ATM - Chirurgia Maxillo-Facciale #15A - PDF

Pagina 1 di 15 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia Maxillo-Facciale #15A – prof. Novelli Chirurgia Maxillo-Facciale #15A ATM 1. PRINCIPI DI OCCLUSIONE E DI DIMENSIONE VERTIC...

Pagina 1 di 15 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia Maxillo-Facciale #15A – prof. Novelli Chirurgia Maxillo-Facciale #15A ATM 1. PRINCIPI DI OCCLUSIONE E DI DIMENSIONE VERTICALE → Occlusione = si verifica quando avviene il contatto tra i denti delle 2 arcate; i contatti dentali sono multipli e simultanei, importantissimi dal punto di vista funzionale e, mediamente, si possono contare fino a 100 contatti (pazienti che presentano una malocclusione possono comunque presentare una corretta funzionalità). La corretta occlusione consente una masticazione efficace e un contatto stabile e solido tra mandibola e cranio. Uno studio condotto in collaborazione con il dipartimento di Ingegneria Aerospaziale, tramite lo studio di modelli correlato a casistica reale, ha dimostrato che, una malocclusione (soprattutto dento-scheletrica), nonostante la presenza di una stabilità funzionale, espone a una maggior probabilità di avere fratture ai condili e all’angolo della mandibola per impatti a bassa energia. Infatti, in caso di trauma sul mento di un pz con I classe, accade che la forza dell’impatto scarica prima sui processi alveolari e poi viene trasmessa alle restanti componenti ossee. Diversamente, in pz con III classe open-bite, con pre-contatto posteriore sui molari, la forza dell’impatto non si scarica sui processi alveolari, bensì direttamente sul collo del condilo. Questo inciso per dire che, la malocclusione può essere considerata buona dal punto di vista funzionale, ma, per quanto riguarda la stabilità dei contatti dentali il tutto è da verificare. Negli interventi di chirurgia dismorfica è molto importante avere una stabilità occlusale post-operatoria, perché al pz è stata modificata completamente la posizione delle ossa e dei muscoli e questo non riesce ad adattarsi nell’immediato→ non avere stabilità occlusale espone a rischi di complicanze post-operatorie. L’ATM anche dal punto di vista dei trattamenti deve essere contestualizzata nell'apparato stomatognatico. Subisce notevoli influenze perché l’apparato osteo-basale fisso on cil mascellare e la mandibola con la parte mobile. Poi un sistema neuromuscolare molto complesso. Il temporale ad esempio è molto grosso e può essere dolente. Poi abbiamo denti e parodonto che sono i sensori del cavo orale. Oltre alla ovvia funzione masticatoria hanno anche funzione di sensibilità. Il massimo contatto dentale: - Si verifica durante la deglutizione. - Non si verifica mai quando si parla. - Con la masticazione, per la presenza del bolo, non c’è la massima intercuspidazione, e i contatti dentali sono correlati a che cosa si sta masticando. - Non si verifica nella posizione di riposo: la mandibola è “appesa” al cranio, in una condizione di stabilità neuromuscolare. - Si verifica durante le attività parafunzionali diurne o notturne. Bruxismo eccentrico1e serramento hanno risvolti differenti dal pdv fisiopatologico e anche il dolore è diverso. Il corretto combaciamento dei denti è regolato da tantissimi fattori, primo tra tutti l’integrità dentaria (condizione dentale e occlusale). Se un pz si presenta al chirurgo maxillo-facciale per il trattamento di una patologia dell’ATM e ha una condizione dentale e occlusale incongrua c’è un problema, perché non c’è una stabilità occlusale (es. perdita numerosi denti, protesi mobili totali,…). Nel caso di patologie dell’ATM bisogna sempre ricercare la causa che sta alla base→ può essere una patologia sistemica che colpisce l’ATM, oppure un processo cronico di malfunzionamento dell’ATM (legato alla presenza dei denti, occlusione ecc). Il SNC recepisce tute le informazioni e le trasforma. Noi impariamo a parlare e mangiare come a caminare. Nel SNC ci sono schemi motori predeterminati ma se cambio la conformazione degli elementi dentari può cambiare la fonesi, li stesso se inserisco delle portesi. Posso cambiare il modo di: - Parlare - Masticare E ci sono influenze poi a livello della muscolatura.  Pagina 2 di 15 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia Maxillo-Facciale #15A – prof. Novelli L’articolazione è una diartrosi quindi quando muoviamo l’una muoviamo anche l’altra. In mezzo ci sono i nostri denti. Diartrosi, detta anche articolazione sinoviale, un tipo di articolazione che riguarda superfici ossee che scivolano su cartilagine articolare. Tutte le diartrosi presentano tre elementi in comune, ovvero: 1. Capsula articolare, di connettivo fibroso, che circonda totalmente la diartrosi, mantenendola in sede. 2. Cavità articolare, che contiene la sinovia, situata tra le due porzioni ossee. 3. Superfici articolari, ovvero i margini ossei, circondati da cartilagine articolare. Enartrosi: è l'articolazione in assoluto più mobile, con le superfici articolari a forma di sfera (una concava, una convessa). Esempi tipici di enartrosi sono l'articolazione scapolo-omerale (spalla) e l'articolazione coxo-femorale (anca). Ginglimi: le superfici che si affrontano sono a forma di segmenti di cilindro. Si suddividono a loro volta in troclee (ginglimi angolari) e trocoidi (ginglimi laterali). Condilartrosi: simili alle enartrosi, le superfici articolari sono ellissoidali. Esempi di condilartrosi sono l'articolazione del polso e l'articolazione temporo-mandibolare. Artrodie: le superfici articolari sono piatte. I movimenti sono scarsi, limitati allo scorrimento reciproco dei capi ossei. A sella: poco mobili, ogni superficie articolare ha una parte concava e una convessa, che si incastrano fra loro. Esempio di articolazione a sella è la sterno-clavicolare. 1 →Bruxista eccentrico, muove la mandibola nello spazio (simile al movimento di ruminazione), con conseguente consumo delle cuspidi dentali oltre che dolore mio fasciale e articolare. →Bruxista centrico o serratore, colui che sviluppa grande energia in senso verticale (serratore), presenta dolore miofasciale → Dimensione verticale = altezza dello scheletro facciale, calcolata mediante valori fissi scheletrici, tra cui i denti hanno un ruolo predominante. Le basi scheletriche sono geneticamente determinate, eventualmente si possono modificare ortodonticamente o chirurgicamente in senso trasversale (disgiunzione palatale utile durante la crescita, se applicati tardivamente si modifica la posizione dentale, e non quella palatale), orizzontale e sagittale (poco). Si ricorda che la mandibola non si può assolutamente modificare con l’ortodonzia (i disattivatori mentonieri evitano lo sviluppo della mandibola devastando l’ATM a causa del sovraccarico), mentre la mascella può essere manipolata plasticamente, sfruttando il periodo di crescita (entro certi limiti d’età). La mascella può essere fatta crescere sia trasversalmente con l’espansore palatale, sia sagittalmente con la tecnica Alt-RAMEC (Alternate Rapid Maxillary Expansion and Constriction – messa a punto da Liou), che prevede l’impiego di due tecniche contemporanee: - Un disgiuntore palatale che apre (attiva) e chiude (disattiva) rendendo elastiche le strutture zigomatico-mascellari e palatale. - Effettuata l’apertura delle suture si applica la maschera di Delaire per portare in avanti la mascella→ così facendo si riescono a correggere sagittalmente le discrepanze dento-scheletriche. La tecnica Alt-RAMEC è soprattutto indicata in pz affetti da LPS, in cui è l’atto chirurgico di correzione della malformazione a limitare la crescita del mascellare. La dimensione verticale rappresenta uno dei parametri fondamentali dell’occlusione; oltre alle basi scheletriche, ciò che condiziona la dimensione verticale è la presenza/assenza dei denti.  Pagina 3 di 15 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia Maxillo-Facciale #15A – prof. Novelli La dimensione verticale è strettamente correlata con lunghezza e forma della mandibola→ il sovraccarico occlusale che si può trasferire al condilo è correlato alla morfologia della mandibola. Inoltre, se non ci sono i denti, cambia la dimensione verticale, pertanto, il carico scaricato sui condili è dato dai muscoli, che fungono da sistema di compressione. Eccetto che in alcune situazioni particolari, non esiste una correlazione scientifica tra presenza di una malocclusione e una problematica all’ATM: ci sono alcuni casi di classi scheletriche correlati a patologie articolari, e casi delle medesime classi scheletriche che non hanno un corrispettivo di patologia dell’ATM. Es. pz con III classe compensato correttamente, operato per motivi estetici, presenterà problemi post-intervento a causa della perdita della sua fisiologica occlusione con conseguente danno articolare. Lo studio sopra citato ha anche dimostrato che, in traumatologia, più è grave la malocclusione dento-scheletrica, più è probabile che si verifichi un danno al condilo, poiché quest’ultimo è meno protetto dai traumi. Il disco ha la funzione di rendere congrue due superfici che non sono congrue. Permette i movimenti di retrazione e protrusione e lateralità e quando applichiamo le forze masticatorie queste vengono assorbite e scaricate su i processi alveolari e non sull’articolazione. La parte posteriore è anche quella più innervata e quidni fa anche male.. Se noi perdiamo i diatorici posteriori, il massetere va a comprimere il disco, questa è una delle cause di inarticolazione condilo-discale è che quando il disco si lussa e non riesce più a traslare. L’articolazione è divisa in comprato superiore e inferiore e se noi comprimiamo il disco non segue più il movimento, compaiono i click e poi possono comparire tutte le patologie dell’articolazione e del disco articolare. I legamenti sono molto importanti perché danno la contenzione ai movimenti. Quando ci sono lassità dei legamenti il disco non si muove in maniera adeguata. L'articolazione quindi si scarica solo nella parte posteriore. Non nella parte anteriore, non è un menisco. Ci sono anche patologie infiammatorie: - Artriti → artrite è un’infiammazione acuta. Qui si può intervenire e i capi articolari diventano più sensibili al riassorbimento. - Artrosi → infiammazione cronica, quando c’è un processo degenerativo. Una complicanza quando si operano le seconde classi è che quando facciamo l’avanzamento mandibolare inevitabilmente creiamo un sovraccarico dell'articolazione. Il massetere che stiriamo non si adatta in un giorno. Il rischio è di overloading sull’articolazione. La complicanza più temibile è il riassorbimento condilare dove avrò un morso aperto, che tende a generare un sovraccarico occlusale. E’ una delle poche condizioni dove i condili possono subire degenerazione. Non in tutti, dipende, se uno ha conformazione genetica già fragile di suo può avere meno resistenza nei condili. Sono importanti l’unità condilo-fossa. Un segno di frattura di condilo può essere emorragia, cioè un sangue che esce dall’orecchio perchè si lacera il condotto uditivo che si trova posteriormente. Ci può essere anche un otalgia e si va dall’otorino ma non abbiamo niente. Sopra l’articolazione c’è la base cranica con la parte cerebrale e abbiamo l’eminenza che fa traslare il condilo. Abbiamo rotazione e traslazione. C'è chi ce l’ha più accentuata e chi più piatta. Chi più piatta tende a lussare più frequentemente.  Pagina 4 di 15 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia Maxillo-Facciale #15A – prof. Novelli Se una frattura di condilo a dx → ruota ma non trasla tende a deviare dal lato fratturato. Comparto inferiore Il cuscinetto retrodiscali ha fasci connettivali ed è un’area innervata e vascolarizzata che si gonfia e sgonfia e fa effetto cuscinetto. Area fortemente innervata quindi quando c’è una lussazione del disco, stira il cuscinetto posteriore dentro al quale ci sono i nervi e provoca dolore. Gli spazi nel preparato anatomico non sono così ampi ma sono virtuali. Sono spazi importanti nel caso di trattamenti conservativi come l'artrocentesi. La congruenza dei carici su i cuscinetti ha duplici funzioni. Anche i legamenti sono molto importanti. Possono sganciarsi, non abbiamo grandi conseguenze ma ci può essere l’ossificazione del processo stiloideo ma il dolore può essere all’recchio o alla base della lingua.  Pagina 5 di 15 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia Maxillo-Facciale #15A – prof. Novelli Si ricostruisce strato per strato i legamenti perché hanno la capacità di stabilizzare i movimenti. Vascolarizzazione Arteria masseterina, temporale, mascellare interna. Poi ha un ricco plesso venoso. Inoltre nella parte mediale di solito ci sono i vasi più importanti. Innervazione Auricolo temporale e il masseterino. Nel momento in cui si ha dolore può essere irradiato. Il pz quando il problema è articolato ha dolore all’orecchio e alla regione temporale. I muscoli elevatori hanno azione diretta e gli abbassatori e poi alcuni hanno azione indiretta. Il digastrico è un muscolo che ha due ventri. Spesso il pz quando ha un dolore orofacciale può essere mio-fasciale e muscolare perchè è un serratore tastare il digastrico nella zona sottomandibolare perchè spesso è un muscolo molto dolente. I muscoli paravertebrali sono importanti tanto quanto i masticatori. Se noi vediamo come è posizionata la nostra testa sul rachide vediamo che è in stabilità. Quando alziamo la testa si contraggono i muscoli paravertebrali altrimenti la testa cadrebbe in avanti. Spesso pz con patologie nei movimenti di apertura della bocca abbiamo coinvolgimento miofasciali quidni possiamo avere dolori cervicale perchè sono impegnati i muscoli paravertebrali. Muscolatura AZIONE DIRETTA: MUSCOLI ELEVATORI O SOVRAMANDIBOLARI MUSCOLI ABBASSATORI O SOVRAIOIDEI AZIONE INDIRETTA: MUSCOLI SOTTOIOIDEI O PREVERTEBRALI MUSCOLI RETROVERTEBRALI  Pagina 6 di 15 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia Maxillo-Facciale #15A – prof. Novelli 2. PRINCIPI DI BIOMECCANICA MASTICATORIA Il sistema articolare è un sistema ad alta precisione e ad alta resistenza: i carichi occlusali molari sono generalmente compresi tra 50 e 200 kg, con una capacità discriminatoria di 18 µm→ il parodonto è colmo di recettori, che hanno un ruolo di feedback molto fine, tale per cui, in seguito a una pressione, ci sia un rilascio (non stringe più). Pz che hanno avuto problemi di ossigenazione, o danni neurologici post-ischemia, o spasticismi, presentano abrasioni dentali, poiché non possiedono questi feedback di inibizione negativa. Normalmente, stringendo i denti, non si distruggono i denti, proprio grazie alla presenza di questo circuito inibitorio: i 200 kg di carico si sviluppano se tra le 2 arcate si interpone qualcosa (cibo); se tra i denti non c’è niente si innesca il meccanismo promosso dai recettori parodontali, che sgancia l’azione dei muscoli. Questo concetto è molto importante da considerare nella riabilitazione mediante esecuzione di protesi totali o di protesi su impianti, poiché il pz non possiede più i recettori parodontali e deve essere rieducato (con provvisori), altrimenti non riesce ad adattarsi. 3. POSIZIONI O POSTURE DELL’ATM - Posizione di relazione centrica, o di riposo: il soggetto è in posizione eretta, con lo sguardo rivolto all’orizzonte e le arcate non sono in contatto tra loro; la mandibola è distanziata di 2-4 mm (free-way space) dalla massima intercuspidazione e si può muovere, per aprirsi o chiudersi. Questa è la posizione che determina il massimo riposo delle strutture articolari e dipende dal tono basale della muscolatura. Posizione del condilo quando mandibola a riposo e muscolatura allo stato tonico. Quando siamo a riposo le arcate dentarie non si toccano mentre in massima intercuspidazione la posizione condilare cambia. Questa non è una posizione anatomica, bensì posturale, poiché c’è un tono muscolare basale attivo, che mantiene la mandibola. La relazione centrica è quindi una posizione di riposo; esistono manovre che permettono di capire la posizione della mandibola, che sono utilizzate quando non si riesce ad individuare la relazione centrica. In passato, la relazione centrica corrispondeva alla posizione di massima retrusione mandibolare, in cui i condili sono più posteriori nella fossa glenoidea→ si è capito che non è da considerarsi tale, poiché la posizione di massima retrusione è una posizione forzata (e non di riposo). Posizione di riposo o occlusione centrica: Posizione dei capi articolari che determina il massimo riposo delle strutture articolari.  Pagina 7 di 15 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia Maxillo-Facciale #15A – prof. Novelli Testa e collo in posizione eretta, sguardo all’orizzonte e muscolatura mandibolare rilasciata. Varia con le posizioni del corpo, denti non a contatto (free way space), dipende da tono basale della muscolatura e dalla gravità. Muscoli antigravitari → contrazione riflessa intermittente dei vari fasci - Posizione centrica occlusale: corrisponde alla posizione di massima intercuspidazione dei denti. Più queste 2 posizioni sono vicine, meglio è; più le 2 sono distanti, più è probabile che si possa innescare una patologia dell’ATM→ la discrepanza CO-CR può essere deleteria per il pz. Posizione di massima intercuspidazione. Posizione della mandibola quando id enti sono in massima intercuspidazione. Congruenza o incongruenza tra relazione centrica e occlusione centrica. Es. di discrepanze CO-CR: - III classe, posizione testa-testa è la relazione centrica, il raggiungimento della posizione di max intercuspidazione avviene solo se portano in avanti la mandibola. - Pre-contatto posteriore di un open-bite che deve portarsi in avanti per poter effettuare un occlusione. - II classe molto retrusa, si porta anteriormente per poter avere un profilo corretto. - Favoriscono problemi articolari. La manovra di Dawson è quella per individuare la posizione centrica. La posizione esatta del condilo da cui si parte a fare una riabilitazione protesica fissa o mobile. Altrimenti si forza il condilo in una posizione sbagliata. Pz rilassato si fa la manovra di Dawson, pz sdraiato da dietro e poi quando si arriva al primo contatto dentale quella è la posizione vicino all’occlusione centrica. Più CO e CR sono vicine più è una buona posizione di partenza. Se pz pre contatta sul molare e poi scivola per arrivare in massima intercuspidazione non va bene. In teoria non dovrebbero toccarsi mai i denti a meno che quando si ingoia,quando si manda giù la saliva. E noi lo facciamo centinaia di volte al giorno. Come riportato in figura, il disco articolare rende congrue le 2 superfici (diversamente da un menisco); all’apertura della bocca, la fase iniziale è di rotazione del condilo e poi c’è una fase di traslazione del condilo, sul capo articolare quando la bocca raggiunge la massima apertura. Il legamento laterale ha una funzione di contenzione del movimento mandibolare→ con una lassità legamentosa, la mandibola tende a sub-lussare e ad aprirsi eccessivamente: per contrastare questo problema, bisogna educare il pz ad evitare determinate escursioni della mandibola tramite il posizionamento del dito al di sotto del mento mentre si sbadiglia, o attraverso degli esercizi che servono a contenere i movimenti di apertura eccessiva. In  Pagina 8 di 15 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia Maxillo-Facciale #15A – prof. Novelli caso di sublussazione recidivante (la mandibola continua a sbulussare), si instaura una seria problematica, perché il pz non riesce a contenerla, e, talvolta, questo può portare alla realizzazione di artroprotesi. Le posizioni del condilo durante i movimenti di apertura e chiusura. Apertura: - Fase iniziale: rotazione del condilo sul disco, spazio articolare inferiore (il disco resta in posizione grazie alla forma) - Seconda fase: traslazione del disco-condilo sul basicranio, spazio articoalare superiore (disco stabilizzato da legamenti e dal M. Pterigoideo ext capo superiore) Il disco presenta una forma corrispondente a quella che assumerà a fine traslazione Ruolo del legamento temporo mandibolare: teso a fine della prima fase, obbliga la mandibola a spostarsi antero inferiormente e quindi a traslare. Chiusura: arretramento concorde disco-condilo, anterotazione Protrusione: traslazione bilaterale, disclusione incisiva e disclusione molare (guidata da eminenza articolare) 3.1 Movimenti mandibolari I movimenti mandibolari sono descritti dal diagramma di Posselt e in alcuni pz vanno ricercati, perché fanno movimenti incongrui→ c’è qualcosa che non va nello schema motorio→ possibile interferenza del disco, deprogrammazione del controllo del cervello (es. per abitudine per vizio, il pz compie movimenti strani per sentire il click dell’ATM), altri motivi. - La forma dei capi articolari e la funzione muscolare determinano il tipo di movimento. - I leg intra- ed extra- capsulari limitano l’estensione dei movimenti. - L’articolato dentale determina il punto d’arresto e la posizione di chiusura. Risultante di movimenti condilari, simmetrici o asimmetrici - Occlusione Centrica: posizione di massima intercuspidazione, guidata da scivolamento su cuspidi di denti antagonisti - Relazione centrica: posizione ortopedicamente corretta dei condili - Posizione di riposo: presenza di spazio libero interocclusale Movimenti limite: derivano dal contatto tra le arcate e dalla conformazione articolare-legamentosa. Per la stabilità del movimento è indispensabile ottenere il continuo contatto condilo-disco-eminenza articolare. Negli edentuli inveterati da molto tempo, in chiusura la mandibola ruota talmente tanto, che il condilo sublussa molto posteriormente→ dolori molto forti, perché il condilo schiaccia le fibre nervose posteriori al disco. Per questi pz non è indicato un intervento chirurgico, bensì la realizzazione di protesi congrue, che rispettino la dimensione verticale. Ad oggi, l’unico esame che permette di visualizzare correttamente l’articolazione è la RM anche se non riesce a definire quale struttura è realmente compromessa a maggior ragione se il danno è presente sul sistema capsulo-legamentoso. Negli incidenti stradali durante il colpo di frusta dato il mancato irrigidimento preparatorio all’impatto, la mandibola potrebbe subire una traslazione laterale importante. In caso di dolore post-trauma, attraverso la mappatura di Rocabado è possibile identificare la struttura danneggiata. Es. Se si apre la bocca e si palpa l’articolazione in posizione pre-auricolare si ha come sensazione uno svuotamento strutturale, in questa posizione si ha la possibilità di percepire la porzione posteriore della capsula articolare (stessa metodica utilizzata per l’artrocentesi). Es. Se si ripete la procedura, ma, anziché palpare la porzione pre-auricolare ci si sposta inferiormente al condilo (verso il collo), si ha la possibilità di percepire il legamento laterale durante la fase di apertura, il dolore post-traumatico di questa porzione indica o uno stiramento o una lesione del legamento (l’articolazione diviene meno stabile, quindi tende a lussare). Questo, purtroppo, non può essere accertato con un esame diagnostico. In questi casi, l’articolazione deve rimanere a riposo funzionale (impossibile il riposo totale, in quanto, anche la semplice deglutizione della saliva deve avvenire), sono da preferire i frullati evitando cibi duri e gommosi. Il primo movimento è la rotazione, arrivo a 12 mm e poi traslo.  Pagina 9 di 15 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia Maxillo-Facciale #15A – prof. Novelli Nel precontatto tocco e scivolo con il condilo e quindi comprime il disco e se lo faccio centinaia di volte al giorno il disco tende ad assottigliarsi in quel punto. Tocco dietro e scivolo davanti. Questo può essere iatrogeno, causata dall’ortodonzia. Una buona parte sono secondari a trattamenti ortodontici perché il pz ha i denti storti ma ha il suo compenso e quando andiamo a modificarle potremmo inserire un precontatto occlusale che causa problemi al condilo. Se si fa precocemente, l’ortodonzia intercettiva, può essere migliore perchè si interviene quando il sistema si deve ancora adattare e il bambino o ragazzo ha ancora margine di compenso. 3.2 Sinergie della muscolatura Durante i movimenti ogni muscolo cambia la propria funzione: - Massetere, temporale, pterigoideo interno→ elevatori. - Digastrico, genioioideo→ abbassatori e protrusori. - Pterigoideo esterno→ protrusione e lateralità. Nei movimenti di lateralità entrambe le ATM sono coinvolte e si individuano il condilo lavorante e, controlateralmente, il condilo bilanciante (o traslante); per questo motivo, una problematica da un lato può scatenare un dolore dal lato controlaterale (ipercondilia di dx provoca dolore a sx, da spiegare ai pazienti). Il movimento deglutitorio fa attivare una serie di muscoli e a volte sono causa di dolore. Spesso i dolori non sono articolari ma sono più miofasciali. (Leggere lavori di Manfredini su questi argomenti, ha scritto un libro detto Bruxismo che spiega quali sono le certezze e le incertezze ma spiega come occuparsi di certi tipi di problemi ci vuole una conoscenza traslazionale). 3.3 Equilibrio e stabilizzazione cranio-mandibolare Per l’articolazione cranio-mandibolare lavorano differenti gruppi muscolari: elevatori mandibolari, abbassatori mandibolari, retrovertebrali, sottoioidei→ garantiscono la stabilizzazione, lo spostamento, l’equilibrio della mandibola, della testa e dello ioide. Il pz con dolore oro-facciale è molto complesso da gestire, perché, nonostante le possibili e numerose visite specialistiche, non riesce a intendere la causa alla base della problematica. Esempio: una pz del professore si reca dal chirurgo maxillo-facciale dopo altre 17 visite specialistiche. In passato, la pz si era sottoposta a un intervento a carico dell’ipofisi, per l’esecuzione di una biopsia di una massa a questo livello; per poter fare questo si esegue un accesso trans-nasale o trans-buccale per raggiungere la base cranica. Nel caso della pz era stato fatto un accesso trans-buccale, era stata fresata la fossa nasale, si è saliti posteriormente fino ad incontrare il vomere e, successivamente, la sella turcica. A distanza di tempo, la pz ha iniziato ad accusare dolore intenso alla zona perinasale che poi si è diffuso; le sono stati somministrati vari farmaci  Pagina 10 di 15 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia Maxillo-Facciale #15A – prof. Novelli (antidolorifici, antidepressivi, BDZ,…), le hanno messo un bite, le hanno tolto dei denti del gruppo,… nessuno di questi trattamenti ha avuto successo. Considerando che alla pz è stato fatto un accesso trans-nasale per arrivare alla base cranica, bisogna supporre che possibilmente, durante la manovra, possa esserci stato un danno alle varie strutture→ individuata la problematica, si potrà valutare se la condizione è risolvibile oppure no. Infatti, in caso di nevralgia dei rami periferici, se questa viene trascurata, il dolore diviene sempre più centrale (l’area del cervello continua a percepire dolore, finché non viene spenta – accade la stessa cosa nella sindrome dell’arto fantasma) e, nel pz, si instaura uno stato di depressione che è difficile risolvere. Bisogna acquisire la fiducia del pz: più questo è collaborante, più diviene gestibile il percorso. Alcune considerazioni inerenti all’esempio: - Il fatto di aver condotto l’operazione con un accesso trans-buccale può aver portato alla perdita della vitalità dei denti del gruppo frontale: il dente necrotico continua a dare processi flogistici sulla base della piriforme, mimando la sintomatologia di una problematica al naso. - Il dolore oro-facciale, quando diviene cronico, peggiora, diventando difficilmente individuabile, poiché trasferito a livello centrale→ il pz sente sempre di avere dolore, perché, nel suo cervello, lo schema motorio somato-sensitivo è sempre attivo (è così finché quell’area non viene spenta definitivamente). In particolare, la sensazione risulta alterata, poiché non sono più presenti i recettori, ovvero i responsabili del feedback periferico. In questi casi, non si può fare altro che non iniziare sedute di psicoterapia→ necessario che il pz sia collaborante, perché, spesso, può non comprendere la situazione, e voler solamente la terapia farmacologica per affrontare il problema. - Come accade per la nevralgia trigeminale, in questi casi non si conosce la causa. Le nevralgia del trigemino può essere scatenata da un conflitto neuro-vascolare, che si riesce ad individuare, oppure non si riesce a trovare la causa, tale per cui, data una qualsiasi alterazione, il nervo scarica dolore (es. negli uomini che ne soffrono si scatena un fortissimo dolore, mentre fanno la barba)→ si utilizzano farmaci che stabilizzano le membrane o che riducono la tensione nervosa; quando questi non sono efficaci si può alcolizzare il nervo. Quest’ultimo approccio, il prof. non lo consiglia, perché c’è un dolore centrale, associato ad un’anestesia periferica→ dolore + impossibilità di percepire gli stimoli periferici. 3.4 Deglutizione Spesso il pz prova dolore all’ATM durante l’arco della giornata, perché l’atto deglutitorio viene ripetuto centinaia di volte→ la deglutizione stessa è l’evento trigger che scatena il dolore. Masticazione: movimento altamente complesso, preciso e finemente coordinato. Frutto dell’interazione di un diagramma motorio con afferenze sensoriali, riflessi e stimoli corticali Percorso complesso, nei tre piani dello spazio e con ampie differenze tra lato lavorante e lato bilanciante. Qualsiasi movimento del condilo, specie se a bocca socchiusa, implica rapporti tra denti antagonisti: i denti devono scivolare senza interferenze occlusali, soprattutto a livello molare. Solchi e cuspidi, con i loro piani inclinati, riflettono la morfologia articolare: vi è una stretta interdipendenza tra morfologia articolare e occlusale 4. PRINCIPI DI FISIOLOGIA NEUROMUSCOLARE Come rappresentato nell’omuncolo sensitivo e nell’omuncolo motorio, l’app stomatognatico è tra gli organi tramite cui il bambino si mette in contatto con l’esterno. Il cavo orale è moto rappresentato a livello centrale nel suo homunculus sensitivo e motorio. Ci sono pz che nn tollerano anche microcambiamenti. Anche una corona può dare molto molto fastidio.  Pagina 11 di 15 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia Maxillo-Facciale #15A – prof. Novelli Bisognava fare più riabilitazione protesica, magari prima fare un provvisorio, poi un definitivo ecc. Poi c’è anche una componente psichiatrica. 4.1 Arco riflesso spinale – neurone di Renshaw Dalle slide: Le cellule di Renshaw hanno 2 funzioni: - Ricevono un’eccitazione collaterale dall’assone del neurone-α, che emerge dalla radice del neurone motorio, quindi vengono “tenute informate” di come il neurone sta lavorando. - Possiedono un assone inibitorio, che fa sinapsi con il corpo cellulare del neurone-α iniziale e/o con un motoneurone α dello stesso gruppo motorio. In questo modo, l’inibizione delle cellule di Renshaw rappresenta un meccanismo di feedback negativo. Potenzialmente se chiudessimo i denti utilizzando al massimo massetere e temporale, mettendo un dito in bocca lo tranciano di netto se i denti sono sani. I denti infatti si abradono. Quando ci sono pz che hanno spasticità hanno un arco riflesso spinale per cui quando si supera una certa soglia si sgancia la masticazione perchè sentiamo dolore. Quando salta questo neurone inibitorio, saltano tutti i vari riflessi. Gli stessi riflessi vengono meno anche quando si mettono impianti dentali, o quando si fanno protesi dentarie, perché i recettori parodontali non ci sono più. A volte può capitare che il pz, per far fronte a un disagio dentale, inizia ad introdurre modificazioni del modo di gestire lingua e mandibola, che possono scatenare dolore. Il tutto è difficile da dimostrare, ma bisogna considerare che c’è questa possibilità. Le vie talamiche sono importanti per la soggettività che ogni individuo dà alle varie cose. 5. DOLORE Il dolore può essere: - Acuto: ha una funzione difensiva→ sono attivi tutti i riflessi per far fronte al dolore. L’approccio terapeutico corretto è trovare la causa a monte e mitigare la patologia e i sintomi→ si tratta di un dolore nocicettivo. Se il dolore acuto permane invariato per lungo tempo, può trasformarsi in dolore cronico. - Cronico: è legato a una sensibilizzazione periferica e centrale→ alterazione dei meccanismi percettivi, che causa un “rumore di fondo”, amplificato e interpretato come dolore. In questo caso è il dolore stesso ad essere una malattia, e non è un sintomo, tant’è che è associato a tristezza e irrequietezza. Per il trattamento non si usano antidolorifici, come accade per il dolore acuto, bensì antiepilettici, antidepressivi, oppioidi, BDZ,… Un esempio di dolore cronico è quello dei pz serratori; a una piccola percentuale è indicato il trattamento chirurgico, mentre la stragrande dei casi può essere corretta con terapia farmacologica associata a trattamento odontoiatrico o a fisioterapia. I farmaci indicati per i pz bruxisti e/o serratori non hanno lo scopo di interrompere il bruxismo o il serramento, bensì il loro effetto è centrale e hanno come obiettivo quello di ridurre il dolore da serramento. Ne è esempio il valium o flexiban, che hanno la funzione di miorilassante con effetto centrale. L’impianti non è sensibile come un dente. Lavorano in modo completamente diverse. Abbiamo il legamento parodontale, recettori muscolari, recettori mucosi ecc. Quindi è meglio non legare la protesi al dente sano.  Pagina 12 di 15 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia Maxillo-Facciale #15A – prof. Novelli 6. PATOLOGIA DELL’ATM Le patologie dell’ATM possono essere: - Congenite-malformative, si divide in congenita come con Franceschetti o treacher-collins in cui non si sviluppa il condilo. Es. Disostosi otomandibolare, S. di Goldenhar, S. di Franceschetti. - Acquisite: ipoplasia e iperplasia condilare. Le ipoplasie condilari possono essere post-traumatiche o legate ad un ritardo di accrescimento. Es. Iperplasia condilare, Ipoplasia condilare. - Oncologiche benigne o maligne (anche metastasi di altri tumori): la sintomatologia non è sempre manifesta ed eclatante, anzi è subdola ed ingravescente nel tempo. In genere, i tumori all’ATM sono rari. Per queste patologie, la diagnosi non c’è (diversamente dalle patologie traumatiche o malformative, di cui si conosce la causa), quindi, a fronte di sintomatologia articolare, miofasciale, orofacciale, si deve avere un’ampia visione del quadro→ nella gran parte dei casi si tratta di una patologia disfunzionale, tuttavia si deve sempre prendere in considerazione la possibilità di essere di fronte a patologie maggiori, che necessitano di un trattamento specifico e, per le quali, un ritardo diagnostico può influire molto sulla prognosi del pz. Ci sono tumori anche all’articolazione, beingni come osteomat, osteoblastoma o osteoma osteoide o fibroma ossificanti e patologie non infiammatorie e non ossificanti come la displasia fibrosa e poi ci sono i tumori maligni che possono essere osteosarcomi molto  Pagina 13 di 15 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia Maxillo-Facciale #15A – prof. Novelli aggressivi, carcinomi spinocellulari meno frequenti e il carcinoma della mammella che può dare metastasi ossee e quindi anche all’ATM. Va tutto in DD. La sintomatologie non è sempre manifesta e eclatante, prima di iniziare terapia fare sempre la diagnosi. Esempio: un pz che fa fatica o apre la bocca solo 2 cm può avere infiltrazione di un ca spinocellulare che ha infiltrato il muscolo e che ostacola il movimento della mandibola. Se la ricerca della causa non è accurata, l’operatore può ipotizzare che questa difficoltà possa essere dovuta a una dislocazione del disco articolare, quindi al pz viene fatto il bite, ma questo non può risolvere la problematica, perché la causa non è quella→ trattamento sbagliato, ritardo diagnostico, impossibilità di risolvere il problema. Per lo studio delle problematiche dell’ATM è bene eseguire una RM, che consente di vedere i t. molli. - Non-infiammatorie, non-neoplastiche. - Traumatiche con relative complicanze, dovute all’evoluzione della patologia traumatica (artriti, artrosi, disturbi della crescita, disturbi funzionali, anchilosi). Abbiamo le fratture della testa condilare e poi le complicanze che possono insorgere come artrite o artrosi, disturbi dell'accrescimento e anchilosi. - Disfunzionali. Un modo per poter escludere l’una o l’altra problematica è la raccolta dell’anamnesi. Esempio: un pz che riporta dolore articolare e difficoltà ad aprire la bocca, non per forza deve avere un tumore; infatti, se con l’anamnesi il pz riporta di aver preso un pugno al mento/essere caduto/aver avuto un trauma facciale, è possibile che la problematica sia da ricondurre a questo problema. In ogni caso, se si ha il sospetto di patologia è sempre bene fare una TAC, che consente bene di vedere i t. duri (sconsigliate RX in varie proiezioni). 6.1 Patologie disfunzionali Alla base non c’è una patologia organica da sottoporre a trattamento chirurgico o medico. Si tratta di un ampio spettro di disturbi, che coinvolgono il s. stomatognatico, in una o più delle sue componenti: muscolare, articolare, neurologica, dentale/parodontale. Può essere: - Muscolare - Articolare - Neurologica - Parodontale Non sempre è dell’articolazione ma può essere un problema muscolare secondario a parafunzioni. La problematica può originare da diverse spine irritative, quali: dislocazione condilare, lussazione discale, infiammazione articolare, rimaneggiamento occlusale. Successivamente si scatena una serie di eventi, quali: - Splint muscolari (contrazioni muscolari che danno dolore), trigger point (massetere o temporale), contrattura miostatica, contrattura miofibrotica,… - Alterazioni occlusali, alterazioni dentali, sovraccarico e danno parodontale, … - Modifica programma motorio, aumento tono muscolare, parafunzioni, dolore cronico, … Dalle slide:  Pagina 14 di 15 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia Maxillo-Facciale #15A – prof. Novelli Le alterazioni muscolari/neuromuscolari causano disturbi dei muscoli masticatori: - Co-contrazione protettiva (splint muscolare). - Dolenza muscolare locale. - Dolore miofasciale. - Miospasmo. - Miofibrosi. - Mialgia mediata centralmente. Uno stato di protratta contrazione porta a modificazioni dapprima reversibili, poi irreversibili della biochimica, della funzionalità, dell’innervazione ed infine della struttura muscolare stessa Le alterazioni articolari causano disturbi dell’ATM: - Alterazioni del complesso condilo-discale: dislocazione discale parziale/riducibile/irriducibile, adesioni intrarticolari, ipermotilità,… - Disordini infiammatori: sinovite, capsulite, tendinite, retrodiscite, artrite, artrosi,… - Anchilosi fibrosa/ossea. → Perdita dei fisiologici rapporti articolari disco-condilo-fossa glenoide durante i movimenti funzionali della mandibola. Alterazioni della meccanica intrarticolari determinano situazioni infiammatorie acute/croniche che portano ad alterazioni, solo inizialmente reversibili, della funzione e dell’anatomia dell’articolazione stessa. Internal derangement: perdita dei fisiologici rapporti articolari tra il disco, il condilo e la fossa glenoide durante i movimenti funzionali della mandibola Le alterazioni articolari possono essere inizialmente reversibili e possono essere l’uno l’evoluzione dell’altro. In figura è proposto lo schema di una dislocazione parziale del disco: il disco a riposo è anteriorizzato e riacquista la posizione corretta sul condilo in apertura. Il disco sta in avanti, poi quando si apre la bocca, viene catturato e si sente il click articolare (in apertura e chiusura)→ prima segno che c’è qualcosa che non va. Dislocazione discale parziale: il disco a riposo è anteriorizzato e riacquista la posizione corretta sul condilo in apertura. Dislocazione discale riducibile: il disco a riposo è lussato anteriormente e viene ricatturato dal condilo in apertura. Dislocazione discale irriducibile: il disco è lussato anteriormente e in tale posizione alterata rimane in tutte le fasi del movimento. Lussazione condilare (open lock): il condilo è lussato anteriormente e il rientro in cavità articolare è impedito da disco e tubercolo. La dislocazione parziale del disco è quando tende a rimanere in parte anteriore. Se click in apertura è perché lo perde, quando in chiusura è perché lo ri-acquista nella fossa. Quando il disco articolare sta davanti in partenza viene ricatturato quando trasla si sente il click perchè lo riposta dentro. In click-clack è l’inizio di una incoordinazione temporale-discale. Quando il disco sta in avanti il pz non riesce ad aprire la bocca quindi è in closed-lock. Quando rimane posteriore il sico il pz rimane con la bocca aperta. Sono in oper-lock. Come una lussazione. Closed lock è cronica oltre i 3 mesi e più è cronica meno ho la probabilità di recuperare il disco. Quando si piega il disco posteriormente si crea un effetto vacuum per cui si formano aderenze.  Pagina 15 di 15 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia Maxillo-Facciale #15A – prof. Novelli Va ricordato che esistono situazioni in cui ci sono rumori articolari privi di qualsiasi sintomatologia, con situazione occlusale stabile; in questi casi si tiene sotto controllo il tutto, senza eseguire alcun trattamento. Ad esempio, in questi pz bisogna fare attenzione durante le procedure odontoiatriche: stando molto tempo con la bocca aperta, alla fine dell’operazione possono provare molto dolore, per evitare questo, gli si deve lasciare del tempo per riposare. Eziopatogenesi closed-lock: - Effetto vacuum - Formazione aderenze - Mediatori chimici alogeni In figura è proposto lo schema di una dislocazione discale riducibile: il disco a riposo è lussato anteriormente e viene ricatturato dal condilo in apertura. Il click si sente a metà dell’apertura e poco prima della chiusura→ è mal posizionato. In quest’altro caso è proposto lo schema di una dislocazione discale irriducibile: il disco è lussato anteriormente e in questa posizione alterata vi rimane in tutte le fasi del movimento. Visto che il disco si interpone e impedisce di aprire la bocca più di 2 cm. Questa problematica è chiamata closed-lock, poiché c’è un ostacolo legato al disco→ per avere la certezza diagnostica si fa la RM, con la quale si vede che l’ostacolo è effettivamente il disco e non altre cose, come una massa neoplastica. Nel closed-lock c’è una limitazione dell’apertura della bocca