Patología Vascular Intestinal PDF

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Comisión 17 09/10/2024 Comisionista 1: Paola García Hernández Correctora: Rita Izquierdo Carrillo Comisionista 2: Martina Romero Clada Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Bravo Gutiérrez TEMA 17: PATOLOGÍA VASCULAR INTESTINAL 1. OBJETIVOS DOCENTES El estudiante debe saber: - Los conceptos de embolia, trombosis, mesentérico, su etiopatogenia y epidemiología. - Los cuadros clínicos de lesión isquémica intestinal según el grado de isquemia y la localización de la misma. Las manifestaciones clínicas, diagnóstico y alternativas terapéuticas en los cuadros de angina intestinal. - Los cuadros de isquemia intestinal focal, haciendo hincapié en la colitis isquémica, sus signos radiológicos y características evolutivas. - La importancia de la historia previa y la disociación sintomatología-exploración para sospechar el diagnóstico de isquemia mesentérica aguda ante un cuadro de abdomen agudo. - El valor de la radiografía simple, endoscopia y arteriografía para el diagnóstico de los cuadros de lesión isquémica intestinal. - El tratamiento médico preoperatorio en los cuadros de isquemia aguda mesentérica. Importancia de la reposición hidroelectrolítica. Valor de la antibioterapia y anticoagulación. - Las alternativas técnicas a emplear en el tratamiento quirúrgico de los cuadros de isquemia mesentérica aguda, dependiendo de la etiología y del grado de afectación intestinal. - Las técnicas de revascularización intestinal de urgencia y la necesidad del “second look”. 2. DEFINICIÓN DE ISQUEMIA INTESTINAL La isquemia intestinal se define como la condición clínica que aparece cuando el flujo sanguíneo del territorio mesentérico, cuyo origen puede ser arterial o venoso, resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos de oxígeno y nutrientes del intestino. Puede presentarse de forma aguda o crónica. Las células intestinales alteran su función cuando el flujo sanguíneo cae debajo del 50%. EL TÉRMINO DE ISQUEMIA INTESTINAL NO EQUIVALE AL DE ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA 3. EPIDEMIOLOGÍA Su prevalencia ha aumentado debido al envejecimiento progresivo de la población y a la mayor supervivencia de pacientes con enfermedades graves. Es más frecuente en mujeres de entre 60-70 años con múltiples comorbilidades que en hombres (3:1). Actualmente representa 1/1.000 ingresos hospitalarios y 1-4/1.000 cirugías de urgencia. Tiene una mortalidad muy elevada del 60-70% (5% de la mortalidad hospitalaria), en relación directa con la demora en el diagnóstico y el tratamiento. SOLO 1/3 PACIENTES SE DIAGNOSTICAN CORRECTAMENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIA 4. ANATOMÍA VASCULAR-ARTERIAL El flujo intestinal está irrigado por 3 troncos principales: Tronco celíaco Arteria mesentérica superior Arteria mesentérica inferior La arteria mesentérica superior es la más afectada y la responsable de la mayoría de los casos clínicos. Flujo Vascular Basal = 20% GC 🡪 En la digestión = 35% GC Flujo basal Flujo basal Flujo basal Ayuno: 500 ml/min Ayuno: 800 ml/min Ayuno: 400 ml/min Postprandial: 1400 ml/min Postprandial: 1200 ml/min Postprandial 1 Comisión 17 09/10/2024 Comisionista 1: Paola García Hernández Correctora: Rita Izquierdo Carrillo Comisionista 2: Martina Romero Clada Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Bravo Gutiérrez Desde el punto de vista venoso, las venas circulan paralelas al territorio arterial y confluyen en los grandes troncos: las venas mesentéricas superior y la vena esplénica que forma el tronco venoso portal RECORDATORIO: la vena mesentérica inferior desemboca en la vena esplénica 5. FISIOPATOLOGÍA El flujo sanguíneo va a ir fundamentalmente a la mucosa ya que es la capa metabólica más activa y por tanto va a hacer que se afecte con más frecuencia y es la responsable de la mayoría de los cuadros clínicos. En condiciones normales solo el 20% de los capilares van a estar abiertos, con lo cual el intestino puede sufrir un 75% de reducción de su flujo intestinal durante unas 12 horas con daño mínimo gracias a la apertura de sus capilares que consigue un aumento de la extracción de oxígeno y la circulación colateral compensadora. La disminución de este flujo sanguíneo intestinal va a producir un daño, no solo por la isquemia, sino también por los fenómenos de reperfusión en los que especies reactivas de oxígeno va a producirse una respuesta inflamatoria con liberación de citoquinas cuya consecuencia fundamental va a ser la alteración de la barrera mucosa, con translocación bacteriana y pérdida de la integridad vascular. EL TIEMPO ES CRUCIAL: 15 MIN 3 HORAS 6 HORAS - Necrosis transmural - Necrosis mucosa (si no se - Gangrena Cambios estructurales resuelve ocasiona infarto) - Perforación microvellosidades - Aún reversible - Peritonitis que puede llevar a la necesidad de una resección intestinal 6. CLASIFICACIÓN La sociedad Americana de Gastroenterología clasifica la isquemia intestinal en: - Isquemia Mesentérica Aguda (IMA): 30-35% de los casos o Embolia de la AMS o Trombosis de la AMS o Isquemia Mesentérica No Oclusiva (IMNO): vasoespasmos o Trombosis de la VMS o Isquemia focal - Isquemia Mesentérica Crónica (IMC): 5-10% - Colitis Isquémica (CI): 50-60% siendo la más frecuente 2 Comisión 17 09/10/2024 Comisionista 1: Paola García Hernández Correctora: Rita Izquierdo Carrillo Comisionista 2: Martina Romero Clada Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Bravo Gutiérrez Esta clasificación tiene implicaciones conceptuales y prácticas pues el origen del mecanismo de la isquemia, así como las manifestaciones clínicas y la evolución van a estar directamente relacionadas con este mecanismo. 7. ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA - Se va a producir como consecuencia de un déficit de aporte sanguíneo dependiente de la arteria mesentérica superior - De origen Arterial: embolia (40-50%), trombosis (20-30%), vasoespasmo (IMNO) (20-30%), isquemia focal segmentaria (5%). - De origen venoso: Trombosis Venosa Mesentérica. Con tres variantes: Aguda (10-15%), Subaguda y Crónica, donde solo la variante aguda se va a comportar como una isquemia mesentérica aguda. Además, tiene un desenlace catastrófico con una mortalidad del 60-70% como consecuencia del retraso en el diagnóstico. Por lo tanto, el diagnóstico y el tratamiento precoz son fundamentales. 7.1. ETIOLOGÍA 7.1.1. EMBOLIA ARTERIAL MESENTÉRICA SUPERIOR - 40-50% de las IAM (la + frecuente). - Origen en émbolo originado en la aurícula o ventrículo izquierdo o en una lesión valvular. - Factor de riesgo: arritmias, IAM, cardioversión, cateterismo, endocarditis y miocardiopatías. - Localización del émbolo: proximal o distal de la arteria ileocólica: o Embolias mayores: por encima de la bifurcación de la arteria ileocólica. o Embolias menores: por debajo de la bifurcación de la arteria ileocólica. - Antecedentes de embolia previa o embolismo sincrónico en el ⅓ de los casos. 7.1.2. TROMBOSIS ARTERIAL MESENTÉRICA SUPERIOR - 20-30% de las IAM. - Se produce en áreas de aterosclerosis, frecuentemente en el origen de la Arteria Mesentérica Superior o del tronco celíaco, por lo que la afectación intestinal va a ser más extensa. - Factor de riesgo: edad avanzada, antecedentes de accidente vascular (cerebrovascular, coronario o periférico), HTA, diabetes, ICC, estados de hipercoagulabilidad, vasculitis, trauma. - En el 50% de los casos existe una angina intestinal previa (dolor abdominal postprandial y pérdida de peso). - Peor pronóstico que la embolia: mortalidad del 70-100% debido al retraso diagnóstico, de la afectación más extensa del intestino y las técnicas de revascularización más complejas. 7.1.3. ISQUEMIA MESENTÉRICA NO OCLUSIVA (IMNO) - 20-30% de las IMA - Se produce por una vasoconstricción secundaria debido a la liberación de sustancias vasoactivas en respuesta a la disminución del flujo sanguíneo (bajo gasto cardiaco) - Factores de riesgo: shock de cualquier etiología, IAM, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias, bypass cardiopulmonar, insuficiencia hepática o renal y cirugía cardíaca o abdominal mayor. - La utilización de fármacos adrenérgicos (𝛼/β) o digitálicos; y tóxicos como la ergotamina y la cocaína van a jugar un papel importante en su fisiopatología. - Suelen ser pacientes graves en UCI - Puede no ser inmediata y aparecer días después de desaparecer el factor casual. - Muy importante el reconocimiento precoz 🡪 Perfusión intraarterial de vasodilatadores nos evitara realizar la laparotomía. 7.1.4. TROMBOSIS VENOSA MESENTÉRICA - Afecta a la Vena Mesentérica Superior o al eje portomesentérico - Tres variantes: aguda, subaguda y crónica o Siendo la aguda la única que se comporta como una IMA (5-15% de los casos) 3 Comisión 17 09/10/2024 Comisionista 1: Paola García Hernández Correctora: Rita Izquierdo Carrillo Comisionista 2: Martina Romero Clada Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Bravo Gutiérrez - Clasificación: o Primaria (30%): Estados de hipercoagulabilidad: policitemia vera, déficit de Antitrombin1a III, proteína C y S, trombocitosis y Enfermedades de células falciformes o Secundaria (60%): procesos inflamatorios abdominales, HT portal, traumatismos, etc... - Suele afectar a jóvenes (promedio 48 años) - Es habitualmente segmentaria. - Mejor pronóstico; mortalidad 27% - El TC helicoidal con contraste es el “gold standard” en el diagnóstico de la TVM. 7.2. CLAVES PARA EL DIAGNÓSTICO 7.2.1. ALTO ÍNDICE DE SOSPECHA - Intenso dolor abdominal, desproporcionado con respecto a los hallazgos clínicos. - Vómitos o diarreas, en ocasiones sanguinolentas. - Presencia de Factores de riesgo: Edad, Comorbilidades (Patologías CV e hipercoagulabilidad). - Todas las formas clínicas de IMA pueden conducir a infarto intestinal: destaca la presencia de signos peritoneales, inestabilidad hemodinámica y sepsis con disfunción multiorgánica. 7.2.2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS EMBOLIA Dolor intenso de comienzo brusco, cólico, de localización periumbilical, desproporcionado en ARTERIAL relación a la Exploración Física. TROMBOSIS Cuadro subagudo: inicio gradual, de días de evolución, aumento progresivo de la intensidad y ARTERIAL localización difusa. Clínica previa de angina abdominal (30% de los casos). TROMBOSIS Dolor variable según la extensión de la trombosis, habitualmente difuso, de instauración progresiva e VENOSA intensidad menor que en la arterial. Anciano, con severa aterosclerosis mesentérica y evento hemodinámico agudo (shock). Distensión NO OCLUSIVA abdominal o hemorragia GI inesperada. 7.3. EXPLORACIÓN FÍSICA - La exploración al inicio es casi normal; hiperperistaltismo. - Hallazgos tardíos: o Distensión abdominal progresiva. o Silencio abdominal a la auscultación. o Sangrado rectal. o Aliento fecaloideo. o Necrosis se hace transmural: ▪ Irritación peritoneal ▪ Defensa muscular o Hipotensión SIRS 7.4. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS LABORATORIO Poco sensible y específico: - Leucocitosis, acidosis metabólica. - ↑ amilasa, DPK, LDH, Dímero D RADIOGRAFÍA - Hallazgos inespecíficos - Permite excluir otras causas (obstrucción, perforación). ECO-DOPPLER - Excelente especificidad - Sensibilidad limitada: Estudio solo de la porción inicial de los grandes vasos esplácnicos. Pero las estenosis/trombosis no son diagnóstico definitivo de isquemia. 4 Comisión 17 09/10/2024 Comisionista 1: Paola García Hernández Correctora: Rita Izquierdo Carrillo Comisionista 2: Martina Romero Clada Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Bravo Gutiérrez RMN - Elevada sensibilidad y especificidad - Su principal indicación es el Dx de la isquemia mesentérica crónica. TC - Es la prueba de elección - Sensibilidad > 90% y Especificidad ≈ 100% - Mayor especificidad: neumatosis de pared intestinal, gas mesentérico-portal, no realce intestinal. - Menor especificidad: Engrosamiento de la pared intestinal, congestión venosa o ascitis. - Dx diferencial: Abdomen agudo ARTERIOGRAFÍA - Sensibilidad (90-100%) y Especificidad (100%): - Distingue formas oclusivas de no oclusivas y el tipo de IMA. - Permite establecer mapa quirúrgico para revascularización. - No detecta dx alternativos - No evalúa la viabilidad parietal intestinal - Permite perfusión de fármacos y realización de angioplastia 8. TRATAMIENTO Las medidas de tratamiento van a ir destinadas a la estabilización del flujo sanguíneo cuanto antes, antes de que se produzca el infarto intestinal. Incluye principalmente la estabilización hemodinámica: Monitorización TA y saturación O2 Colocación sondaje vesical Corrección hipovolemia Corrección de alteraciones hidroelectrolíticas y acidosis metabólica Administración de O2 (necesaria una saturación 95-99%) Además, son importantes las siguientes medidas generales: Descompresión intestinal Utilización de antibiótico de amplio espectro Anticoagulación (tratamiento controvertido excepto para trombosis) Cateterismo arterial percutáneo (permite confirmar el diagnóstico y además proporciona un mapa vascular para la revascularización y administración de sustancias vasodilatadoras y agentes trombóticos) 9. CIRUGÍA Objetivos de la cirugía: - Evaluar la viabilidad intestinal - Impermeabilizar la luz del vaso - Extirpar tejido necrótico Medidas generales: - Mantener la perfusión de papaverina - La revascularización debe preceder a la evaluación de la viabilidad intestinal - Considerar la cirugía de control de daños: extirpar solo el tejido claramente necrótico → “Second Look” a las 24-48 horas - Si isquemia masiva valorar medidas de confort Los pacientes con peritonitis precisan de laparotomía urgente En todos los casos, la cirugía así como el tratamiento van a depender exclusivamente de si existe peritonitis o no. 9.1. EMBOLIA ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR NO peritonitis (o embolia menor)= TTO Médico SÍ peritonitis (o embolia mayor)= Cirugía -Infusión intraarterial de fármacos vasodilatadores -Embolectomía (papaverina) 5 Comisión 17 09/10/2024 Comisionista 1: Paola García Hernández Correctora: Rita Izquierdo Carrillo Comisionista 2: Martina Romero Clada Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Bravo Gutiérrez -Resección intestinal -Infusión intraarterial de agentes trombolíticos (uroquinasa) -Anticoagulación sistémica (heparina sódica) 9.2. TROMBOSIS ARTERIAL MESENTÉRICA SUPERIOR El tratamiento dependerá de los siguientes factores: Existencia de peritonitis Riesgo quirúrgico del paciente Grado de oclusión arterial Existencia de circulación colateral NO peritonitis= TTO Médico SÍ peritonitis= Cirugía -Angioplastia percutánea con colocación de stent -Revascularización (Reimplantación, Bypass, injerto) -Infusión i.a de vasodilatadores (papaverina) -Resección intestinal -Infusión i.a agentes trombolíticos (uroquinasa) -Anticoagulación sistémica (heparina sódica) 9.3. ISQUEMIA MESENTÉRICA NO OCLUSIVA (IMNO) El tratamiento fundamental va a ser la corrección del factor precipitante responsable de ese bajo gasto. Una vez más dependerá de la existencia o no de peritonitis. NO peritonitis = TTO Médico y Arteriografía SÍ peritonitis = Cirugía 1.- Corrección del factor precipitante: -Resección intestinal (importancia second look) -Estrechamiento del origen de ramas de la AMS -Dilatación alternando con estrechamiento de ramas intestinales (“cadena de salchichas”) -Espasmo de las arcadas mesentéricas -Fallo de repleción de los vasos intramurales 2.- Infusión i.a de fármacos vasodilatadores (papaverina) 9.4. TROMBOSIS VENOSA MESENTÉRICA Dependerá de la presencia/ausencia de síntomas con la existencia o no de peritonitis. Sin síntomas Con síntomas Sin peritonitis -Actitud expectante o anticoagulación 3-6meses -Anticoagulantes 6 Comisión 17 09/10/2024 Comisionista 1: Paola García Hernández Correctora: Rita Izquierdo Carrillo Comisionista 2: Martina Romero Clada Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Bravo Gutiérrez Con peritonitis -Laparotomía con resección quirúrgica y anticoagulantes 10. ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÓNICA / ANGOR O ANGINA INTESTINAL 10.1. ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA Cuadro que ocurre por una afectación arteriosclerosis avanzada de los vasos mesentéricos (al menos de un vaso) que ocasiona una circulación colateral insuficiente y por consiguiente influye en la digestión, “robando” el flujo sanguíneo del estómago. 10.2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dolor abdominal - Postprandial precoz (15-30min) que cesa en 2-3hs - Intenso, profundo, localizado epigastrio-mesogastrio - Sitofobia (miedo a comer=síntoma muy característico de este cuadro) Pérdida de peso progresiva (consecuencia del miedo a comer) Otros síntomas: - Úlceras antrales o duodenales no asociadas a la infección por H. pylori, refractarias al tto - Colecistitis alitiásica - Gastrooparesia que se resuelve con revascularización 10.3. DIAGNÓSTICO En caso de encontrarnos con un paciente con síntomas compatibles y factores de riesgo de arteriosclerosis lo primero a considerar es excluir toda causa de dolor abdominal: úlcera gastroduodenal, colelitiasis, pancreatitis crónica y cáncer de páncreas. Si la probabilidad de isquemia es alta, es necesario realizar una arteriografía teniendo en cuenta que la estenosis u oclusión de una o más arterias viscerales principales no establece por sí misma el diagnóstico de insuficiencia arterial. 10.4. TRATAMIENTO (REVASCULARIZACIÓN) El tratamiento va a ser fundamentalmente quirúrgico o bien la terapia vascular intervencionista incluyendo los siguientes puntos. 7 Comisión 17 09/10/2024 Comisionista 1: Paola García Hernández Correctora: Rita Izquierdo Carrillo Comisionista 2: Martina Romero Clada Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Bravo Gutiérrez Quirúrgico (RQ) - Bypass: injerto por vía retrógrada o anterógrada - Reimplantación de la AMS en la aorta - Endarterectomía mesentérica transarterial Radiología Vascular Intervencionista (TEV) - Angioplastia percutánea transluminal (APT) + implantación de un stent Los estudios demuestran que ambas técnicas son igual de efectivas en conseguir la estabilización efectiva del vaso y alivio precoz de la sintomatología, pero la segunda ofrece mayores beneficios a largo plazo. Por lo tanto con la evidencia actual podemos decir que aquellos pacientes con un riesgo quirúrgico bajo estaría indicado una revascularización quirúrgica, mientras que aquellos que presentan una alta morbilidad o una esperanza de vida más corta serían candidatos a una terapia endovascular ( imagen de la derecha). 11. COLITIS ISQUÉMICA La colitis isquémica es una condición cuando el colon se ve afectado por el flujo sanguíneo como consecuencia de una alteración por factores locales, anatómicos o funcionales. Muchos de estos cuadros se van a manifestar de forma leve y van a pasar desapercibidos. Es importante tener en cuenta que el colon presenta una serie de zonas donde la vascularización es precaria y por lo tanto es más irascible a las condiciones de bajo flujo. Esto va a ser el colon derecho, el ángulo esplénico y la unión recto-sigmoidea. El colon derecho es además la región más sensible al vasoespasmo. 11.1. EPIDEMIOLOGÍA Es la forma más frecuente de isquemia intestinal representando entre un 60-70% Incidencia: 4,5-22 casos/100.000 habitantes/año 8 Comisión 17 09/10/2024 Comisionista 1: Paola García Hernández Correctora: Rita Izquierdo Carrillo Comisionista 2: Martina Romero Clada Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Bravo Gutiérrez La incidencia aumenta con la edad, estando la edad media a los 70 años y siendo el 85% de los casos mayores de 65 años. Es más frecuente en mujeres (1,5:1) 11.2. FACTORES DE RIESGO Edad avanzada Hipertensión (63%) Diabetes (27%) Dislipemia (28%) Enfermedad coronaria (24%) Tabaquismo Estos factores de riesgo, igual que en otros tipos de isquemia van a condicionar la forma clínica y la evolución de la isquemia. La forma más frecuente es la no oclusiva como consecuencia de la vasoconstricción esplácnica debido a la disminución de la circulación sistémica. 11.3. CLASIFICACIÓN (DE BRANDT Y BOLEY SOBRE LAS FORMAS CLÍNICAS DE LA COLITIS ISQUÉMICA) Es fundamental esta clasificación porque nos permite preveer cuál va a ser la evolución clínica de los pacientes y el pronóstico. La forma más frecuente van a ser las expuestas a continuación destacando la isquemia transitoria no gangrenosa que va a afectar a la mucosa y submucosa y que se resuelve de forma espontánea en el 50% de los casos. Y en una pequeña proporción va a evolucionar a una isquemia gangrenosa que propensa a perforaciones y peritonitis y si no se resuelve, la muerte. Colitis reversible (25-35%) Edema y hemorragia submucosa (curso leve y autolimitado). Colitis transitoria (25-40%) Simula diarrea aguda infecciosa ( Isquemia transitoria NO curso favorable y con restitución de GANGRENOSA (85%) las lesiones). El 50% de estas se resuelven Colitis isquémica segmentaria Patrón ulcerativo con extensión espontáneamente. crónica (15-20%) variable en colon (puede se rasintomáticas u oligosintomáticas). 9 Comisión 17 09/10/2024 Comisionista 1: Paola García Hernández Correctora: Rita Izquierdo Carrillo Comisionista 2: Martina Romero Clada Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Bravo Gutiérrez Colitis gangrenosa (8-12%) Perforación y peritonitis. Isquemia GANGRENOSA (10%) Colitis fulminante universal (menos Curso grave y progresivo con del 5%) síntomas similares observados en El 10% cursan con peritonitis de colitis ulcerosa grave con diarrea incio y precisan cirugía urgente. severa y signos de toxicidad. Evolución natural hacia la perforación con peritonitis. 11.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La presentación va a ser muy heterogénea, con lo cual el índice de sospecha debe ser muy alta y va a depender de: - Causa y extensión de la oclusión vascular - Localización - Tiempo de isquemia - Grado de circulación colateral - Comorbilidades De esta forma, los síntomas comunes son: - Dolor abdominal leve/moderado - Distensión abdominal con urgencia para defecar - Rectorragia o hematoquecia 11.5. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Realizar en 48h desde el inicio. Ventajas: evalúa mucosas y toma biopsia. Colonoscopia (PRUEBA DE ELECCIÓN porque Hallazgos: recto preservado, lesión además nos va a permitir tomar biopsias ya que la segmentaria, nódulos hemorrágicos, líneas de histología es la única que nos permite diferenciar la eritema, erosión o ulceración orientada a lo colitis isquémica de otras colitis infecciosas o largo del eje longitudinal del colon. inflamatorias ) Gangrena: mucosa grisáceo-negruzca o negruzca. Laboratorio Similar a la IMA RX. Simple Similar a la IMA Eco-Doppler Útil para el pronóstico (mal pronóstico si hay ausencia de flujo en la pared) Arteriografía NO INDICADA a excepción de diagnóstico diferencial con IMA o afectación aislada de colon derecho para descartar obstrucción de AMS. Si la colonoscopia está contraindicada o no se pueda realizar Valora engrosamiento de la pared y extensión: TC -Leve 3-6mm -Moderada 6-12mm -Grace +12cm Otros signos: 10 Comisión 17 09/10/2024 Comisionista 1: Paola García Hernández Correctora: Rita Izquierdo Carrillo Comisionista 2: Martina Romero Clada Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Bravo Gutiérrez -Líquido libre -Neumatosis coli -Gas en territorio venoso portal 11.6. PROTOCOLO TERAPÉUTICO En el caso de que exista una sospecha clínica de colitis isquémica, debemos hacer un diagnóstico diferencial con la colitis infecciosa, la enfermedad inflamatoria intestinal, el cáncer y otras patologías. Y va a ser la presencia de peritonitis la que nos guíe el tratamiento. La mayoría de las veces ante la presencia de peritonitis se va a realizar una laparotomía y si no hay peritonitis habría que realizar colonoscopia + toma de biopsias para localizar el segmento afecto, clasificar la forma clínica y la final confirmación de anatomía patológica. 11.7. TRATAMIENTO MÉDICO (para formas sin peritonitis) Reposo intestinal: dieta absoluta Estabilización hemodinámica (controlar bajo gasto) y suspensión de vasoconstrictores Hidratación y NPT si fuera necesario Sondal rectal si distensión abdominal Antibióticos de amplio espectro Monitorización clínica estrecha Gases y electrolitos Descartar cardiopatía predisponente de embolisos Colonoscopia de control a los 7-14 días Estudio de hipercoaguabilidad 11.8. CIRUGÍA -Hemorragia masiva -Gangrena con perforación -Colitis fulminante universal Indicación de cirugía urgente -Neumoperitoneo o signos sugestivos de gangrena en endoscopia -Sepsis persistente o deterioro clínico -Diarrea persistente con sangre y/o colopatía pierde proteínas de más de 2 semanas de duración 11 Comisión 17 09/10/2024 Comisionista 1: Paola García Hernández Correctora: Rita Izquierdo Carrillo Comisionista 2: Martina Romero Clada Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Bravo Gutiérrez -Evaluar la extensión real del daño mucoso Principios quirúrgicos -Resecar las áreas de dudosa viabilidad -No anastomosar 12 Comisión 17 09/10/2024 Comisionista 1: Paola García Hernández Correctora: Rita Izquierdo Carrillo Comisionista 2: Martina Romero Clada Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Bravo Gutiérrez PREGUNTA MIR Varón de 54 años con AP de fibrilación auricular, acude a urgencias por presentar dolor abdominal intenso localizado en mesogastrio. Refiere que se inició tras deposición. A la exploración física, el abdomen es blando, depresible, sin signos de irritación peritoneal. En la analítica destaca leucocitosis y elevación de LDH. Rx de tórax y abdomen normales. En el angio-TC se objetiva ausencia de relleno a nivel de la arteria mesentérica superior. Ante la sospecha de isquemia mesentérica aguda, señale la afirmación correcta: a) La exploración abdominal permite descartar un abdomen agudo quirúrgico. b) Se debe administrar analgesia y esperar evolución en unas horas. c) Se debe realizar una arteriografía mesentérica urgente y si se confirma el diagnóstico, tratamiento quirúrgico mediante embolectomía más resección de intestino no viable. d) Se debe realizar arteriografía mesentérica urgente y si se confirma el diagnóstico, tratamiento médico con inyección intraarterial de vasodilatadores. PREGUNTAS EDPUZZLE 1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones en relación con la isquemia intestinal es correcta? a. Los daños producidos por la isquemia intestinal se deben exclusivamente a la isquemia de la mucosa. Los daños se deben tanto a la isquemia propiamente dicha como a los fenómenos de reperfusión. b. La isquemia intestinal y la isquemia mesentérica aguda son términos equivalentes. La isquemia mesentérica aguda es una forma de isquemia intestinal, que según la clasificación de la AGA incluye también a la isquemia mesentérica crónica y a la colitis isquémica. c. A las 3 horas de instaurada la isquemia se produce necrosis transmural, gangrena y perforación. Es a partir de las 6 horas cuando se producen estas lesiones. d. La alta mortalidad de la isquemia intestinal se relaciona directamente con el retraso diagnóstico y terapéutico. e. La isquemia mesentérica aguda es la forma más frecuente de isquemia intestinal. La forma más frecuente de isquemia intestinal es la colitis isquémica. 2. La isquemia mesentérica aguda es un cuadro de abdomen agudo quirúrgico, mientras no se demuestre lo contrario. De las siguientes, ¿cuál afirmación es correcta? a. La trombosis de la arteria mesentérica superior es la causa más frecuente de isquemia mesentérica aguda. La embolia es la forma más frecuente de IMA. b. La trombosis venosa mesentérica aguda es, en la mayoría de los casos, de origen primario. La TVM incluye tres variantes; solo la aguda se comporta como una IMA, y la mayoría de los casos es secundaria. c. El dolor abdominal más intenso que el esperado para la exploración física no es una característica del abdomen agudo de origen vascular. Esta es una característica típica de la isquemia mesentérica aguda. d. La embolia de la arteria mesentérica superior es la causa más frecuente de isquemia mesentérica aguda. La embolia de la AMS es la causa más frecuente de isquemia mesentérica aguda (40-50% de los casos). La mayoría de los émbolos se originan en la aurícula o ventrículo izquierdos, o en una lesión valvular, siendo las arritmias el factor precipitante más común. La localización del émbolo nos permite distinguir entre embolia mayor (por encima de la bifurcación de la arteria ileocólica) y embolia menor. e. La trombosis de la arteria mesentérica superior se produce en las ramas más distales de la misma, con lo que la afectación intestinal es menos extensa que en el caso de la embolia. 3. Paciente varón de 85 años con AP de cáncer de colon, DMID y fibrilación auricular en tratamiento con Apixaban. Acude a urgencias por dolor abdominal de 10 horas de evolución, localizado en mesogastrio, acompañado de náuseas y febrícula. A la exploración dolor, defensa y signos de irritación peritoneal. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones considera que es correcta en relación con el diagnóstico y tratamiento de este paciente? a. El tratamiento inicial incluye la anticoagulación con heparina sódica. b. La presencia de irritación peritoneal es indicativo de la necesidad de una laparotomía urgente. 13 Comisión 17 09/10/2024 Comisionista 1: Paola García Hernández Correctora: Rita Izquierdo Carrillo Comisionista 2: Martina Romero Clada Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Bravo Gutiérrez La presencia de irritación peritoneal es la principal guía para enfocar el tratamiento de los pacientes. Los pacientes con peritonismo necesitan una laparotomía urgente, independientemente de la causa de la isquemia. c. La arteriografía y colocación de un stent es el tratamiento de elección en esta paciente. Podría estar indicada en casa de una trombosis de la arteria mesentérica superior, pero el diagnóstico más probable en esta paciente es una embolia. d. El TAC abdominal con contraste no es necesario para el diagnóstico de este paciente. El TAC es la prueba de elección por su alta sensibilidad y especificidad. Permite la detección de la causa y el lugar de la oclusión, y descartar otras causas de abdomen agudo. e. La ausencia de leucocitosis y acidosis metabólica en la analítica descarta el diagnóstico de isquemia intestinal. El laboratorio y la radiografía de abdomen son inespecíficos. 4. Paciente mujer de 78 años que acude a urgencias refiriendo dolor abdominal postprandial, pérdida de 8 kg de peso en los últimos dos meses y sitofobia. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta? a. El índice de sospecha en los servicios de urgencias debe ser muy alto para llegar al diagnóstico. b. Las formas graves de colitis isquémica gangrenosa son las más frecuentes y precisan cirugía en más del 80% de los casos. Las formas leves son las más frecuentes. Hay una isquemia transitoria con afección de la mucosa y la submucosa, que se resuelve espontáneamente en el 50% de los casos. En un menor porcentaje de casos debuta como una forma grave con una isquemia transmural que conduce a necrosis gangrenosa con perforación, peritonitis y muerte. c. En el caso de que la colonoscopia esté contraindicada, o no pueda realizarse, se debe solicitar una arteriografía. d. La paciente presenta una colitis isquémica, que es la forma más frecuente de isquemia intestinal. Este es el cuadro clínico típico de una isquemia mesentérica crónica. e. La colonoscopia es la prueba de elección para su diagnóstico. En el caso de sospecha de una colitis isquémica sí. Permite además realizar biopsias; solo el examen histológico permite diferenciar la CI de otras colitis de naturaleza infecciosa o inflamatoria. PREGUNTAS WOOCLAP La fisiopatológica de la isquemia intestinal se puede explicar en varios pasos importantes que describen el proceso desde la disminución del flujo sanguíneo hasta el daño tisular irreversible. ¿De las siguientes afirmaciones cual/es considera incorrecta/s? 1.- La isquemia intestinal ocurre cuando hay una obstrucción arterial o venosa, o una hipoperfusión sistémica. 2.-El daño por hipoxia afecta tardíamente (> 6 horas) al epitelio intestinal. Es falso porque ya existen cambios incluso a los dos minutos. Para que fuera correcta debería poner 3 horas para daño, 15 min ya hay consecuencias y 6 horas el daño se vuelve irreversible. 3.- Con la falta de oxígeno, las células entran en un metabolismo anaeróbico que produce ácido láctico que contribuye a las acidosis. 4.- Tras el restablecimiento del flujo sanguíneo desaparece el daño tisular y el epitelio se regenera “ad integrum”. Es falso, ya que la regeneración depende del tiempo. A partir de un determinado período, ya el epitelio no se recupera. 5.- La inflamación local estimula la libertad de mediadores proinflamatorios que atraen leucocitos que agravan el daño. 14 Comisión 17 09/10/2024 Comisionista 1: Paola García Hernández Correctora: Rita Izquierdo Carrillo Comisionista 2: Martina Romero Clada Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Bravo Gutiérrez Un hombre de 68 años con antecedentes de fibrilación auricular crónica en tratamiento con anticoagulantes, hipertensión arterial y dislipidemia, consulta por dolor abdominal, súbito y severo. El dolor es difuso pero no está asociado con cambios en las deposiciones. No presenta fiebre ni signos de infección. En la exploración física el abdomen está blando, sin signos claros de irritación peritoneal, pero el paciente está visiblemente angustiado. Los exámenes de laboratorios muestran leucocitosis y niveles elevados de lactato sérico. Se realiza un TC abdominal con contraste que muestra signos de isquemia mesentérica. 1.-Realizar una laparotomía exploratoria urgente. Falso porque no hay clínica importante, ni fiebre o signos de infección, ni abdomen agudo. 2.-Administrar antibióticos y observar la evolución. 3.-Iniciar anticoagulación intravenosa y realizar una arteriografía mesentérica. Los anticoagulantes son controvertidos en caso de trombosis. Hay que evaluar siempre factores de riesgo y mecanismo de la isquemia 4.-Realizar una colonoscopia para evaluar el intestino. La colitis ulcerosa es la primera causa de isquemia intestinal, si el diagnóstico que sospechamos es colitis isquémica habría que hacer colonoscopia 5.-Iniciar tratamiento intravenoso y analgésicos y repetir estudios de imagen en 24 horas. Las dos preguntas más importantes cuando se tiene dolor abdominal agudo son: ¿Es un abdomen agudo quirúrgico? ¿Cuál es el diagnóstico más probable? Una mujer de 74 años con antecedentes de hipertensión arterial y enfermedad coronaria, se presenta en urgencias con dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo que inició hace 24 horas. Refiera diarrea sanguinolenta desde hace varias horas. En la exploración física, el abdomen es doloroso a la palpación en el área afectada, pero sin signos de irritación peritoneal. Sus signos vitales son normales, y no presenta fiebre. Los exámenes de laboratorio revelan leucocitosis leve y una tomografía computarizada abdominal muestra engrosamiento de la pared del colon descendente, sugestivo de colitis isquémica. ¿Cuál es el siguiente paso más adecuado en el manejo de este paciente? a. Iniciar antibióticos de amplio espectro y observar su evolución. Incorrecta. b. Realizar una colonoscopia de urgencia para confirmar el diagnóstico. Incorrecta. El siguiente paso como indica la pregunta sería estabilizarlo y ya luego vendría la colonoscopia 15 Comisión 17 09/10/2024 Comisionista 1: Paola García Hernández Correctora: Rita Izquierdo Carrillo Comisionista 2: Martina Romero Clada Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Bravo Gutiérrez c. Iniciar anticoagulación intravenosa para prevenir trombosis mesentérica. Incorrecta. d. Administrar líquidos intravenosos y antibióticos, con observación cuidadosa. Correcta. Tener en cuenta ABCDE, lo primero cuando llega un paciente es estabilizarlo. e. Realizar una resección quirúrgica inmediata del colon afectado. Incorrecta. 16 Comisión 17 09/10/2024 Comisionista 1: Paola García Hernández Correctora: Rita Izquierdo Carrillo Comisionista 2: Martina Romero Clada Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Bravo Gutiérrez COMI-X 1. La isquemia intestinal es la condición clínica aguda, subaguda o crónica que aparece cuando el flujo sanguíneo del territorio mesentérico resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos de oxígeno y nutrientes del intestino. ¿Cuál de las siguientes es la causa más frecuente de isquemia intestinal? a. Isquemia mesentérica aguda b. Isquemia mesentérica no oclusiva c. Trombosis de la vena mesentérica d. Isquemia mesentérica crónica e. Colitis isquémica 2. Mujer de 76 años con AP de diabetes e HTA. Refiere historia de diarreas y rectorragias intermitentes de un año de evolución. Acude a Urgencias por diarreas desde hace 4 días y dolor abdominal difuso tipo cólico en las últimas 24 horas, sobre todo en hemiabdomen izquierdo, acompañado de tenesmo rectal y hematoquecia. Exploración: dolor con defensa voluntaria, sin peritonismo. Inspección anal hemorroides grado II; tacto rectal con restos hemáticos. ¿Cuál es su sospecha diagnóstica y qué explotación solicitaría? a. Cáncer de colon // colonoscopia b. Angiodisplasia ciego // colonoscopia c. Colitis isquémica // colonoscopia d. Isquemia mesentérica crónica // angio-TC multicorte e. Isquemia mesentérica aguda // angio-TC multicorte 3. Mujer de 78 años con demencia e institucionalizada acude a Urgencias por dolor abdominal intenso y difuso, con deterioro del estado general y distensión abdominal. No se observan cicatrices de intervenciones abdominales previas. La analítica muestra leucocitosis, hematocrito elevado, signos de insuficiencia renal y acidosis metabólica. La tomografía abdominal muestra asa de intestino delgado edematizada, con neumatosis intestinal y portal. El diagnóstico más probable es: a. Síndrome adherencial b. Hernia interna con asa atrapada c. Isquemia mesentérica d. Neoplasia obstructiva de sigma con perforación e. Perforación de ulcus gástrico o duodenal 4. Varón de 70 años, fumador, apendicectomizado hace 7 años, con diabetes mellitus en tratamiento con metformina y fibrilación auricular en tratamiento con aspirina 100 mg al día. Consulta por dolor abdominal postprandial de 4 meses de evolución, localizado en mesogastrio, que desaparece a las 2-3 horas, acompañado de pérdida de 8 kg de peso. Se realiza TC abdominal que descarta patología a nivel pancreático y vesicular. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a. Isquemia mesentérica crónica b. Colitis isquémica c. Trombosis venosa mesentérica d. Úlcera péptica e. Pseudoobstrucción intestinal por bridas 5. ¿Cuál de las siguientes pruebas NO indicaría en la fase aguda de una colitis isquémica, transmural con signos de peritonitis? a. Laparoscopia abdominal b. Ecodoppler abdominal c. TC con contraste d. Enema opaco e. Angiografía RESPUESTAS: 1E, 2C, 3C, 4A, 5D 17