Tema 18: Enfermedad Diverticular PDF

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Comisión 16 09/10/2024 Comisionista 1: Lucas González Llanos Correctora: Miriam Rodríguez Pérez Comisionista 2: Lorena de Armas Hernández Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo y Ángel Carrillo Pallares TEMA 18. ENFERMEDAD DIVERTICULAR 1. OBJETIVOS DOCENTES: Saber la definición de los divertículos de colon y sus características anatomopatológicas, evolución anatomoclínica y morfológica. La etiopatogenia: el papel de la dieta, la vida sedentaria, el estreñimiento y los cambios de la flora intestinal. Las características especiales de la enfermedad según la localización, multiplicidad y tratamiento. Las características clínicas y las complicaciones de la enfermedad diverticular. La metodología diagnóstica en cada período evolutivo y las contraindicaciones del enema opaco y de la colonoscopia. Las distintas opciones terapéuticas según el momento evolutivoque la enfermedad. La duda diagnóstica con el cáncer colorrectal. 2. DIVERTICULOSIS COLÓNICA Se trata de protusiones adquiridas de la mucosa a través de la capa muscular de la pared colónica, se trata entonces de pseudodivertículos ya que no engloba todas las paredes del colon. Su prevalencia aumenta con la edad (>80 años: 50%). Generalmente aparece en el colon sigmoide o izquierdo de forma asintomática (4-5% diverticulosis complicada). Se le conoce como “enfermedad de la civilización”, ya que su incidencia es mucho mayor en países desarrollados como Estados Unidos, Europa occidental… 2.1 Etiopatogenia Los factores que se estipulan para saber el origen de los divertículos surgen como respuesta a un aumento de la presión intraluminal: 1 Comisión 16 09/10/2024 Comisionista 1: Lucas González Llanos Correctora: Miriam Rodríguez Pérez Comisionista 2: Lorena de Armas Hernández Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo y Ángel Carrillo Pallares - Teoría de Painter y Burkett: la ausencia de fibra en la dieta hace que las contracciones peristálticas del colon tengan que ser más enérgicas para que el bolo fecal pueda progresar hacia polos más distales. - Factor anatómico: debemos recordar la peculiar disposición de la capa muscular externa del colon, ya que no es continua alrededor de toda la circunferencia del colon. Se agrupa en tres capas o tenias; entre estas tenias quedaría un espacio con una debilidad relativa que se favorecida porque entre esta capas penetran los vasos nutricios, favoreciendo que la presión intraluminal aumentada produzca protusiones de la mucosa. - Factor histopatológico: deformidad que aparece en la capa muscular de la pared del colon por depósito de fibra de elastina que provocan deformidad y estenosis, favoreciendo el aumento de la presión intraluminal. 2.2 Clínica En la mayoría de los casos, la diverticulosis colónica es asintomática, sin manifestaciones clínicas notables. Tanto en el examen físico como en las pruebas de laboratorio, no suelen encontrarse hallazgos relevantes. Cuando se presentan síntomas, estos suelen estar relacionados con el síndrome de intestino irritable e incluyen distensión abdominal, tenesmo, irregularidad en el hábito intestinal, sensación de plenitud, flatulencia, y dolor de intensidad y localización variable, alternando con periodos asintomáticos. Solo en presencia de síntomas debemos considerar la posibilidad de que la enfermedad diverticular se haya complicado. 2.3 Diagnóstico Hallazgo casual, por pruebas complementarias hechas por un motivo distinto a la sospecha de diverticulitis. Cuando hay presencia de complicaciones, es útil el uso tanto de la RMN como el TC ya que permite observar no solo los divertículos sino también la infiltración de la grasa. 2 Comisión 16 09/10/2024 Comisionista 1: Lucas González Llanos Correctora: Miriam Rodríguez Pérez Comisionista 2: Lorena de Armas Hernández Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo y Ángel Carrillo Pallares Enema opaco con protusiones de la mucosa rellenas de contraste baritado. ECO muestra imágenes de aire extraluminal con imágenes cálcicas (fecalitos) con sombra acústica posterior Colonoscopia muestra de forma directa los orificios diverticulares. TAC 3 Comisión 16 09/10/2024 Comisionista 1: Lucas González Llanos Correctora: Miriam Rodríguez Pérez Comisionista 2: Lorena de Armas Hernández Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo y Ángel Carrillo Pallares RM 3. DIVERTICULITIS AGUDA Es la primera complicación y más frecuente (20%), debido a una retención fecal dentro de las protusiones de la mucosa, produciendo un sobrecrecimiento bacteriano y una ulceración que puede estar confinada a la mucosa o hasta órganos adyacentes. Según el grado de severidad se ha estimado que existen 4 estadios: Estadios de Hinchey I. Inflamación pericólica Ia: Enfermedad pericólica sin abscesos Ib: Enfermedad pericólica con abscesos II. Absceso pélvico, intraabdominal o retroperitoneal III. Peritonitis purulenta difusa IV. Peritonitis estercorácea difusa 4 Comisión 16 09/10/2024 Comisionista 1: Lucas González Llanos Correctora: Miriam Rodríguez Pérez Comisionista 2: Lorena de Armas Hernández Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo y Ángel Carrillo Pallares En la clase la profesora comenta que esta clasificación es importante saberla. 3.1 Clínica Síntomas: Dolor espontáneo tipo cólico en la fosa ilíaca izquierda (FII), acompañado de tenesmo, estreñimiento o diarrea, anorexia y vómitos. En ocasiones, si el segmento afectado entra en contacto con el uréter o la vejiga, el paciente puede presentar disuria y dolor lumbar. Signos clínicos: Fiebre (hipertermia). Abdomen distendido y doloroso. Masa dolorosa en la fosa ilíaca izquierda (plastrón). Contractura muscular secundaria a la inflamación. Presencia o ausencia de hematoquecia. Dolor en la puño percusión lumbar si el aparato urinario está afectado. Leucocitosis, con elevación de la VSG y PCR. En caso de sospecha de diverticulitis aguda, está contraindicada la colonoscopia y el enema opaco con contraste baritado por el riesgo de perforación o la extravasación de contraste a la cavidad peritoneal. 3.2 Complicaciones 1. Perforación: - Contenida: en forma de plastrón (tumor inflamatorio) o absceso. 5 Comisión 16 09/10/2024 Comisionista 1: Lucas González Llanos Correctora: Miriam Rodríguez Pérez Comisionista 2: Lorena de Armas Hernández Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo y Ángel Carrillo Pallares - Libre. El TC será la prueba complementaria para diagnóstico en caso de perforación. 2. Fistulización o Conexión con Órganos Vecinos En casos de diverticulitis recurrente, los órganos cercanos pueden adherirse al proceso inflamatorio. La frecuencia de afectación por órganos es la siguiente: vejiga (50%), vagina (44%), piel (4%), trompa de Falopio (2%), intestino delgado (2%). Manifestaciones clínicas de la fistulización en vejiga: Presencia de aire en la orina (neumaturia), paso de materia fecal en la orina (fecaluria), e infecciones urinarias recurrentes. Manifestaciones clínicas de la fistulización a vagina: Expulsión de material fecal por la vagina. El diagnóstico se lleva a cabo mediante TAC, cistografía, resonancia magnética (RMN), y enema opaco. 3. Estenosis: Las diverticulitis recurrentes provocan la formación de tejido cicatricial (fibrosis), que con el tiempo puede dar lugar a un tumor inflamatorio. Este proceso puede causar un estrechamiento (estenosis) en un segmento del intestino, lo que lleva a un cuadro de obstrucción intestinal. Es fundamental realizar un diagnóstico diferencial con cáncer colorrectal (CCR). 4. Hemorragias: Ocurren como consecuencia de la ruptura de pequeñas arterias (vasos nutricios) localizadas entre las capas del intestino. Estas rupturas suelen ser favorecidas por las pequeñas protrusiones de la mucosa. Generalmente, se trata de hemorragias digestivas bajas autolimitadas, que no ponen en peligro la vida del paciente. Se observa recurrencia en el 25% de los casos El diagnóstico de las hemorragias es fácil de sospechar, pero el origen es difícil de identificar con precisión. El paciente generalmente refiere rectorragia o hematoquecia, pero es necesario realizar pruebas complementarias para confirmar el diagnóstico: 6 Comisión 16 09/10/2024 Comisionista 1: Lucas González Llanos Correctora: Miriam Rodríguez Pérez Comisionista 2: Lorena de Armas Hernández Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo y Ángel Carrillo Pallares TAC con contraste: Permite observar si hay extravasación del contraste hacia la luz intestinal, lo que sugiere un sangrado. Además, ayuda a identificar la arteria responsable del sangrado. Arteriografía: Esta prueba permite la canalización selectiva de la arteria que está sangrando, siendo útil tanto con fines diagnósticos como terapéuticos. 3.3. Diagnóstico Diferencial 1. Causas de abdomen agudo: - Cólico ureteral. - Obstrucción intestinal. - Pancreatitis. 2. EII. 3. Colitis infecciosa, isquémica, pseudomembranosa. 4. Cáncer de colon. Para establecer el diagnóstico diferencial con cáncer de colon se requieren las siguientes pruebas: 1. Enema opaco: - Mucosa intacta. - Segmento largo. - Borde afilados. Si vemos todas estas características en el enema opaco podemos pensar en benignidad y por lo tanto de una diverticulitis aguda. En la siguiente imagen, sin embargo, se ve una zona en forma de manzana mordida sugerente de un cáncer de colon. 7 Comisión 16 09/10/2024 Comisionista 1: Lucas González Llanos Correctora: Miriam Rodríguez Pérez Comisionista 2: Lorena de Armas Hernández Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo y Ángel Carrillo Pallares 2. Colonoscopia : - Engrosamiento de pared. - Segmento largo. - Mucosa intacta. - Biopsia. La ventaja fundamental de la colonoscopia va a ser la toma de biopsias que confirma o descarta el diagnóstico de cáncer de colon. 3. Ecografía y TAC: (Datos de malignidad) - Pérdida de estructura de las capas. - Ausencia de haustras. - Márgenes de estenosis abruptos. Si tenemos todas estas características pensaremos más en un cáncer de colon que una diverticulosis. 8 Comisión 16 09/10/2024 Comisionista 1: Lucas González Llanos Correctora: Miriam Rodríguez Pérez Comisionista 2: Lorena de Armas Hernández Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo y Ángel Carrillo Pallares 4. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR 1. Diverticulosis funcional: - Dieta rica en fibra. Líquidos abundantes. - Espasmolíticos: relajan la musculatura del colon e impiden esas contracciones enérgicas. - No usar opioides: tienen un efecto secundario que es el estreñimiento. 2. Diverticulitis: Si nuestro paciente tiene fiebre, dolor en fosa iliaca izquierda, leucocitos altos, tenemos que tener en cuenta: - Valorar ingreso hospitalario. - Dieta: si el paciente requiere una dieta absoluta o dieta líquida. - Antibióticos: hay que usar estos fármacos ya que es un proceso infeccioso. - Vigilar complicaciones. - NO USAR LAXANTES (riesgo de perforación). 5. ALGORITMO TERAPÉUTICO 1. Diverticulitis aislada y no complicada: suministramos antibioterapia y tenemos al paciente en observación hospitalaria o en domicilio. 2. Diverticulitis recurrente, no complicada y con episodios sintomáticos: se considera cirugía. 3. Diverticulitis complicada: requieren de antibioterapia y según la complicación que tiene realizaremos un tratamiento u otro: - Si tenemos un absceso: realizamos un drenaje percutáneo y valoramos una cirugía tras la resolución. - Obstrucción: se valora si necesita prótesis o cirugía. - Fístula: al solucionar el cuadro infeccioso, establecemos si requiere cirugía o no. - Perforación: requiere cirugía urgente. 4. Quincente: administramos antibioterapia y valoramos si necesita cirugía. 9 Comisión 16 09/10/2024 Comisionista 1: Lucas González Llanos Correctora: Miriam Rodríguez Pérez Comisionista 2: Lorena de Armas Hernández Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo y Ángel Carrillo Pallares 5.1. INDICACIONES PARA CIRUGÍA 5.1.1 INDICACIONES ABSOLUTAS - Perforación. - Fístulas. - Sospecha de carcinoma (estenosis). 5.1.2 INDICACIONES RELATIVAS - Persistencia de los síntomas. - Diverticulitis recurrente. - Hematoquecia recurrente. Hay una recomendación del año 2006 de la Asociación Americana de Cirujanos que es bastante restrictiva en cuanto a las indicaciones. No deja de ser una cirugía mayor y que puede tener morbimortalidad asociada y por tanto hay que hacer una valoración individualizada de los pacientes a la hora de decidir cuándo necesitan o no la cirugía. 5.2. QUÉ CIRUGÍA HACER 1. Exploración con lavado y drenaje: por ejemplo, si tenemos abscesos que persiguen tras un drenaje percutáneo o con antibioterapia. Puede tener buen pronóstico y resolución. 2. Resección y anastomosis colorrectal: ocurre cuando tenemos casos de estenosis o fístulas, llevando a cabo una resección del segmento afectado (colon izquierdo). 3. Cirugía en dos tiempos (Op. Hartmann): si nos encontramos ante una urgencia, realizamos una colostomía en la fosa iliaca izquierda y posteriormente una reconstrucción del tránsito intestinal. 10 Comisión 16 09/10/2024 Comisionista 1: Lucas González Llanos Correctora: Miriam Rodríguez Pérez Comisionista 2: Lorena de Armas Hernández Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo y Ángel Carrillo Pallares PREGUNTA MIR 1 1. Mujer de 80 años que acude a urgencias con dolor abdominal de inicio en epigastrio e irradiado posteriormente a fosa iliaca izquierda. Se acompaña de fiebre de 37,5ºC. Se le realiza un TAC abdominal objetivandose inflamación en las paredes del sigma y absceso mesentérico de 2 cm. El tratamiento de elección es: a) Ingreso en planta con dieta absoluta y tratamiento antibiótico de amplio espectro. b) Colostomía de descarga. c) Drenaje mediante cirugía laparoscópica. d) Cirugía urgente con sigmoidectomía y anastomosis colorrectal. PREGUNTAS EDPUZZLE 1. Respecto a la diverticulosis colónica, de las siguientes afirmaciones, cuál de ellas es cierta: a. El aumento de la presión extraluminal del colon es un factor etiológico en la aparición de los divertículos. Falso. El factor etiológico más importante en la génesis de los divertículos colónicos es el aumento de la presión intraluminal. b. Son más frecuentes en el colon proximal. Falso. Son más frecuentes en el colon distal. c. La mayoría de los pacientes son oligosintomáticos. Correcta. Suele tratarse de una entidad que se diagnostica en pacientes sin clínica. d. Su incidencia varía según el sexo. Falso. No hay estudios que avalen que la presencia de divertículos sea diferente según el sexo. e. Es una patología propia de países orientales. Falso. Se trata de una patología propia de los países occidentales. 2. Paciente que acude a urgencias con dolor abdominal en FII. La HC sugiere una diverticulitis. ¿Cuál de las siguientes exploraciones nos informa de la gravedad de la enfermedad? a. Exploración física. La exploración física es fundamental para el diagnóstico y la evolución del paciente, pero no estadifica la enfermedad. b. Recuento de leucocitos. Un aumento del recuento leucocitario apoya el diagnóstico de diverticulitis, pero no indica gravedad del proceso. c. ECO abdominal. Puede dar falsos negativos por la interposición aérea. d. TAC con contraste. Aunque todas las pruebas aquí citadas dan una idea de la repercusión sistémica del proceso inflamatorio, el diagnóstico correcto de diverticulitis y, sobre todo, la gravedad de la misma se realiza mediante TAC. e. La elevación de la VSG y PCR. La elevación de Reactantes de fase aguda son importantes en el evolutivo del proceso, pero un valor único no es indicativo de gravedad per se. 11 Comisión 16 09/10/2024 Comisionista 1: Lucas González Llanos Correctora: Miriam Rodríguez Pérez Comisionista 2: Lorena de Armas Hernández Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo y Ángel Carrillo Pallares 3. Si un paciente debuta con una fístula colovesical, NO debemos pensar en: a. Infección por CMV. Se han descrito fístulas colovesicales en pacientes inmunocomprometidos con infección por CMV. b. Enfermedad de Crohn. Las fístulas asociadas a Crohn son, generalmente, enterovesicales. c. Cirugía abdominal. Puede ser una de las complicaciones de resecciones de recto. d. Diverticulitis de colon. Es el producto de diverticulitis repetidas (6-12% de los casos) y la causa más frecuente de fístulas colovesicales. e. Cáncer de colon. Puede ser uno de los primeros síntomas que presente el paciente con diagnóstico final de cáncer de colon. 4. Ante un paciente con diagnóstico de diverticulitis grado IIa de Hinchey, el tratamiento de elección incluye? a. Antibióticos. En caso de diverticulitis complicada con absceso es necesaria la administración de antibióticos. b. Todas las citadas. c. Seguimiento evolutivo. Es preciso el seguimiento evolutivo del paciente por si es necesario modificar el tratamiento. d. Cirugía diferida. Se puede contemplar la cirugía diferida una vez transcurrido el episodio agudo, según los antecedentes del paciente. e. Punción percutánea. En presencia de absceso es posible el drenaje percutáneo. PREGUNTAS WOOCLAP (2024) 1. Varón de 69 años que acude a Urgencias por un cuadro de distensión abdominal, dolor en fosa iliaca izquierda y estreñimiento habitual agravado en la última semana. Todo ello acompañado de febrícula. En la exploración se observa abdomen distendido timpánico, efecto masa en fosa iliaca izquierda sin datos de irritación peritoneal. Ruidos intestinales disminuidos. En analítica realizada en el servicio de Urgencias se observa leucocitosis discreta con neutrofilia y anemia. De los siguientes diagnósticos, ¿cuál/es podemos descartar? a. Diverticulosis Es la presencia de divertículos sin inflamación. Los síntomas suelen ser inespecíficos o ausentes, por lo que no sería la causa de distensión abdominal, dolor, febrícula y alteraciones en la analítica. Se puede descartar como diagnóstico principal. b. Diverticulitis no complicada Cursa con dolor abdominal, generalmente en el cuadrante inferior izquierdo, y puede asociarse con fiebre leve o febrícula. Sin embargo, en este caso hay distensión abdominal y disminución de los ruidos intestinales, lo que puede sugerir una complicación. No se descarta. c. Cáncer de colon izquierdo Puede presentar síntomas similares, como estreñimiento, dolor abdominal, distensión y anemia, pero generalmente no se presenta con febrícula ni con síntomas agudos 12 Comisión 16 09/10/2024 Comisionista 1: Lucas González Llanos Correctora: Miriam Rodríguez Pérez Comisionista 2: Lorena de Armas Hernández Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo y Ángel Carrillo Pallares como los descritos. Aunque posible, en este contexto agudo no se puede descartar del todo sin más pruebas. d. Perforación diverticular No se descarta e. Estenosis diverticular Es una complicación de la diverticulitis crónica, que puede causar estreñimiento, distensión abdominal y dolor. No se descarta en este paciente, ya que los síntomas son compatibles con esta condición. (2024) 2. Varón de 69 años que acude a Urgencias por un cuadro de distensión abdominal, dolor en fosa iliaca izquierda y estreñimiento habitual agravado en la última semana. Todo ello acompañado de febrícula. En la exploración se observa abdomen distendido timpánico, efecto masa en fosa iliaca izquierda sin datos de irritación peritoneal. Ruidos intestinales disminuidos. En analítica realizada en el servicio de Urgencias se observa leucocitosis discreta con neutrofilia y anemia. De los siguientes, ¿qué prueba/s complementaria/s o actitud diagnóstico-terapéutica consideras apropiado indicar? a. Dado que el paciente está obstruido, solicitaremos la colocación de una endoprótesis No le ponemos endoprótesis, porque no tenemos un diagnóstico confirmado ni evidencia de una obstrucción completa que justifique esta intervención urgente b. Solicitar una colonoscopia tras la resolución del cuadro La colonoscopia es útil para diagnosticar patologías como cáncer de colon o evaluar una diverticulosis, pero no es apropiada en diverticulitis debido al riesgo de perforación, sobre todo en presencia de inflamación. Esta prueba podría ser indicada una vez el cuadro agudo esté resuelto. c. Iniciar tratamiento antibiótico empírico y valorar el evolutivo. Administramos tto empírico mientras no tenemos un dx definitivo, para evitar el empeoramiento del estado del paciente y, una vez tengamos el diagnóstico, pautamos tto específico. d. La única opción diagnóstica-terapéutica es la cirugía porque solventa el problema y permite descartar un cáncer de colon. NO es la única opción e. Solicitar un TAC urgente. Debido a la imposibilidad de realizar una colonoscopia durante el cuadro agudo, el TC es la prueba de elección para poder lograr un diagnóstico adecuado, y evaluar las posibles complicaciones. (2024) 3. Varón de 69 años que acude a Urgencias por un cuadro de distensión abdominal, dolor en fosa iliaca izquierda y estreñimiento habitual agravado en la última semana. Todo ello acompañado de febrícula. En la exploración se observa abdomen distendido timpánico, efecto masa en fosa iliaca izquierda sin datos de irritación peritoneal. Ruidos intestinales disminuidos. En analítica realizada en el servicio de Urgencias se observa leucocitosis discreta con neutrofilia y anemia.. De los siguientes, ¿qué tratamiento considerarías realizar? a. Alta a domicilio y control en consultas. b. Alta a domicilio con antibióticos y dieta líquida. c. Ingreso con tratamiento de soporte. d. Cirugía urgente con sigmoidectomía. 13 Comisión 16 09/10/2024 Comisionista 1: Lucas González Llanos Correctora: Miriam Rodríguez Pérez Comisionista 2: Lorena de Armas Hernández Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo y Ángel Carrillo Pallares e. Cirugía diferida tras biopsia. Se contemplaría llevar a cabo las últimas cuatro opciones como tratamiento, considerando todos los diagnósticos posibles sin haber establecido uno específico. Por ejemplo si se tratase de una diverticulitis aislada y no complicada suministramos antibioterapia y tenemos al paciente en observación hospitalaria o en domicilio. Si se tratase de una diverticulitis recurrente, no complicada y con episodios sintomáticos se considera cirugía; o si es una diverticulitis complicada requieren de antibioterapia y según la complicación que tiene realizaremos un tratamiento u otro, por ejemplo en caso de perforación sería una cirugía con sigmoidectomía urgente, o cirugía diferida con biopsia en el caso del cáncer de colon izquierdo. Otras preguntas MIR: 1. Un paciente acude a su consulta y ud hace su dx de presunción de diverticulitis aguda porque relata 4 signos frecuentes de esta enfermedad. Uno de los siguientes NO suele acompañar a la diverticulitis aguda de sigma. a. Dolor en FII b. Escalofríos c. Fiebre d. Cambio en el ritmo intestinal e. Rectorragia 2. La causa más frecuente de fístula colovesical es: a. Colitis ulcerosa b. Enfermedad de Crohn c. Cáncer de colon d. Diverticulitis de colon e. Cirugía abdominal 3. En relación a la hemorragia digestiva por divertículos del colon, señala la respuesta FALSA. a. El sangrado es habitualmente indoloro b. La hemorragia suele ceder espontáneamente en la mayoría de los casos c. Es frecuente el sangrado oculto d. El tto con vasopresina es eficaz para detener la hemorragia e. En caso de sangrado persistente se debe realizar resección segmentaria de la zona afectada 4. Paciente que acude a Urgencias por dolor abdominal localizado en FII. La historia clínica sugiere una diverticulitis. ¿Cuál de las siguientes exploraciones NO debe utilizarse para estadificar la gravedad de la enfermedad o evaluar la evolución de la misma? a. Exploración física b. Recuento de leucocitos c. Ecografía abdominal d. TC con contraste e. Colonoscopia 14 Comisión 16 09/10/2024 Comisionista 1: Lucas González Llanos Correctora: Miriam Rodríguez Pérez Comisionista 2: Lorena de Armas Hernández Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo y Ángel Carrillo Pallares Respuestas: 1: e; 2: d; 3: c; 4: e COMI X: 1. Una paciente de 76 años, cardiópata, bien controlada, 3. En relación con la diverticulitis aguda, señale la es diagnosticada en el Servicio de Urgencias de un afirmación INCORRECTA: primer episodio de diverticulitis aguda. No hay a. Puede evolucionar hacia la fistulización a vísceras síntomas ni signos de peritonitis generalizada y con un vecinas estudio de imagen (TAC) que demuestra la presencia de b. La colonoscopia debe realizarse de urgencia un absceso en la pelvis en contacto con la pared c. Excepcionalmente puede afectar al lado derecho abdominal, de 6 cm de diámetro. La actitud más del colon adecuada sería: d. Puede evolucionar hacia perforación libre a. Alta a domicilio con tratamiento antibiótico por vía e. Puede evolucionar hacia un absceso oral (Ciprofloxacino y Metronidazol). b. Ingreso hospitalario, dieta absoluta, líquidos i.v., 4. Ante un paciente de 70 años con diverticulosis cefalosporina de tercera generación i.v colónica, que acude a Urgencias por mal estado general, c. Ingreso para realizar una colectomía que incluya dolor abdominal intenso, con signos exploratorios la zona afecta y anastomosis evidentes de peritonitis generalizada e indicios de shock d. Ingreso para drenaje percutáneo y tratamiento séptico con inestabilidad hemodinámica. ¿Cuál sería la antibiótico intravenoso. actitud terapéutica más adecuada a realizar? e. Ingreso, drenaje quirúrgico del absceso y a. Realizar TAC de abdominopélvico urgente, colostomía de descarga corregir la inestabilidad del paciente con las medidas adecuadas e indicar cirugía urgente. 2. Un hombre de 78 años acude a Urgencias por dolor b. Realizar una colectomía urgente. en fosa ilíaca izquierda de 24 horas de evolución c. Si se encontraran varias colecciones asociado a fiebre y algún vómito ocasional. A la intraabdominales en el TAC, se le sometería a un exploración destaca dolor a la palpación de forma drenaje percutáneo de las mismas, junto con la selectiva en la fosa ilíaca izquierda con sensación de administración de antibióticos endovenosos. ocupación, defensa y descompresión positiva. Ante la d. Ecografía de abdomen y cirugía urgente. sospecha de diverticulitis aguda y las posibles e. TAC de Abdomen-Pelvis urgente, optimizar al actuaciones, señale cuál de las siguientes afirmaciones paciente, mediante reposición de líquidos y es correcta: administración de antibióticos endovenosos y ver a. Si se produjera una peritonitis difusa, la técnica evolución. quirúrgica más adecuada es la práctica de una colostomía derivativa sin resección del segmento 5. Una paciente de 73 años, Hipertensa en tratamiento, sigmoideo afectado es diagnosticada en el Servicio de Urgencias de un b. En caso de diverticulitis aguda no complicada, no primer episodio de diverticulitis aguda, con síntomas y está indicada la sigmoidectomía electiva tras la signos de peritonitis generalizada y con un estudio de curación del primer episodio agudo. imagen (TAC) que demuestra la presencia de una c. En caso de absceso pélvico contenido no está absceso en la pelvis en contacto con la pared indicada la colocación de un drenaje percutáneo abdominal, de 5 cm de diámetro y la presencia de guiado con TAC o ecografía abdominal. abundante líquido libre intraabdominal. La actitud d. Realizar un enema con contraste baritado porque indicada ante esta paciente debe ser: es la exploración complementaria de mejor a. Alta a domicilio con tto atb por vía oral rendimiento y permite localizar la zona de colon (ciprofloxacino y metronidazol) y volver al hospital que debemos resecar si fuera necesario si empeora e. En caso de precisar intervención quirúrgica tras b. Ingreso hospitalario con tratamiento conservador solucionarse el episodio agudo, el abordaje consistente en dieta absoluta, líquidos i.v., laparoscópico está contraindicado. cefalosporina de tercera generación i.v. y actuar según evolución c. Ingreso para drenaje percutáneo y tratamiento antibiótico intravenoso. d. Ingreso e intervención quirúrgica de urgencia (Operación de Hartmann). 15 Comisión 16 09/10/2024 Comisionista 1: Lucas González Llanos Correctora: Miriam Rodríguez Pérez Comisionista 2: Lorena de Armas Hernández Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo y Ángel Carrillo Pallares e. Ingreso para realizar una proctocolectomía urgente. 6. Un paciente varón de 32 años diagnosticado de 9. Mujer de 83 años que consulta por dolor recurrente en diverticulosis colónica sigmoide y con un episodio de la FII, acompañado de 6 dep/día sin productos diverticulitis aguda previa, demanda información sobre patológicos, de 15 días de evolución. No refiere ni fiebre la posible evolución de dicha enfermedad, preocupado ni afectación del estado general. En una analítica por varias consultas que ha hecho a través de internet. reciente no se observa leucocitosis. En la exploración Señale, cuál de las siguientes complicaciones es muy se observa leve dolor a la palpación de FII sin irritación IMPROBABLE que se presente: peritoneal. Tiene realizada una colonoscopia hace tres a. Obstrucción intestinal por estenosis colónica. años en la que se detectaron divertículos a lo largo de b. Malignización de los divertículos y cáncer de todo el colon, sin otras lesiones asociadas. Indique cual colon. es la mejor actitud a seguir: c. Hemorragia digestiva alta. a. Solicitar una ecografía abdominal urgente d. Perforación de los divertículos y peritonitis b. Derivar a cirugía para valorar sigmoidectomía secundaria. c. Solicitar TC toracoabdominal con contraste e. Fístula colovesical. urgente d. Solicitar una colonoscopia preferente 7. Una paciente de 83 años con antecedentes de HTA es e. Realizar un tratamiento empírico con antibióticos diagnosticada en el Servicio de Urgencias de un primer episodio de diverticulitis aguda, sin síntomas ni signos 10. La causa más frecuente de fístula colovesical es: de peritonitis generalizada y con un estudio de imagen a. La colitis ulcerosa (TC abdominal) que demuestra la presencia de un b. La diverticulitis de colon absceso en la pelvis en contacto con la pared c. El cáncer de colon abdominal, de 6 cm. de diámetro La actitud más d. La cirugía abdominal adecuada sería: e. La enfermedad de Crohn a. Ingreso para realizar una colectomía que incluya la zona afecta y anastomosis 11. Un paciente de 35 años acude al servicio de b. Ingreso hospitalario, dieta absoluta, líquidos i.v, urgencias y usted hace el diagnóstico de presunción de cefalosporina de tercera generación i.v diverticulitis aguda. Con respecto a la confirmación c. Ingreso, drenaje quirúrgico del absceso y diagnóstica, ¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO es colostomía de descarga la correcta? d. Ingreso para drenaje percutáneo y tratamiento a. Si hay evidencia de diverticulitis, la realización de antibiótico intravenoso. un enema opaco con bario está contraindicado. e. Alta a domicilio con tratamiento antibiótico por vía b. En proceso de diverticulitis aguda la colonoscopia oral (ciprofloxacino y metronidazol) está indicada porque no hay riesgo de perforación. c. Debe hacerse primero una radiología sin contraste 8. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera para descartar perforación. con respecto a la diverticulitis perforada localizada? d. Con los ecógrafos actuales se puede evaluar el a. Suele asentar en el ciego. grosor de la pared colónica y la presencia de b. La edad de presentación más frecuente es entre divertículos. la 2a y la 5a década de la vida. e. La utilidad principal de TAC de abdomen-pelvis es c. La prueba diagnóstica más adecuada es la TAC para evaluar la gravedad y el seguimiento del de abdomen. proceso diverticular d. El tratamiento de elección es la colectomía subtotal. e. Requiere revisiones semestrales por el alto índice de malignización de los divertículos residuales. Respuestas: 1: d; 2: b; 3: b (otros años pone la c); 4: a; 5: d; 6: c; 7: d; 8: c; 9: e; 10: b; 11: b 16