Intoxicación Por Organofosforados 2010 PDF

Revista 18 (1): 84-92, 2010 Intoxicación por organofosforados INTOXICACIÓN POR ORGANOFOSFORADOS Daniel G. Fernández A. Md.1*, Liliana C. Mancipe G. Md.2 y Diana C. Fernández A. Md.3 1...

Revista 18 (1): 84-92, 2010 Intoxicación por organofosforados INTOXICACIÓN POR ORGANOFOSFORADOS Daniel G. Fernández A. Md.1*, Liliana C. Mancipe G. Md.2 y Diana C. Fernández A. Md.3 1 Médico Internista, Residente de Reumatología Universidad Militar Nueva Granada. 2 Médica Fisiatra Hospital Militar Central. 3 Médica Interna Hospital San Rafael de Tunja, Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia UPTC Resumen Los compuestos organofosforados son un grupo de sustancias orgánicas derivadas de la estructura química del fósforo y tienen un gran número de aplicaciones y utilidades. Han sido utilizados como aditivos del petróleo, disolventes, en las industrias de colorantes, barnices, cuero artificial, aislantes eléctricos, impermeabilizantes, ablandadores de plásticos, fungicidas, insecticidas entre otros. Dado su amplia distribución y uso en diferentes industrias y en la agricultura, es muy frecuente que se presenten intoxicaciones accidentales por estos compuestos; además, como son sustancias que están al alcance de las personas, han sido empleadas como tóxicos en suicidios. El cuadro de intoxicación genera un síndrome clínico característico, con síntomas colinérgicos secundarios a la estimulación de los recep- tores de acetilcolina. El manejo médico de estos pacientes puede significar la diferencia entre la vida y la muerte, por lo que es importante que todo el personal de salud en los servicios de urgencias esté capacitado para reconocer el cuadro de intoxicación y manejarlo rápidamente en forma adecuada. Palabras clave: organofosforados, intoxicación, acetilcolina, acetilcolinesterasa ORGANOPHOSPHORUS POISONING Summary Organophosphorus compounds are a group of organic substances derived from the chemical structure of phosphorus. They have a large number of applications and utilities. They are used as oil additives, solvents, in the industry of dyes, varnishes, artificial leather, electrical insulation, waterproofing, plastic softeners, fungicides and others. Given its wide distribution and use in different industries and trades, organophosphorus compounds can be taken accidentally causing intoxication and can be used with the intention to commit suicide. The intoxication with organophosphorus compounds produces a characteristic clinical syndrome with cholinergic symptoms after stimulation of acetylcholine receptors. The medical management of these patients could make the difference between life and death, hence the physician and all health personnel in the emergency department should be able to recognize and manage poisoning symptomatology properly. Keywords: organophosphorus, intoxication, acetylcholine, acetylcholinesterase * Correspondencia: Daniel Fernández [email protected]. Dirección postal: Tr. 3 No.49-00. Facultad de Medicina, Universidad Militar Nueva granada, Bogotá, Colombia. Recibido: Marzo 10 de 2010 Aceptado: Junio 15 de 2010. 84 rev. fac. med  Fernández D., Mancipe L., Fernández D. INTOXICAÇÃO POR ORGANOFOSFORADO Resumo Os compostos organofosforados são um grupo de substâncias orgânicas derivadas da estrutura quí- mica de fósforo e tem um grande número de aplicações e usos. Têm sido utilizados como aditivos para óleos, solventes, indústrias de tintas, vernizes, couro artificial, isolação elétrica, impermeabili- zação, amaciadores de plástico, fungicidas, inseticidas, entre outros. Dada a sua ampla distribuição e uso em diferentes indústrias e na agricultura, é muito comum ter intoxicações acidentais por esses compostos, além disso, substâncias que estão disponíveis para os indivíduos, têm sido usadas como substância tóxica em suicídios. O quadro de intoxicação produz uma síndrome clínica característica, com sintomas colinérgica secundários à estimulação dos receptores de acetilcolina. A conduta médica destes pacientes pode significar a diferença entre a vida ea morte, por isso é importante que todo o pessoal de saúde nos serviços de emergência seja treinado para reconhecer a figura de intoxicação e rapidamente tratar adequadamente. Palavras-chave: organofosforado, intoxicação, acetilcolina, acetilcolinesterase Introducción Plaguicidas Los compuestos organofosforados son ésteres del ácido La FAO (Food and Agriculture Organization of the Uni- fosfórico y de sus derivados, que comparten como carac- ted Nations) define a un plaguicida como “una sustancia terística farmacológica la acción de inhibir enzimas con o mezcla de substancias destinadas a prevenir, destruir actividad esterásica, más específicamente de la acetilco- o controlar cualquier plaga, incluyendo vectores de linesterasa en las terminaciones nerviosas, lo que genera enfermedad humana o animal, especies indeseadas una acumulación de acetilcolina y como consecuencia de plantas o animales capaces de causar daños o se altera el funcionamiento del impulso nervioso. Estos interferir de cualquier otra forma con la producción, compuestos son liposolubles y volátiles, características procesamiento, almacenamiento, transporte o mercado que facilitan su absorción; su toxicidad es variable (I, II, de los alimentos, otros productos agrícolas, madera y III), y los efectos farmacológicos varían de acuerdo al gra- sus derivados o alimentos animales, o que pueden ser do de toxicidad y vía de entrada en el organismo (1,2). administrados a los animales para el control de insectos, El cuadro de intoxicación por organofosforados genera arácnidos u otras plagas en sus organismos” (4,5). un espectro de signos y síntomas característico, conocido como síndrome colinérgico que se presenta como con- En Colombia, los plaguicidas son utilizados amplia- secuencia de la excesiva estimulación de los receptores mente en diferentes campos, principalmente en la de acetilcolina, y que se caracteriza principalmente por agricultura para mejorar la calidad y la cantidad de los cambios en el estado de conciencia, debilidad muscular alimentos, a nivel doméstico para eliminar insectos y y excesiva actividad secretora. El manejo oportuno de a nivel de la salud pública, para el control de vecto- este síndrome es clave para evitar complicaciones graves res transmisores de enfermedades. Entre los efectos secundarias a la intoxicación e incluso el compromiso adversos que se pueden citar están la contaminación de la vida del paciente (3). ambiental y la toxicidad para los humanos. Dado que en Colombia los plaguicidas organofosfo- Clasificación de los Plaguicidas rados, un grupo de compuestos altamente tóxicos, son muy utilizados especialmente en el campo de la Las intoxicaciones por insecticidas, entre ellos los agricultura, es muy importante conocer cuáles son los organofosforados, hacen parte de la lista de eventos productos más utilizados y cuáles son los niveles de de notificación obligatoria a nivel nacional. Estas toxicidad (Tabla 1). Los más usados pertenecen los gru- sustancias se pueden clasificar según su toxicidad, su pos fosfatos, los fosfanatos y sus derivados azufrados. naturaleza química o su función (6,7). Volumen 18 No. 1 - Enero - Junio de 2010 85  Intoxicación por organofosforados Tabla 1. Organofosforados de mayor uso en Colombia. Tabla 2. Clasificación de plaguicidas según categoría toxicológica. Categoría Nombre Nombre Dosis letal 50 (oral Categoría Definición Toxicológica genérico comercial aguda en ratas) I Diclorvos Diclorvos, Vapona Extremadamente I 0-5 mg/kg tóxicos I Mevinphos Mevinfos II Altamente tóxicos 5-50 mg/kg I Monocrotofos Monocrotofos 600 SL III Medianamente tóxicos 50-500 mg/kg I Metilparation Metilparation, Folidol IV Ligeramente tóxicos Mayor de 500 mg/kg I Paration Parawet, Folidol Modificado de Instituto Nacional de Salud Colombia – Subdirección de Vigi- I Metamidofos Tamarón, Monitor lancia y Control. Intoxicación aguda por plaguicidas. Primer semestre de 2007. II Coumafos Asuntol, CoRal II Diazinon Basidon Insecticidas: II Fenthion Lebaycid 500 SC II Profenofos Curacron, Tambo Organoclorados: endrín, aldrín, DDT, lindano, toxafeno III Clorpirifos Arriero 2,5, Lorsban Organofosforados: paratión, clorpyrifos, diazinon, III Malathion Malathion, Aucuafin diclorvos, malation, dimetoato Carbamatos: aldicarb, carbofuran, propoxur, car- Modificado de Thomson PLM S.A. Diccionario Especialidades Agroquímicas. Edición 16. Bogotá: La Entidad, 2006. De: Ministerio de la Protección Social. baril. Guía de Atención Integral en Salud Ocupacional Basada en la Evidencia Piretrinas y piretroides: resmetrina, bioresmetrina, para Trabajadores Expuestos a Plaguicidas Inhibidores de la Colinesterasa (organofosforados y Carbamatos) GATISO PIC 2007. aletrina, decametrina, permetrina. Otros: ivermectina. Fungicidas: Clasificación según toxicidad: para su clasificación Sales de cobre: oxicloruro de cobre y sulfato de se tiene en cuenta la dosis letal 50 (DL50), la cual se cobre. define como la cantidad de una sustancia que al ser Derivados de la ftalimida: captafol suministrada a animales de experimentación mata al Dinitrofenoles: dinitro-orto-cresol 50% de esa población (3). En Colombia, el Ministe- Dithiocarbamatos: maneb, zineb, mancozeb. rio de la Protección Social mediante el decreto 1843 de 1991, reglamentó todo lo relacionado con estos compuestos entre ellos el grado de toxicidad (Tabla 2). Tabla 3. Clasificación de plaguicidas según naturaleza química A nivel internacional está establecido que los envases Tipo Características y empaques de plaguicidas deben llevar una banda Fabricados a partir de metales como del color que identifique la categoría toxicológica del Inorgánicos cobre, plomo, arsénico contenido así: Categoría I = roja, II = amarilla, III = Extraídos de diversas partes de vegetales, azul y IV = verde (8). Vegetales como las piretrinas Clasificación según su naturaleza química: la clasi- Sintetizados por el hombre en el labora- Organosintéticos torio (organoclorados, organofosforados, ficación de los plaguicidas según su origen químico y carbamatos) sus características están en la Tabla 3 y pueden ser de origen natural, hasta totalmente sintéticos. Microorganis- Virus, bacterias y hongos utilizados en el mos vivos control biológico de plagas Clasificación según su función: pueden ser insectici- Modificado de: Instituto Nacional de Salud Colombia – Subdirección de Vigi- das, fungicidas, herbicidas y rodenticidas (4). lancia y Control. Intoxicación aguda por plaguicidas. Primer semestre de 2007. 86 rev. fac. med  Fernández D., Mancipe L., Fernández D. Herbicidas: De acuerdo con los datos obtenidos a través del Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Centroa- Bipiridilos: paraquat, diquat mérica, los doce plaguicidas que están relacionados Glifosato con el mayor número de intoxicaciones agudas son: paraquat, fosfato de aluminio, metil-paratión, metami- Rodenticidas: dofos, monocrotofós, clorpirofós, terbufós, etoprofós, endosulfan, carbofurán, metomil y aldicarb (8). Estu- Inorgánicos: sulfato de tálio, anhídrido arsenioso, dios epidemiológicos realizados a nivel mundial han fosfuro de aluminio, fosfuro de zinc. encontrado relación entre la exposición pre y postnatal Orgánicos: anticoagulantes: cumarinas (Warfarina). a pesticidas con el desarrollo de diferentes tipos de cáncer en niños, muerte fetal, retardo del crecimiento Epidemiología intrauterino, nacimientos pretétminos y defectos al nacimiento (9). Los reportes de la organización mundial de la salud (OMS) muestran que anualmente a nivel mundial, hay Fisiopatología aproximadamente un millón de intoxicaciones acci- dentales y dos millones de intoxicaciones provocadas Absorción de los organofosforados: pueden penetrar al (suicidios) con insecticidas, de las cuales aproximada- organismo por inhalación, ingestión y a través de la piel mente 200.000 terminan en la muerte (5). intacta, debido a su alta liposolubilidad, característica que hace que pasen las barreras biológicas más fácil, A pesar de que en Colombia las intoxicaciones cau- y por su volatilidad facilitando su inhalación (9,10). sadas por plaguicidas representan un importante pro- blema de salud pública debido a los múltiples usos de Metabolismo: una vez absorbidos y distribuidos en el estos en los diferentes campos, especialmente a nivel organismo, los plaguicidas organofosforados son meta- agrícolas, las estadísticas sobre las intoxicaciones por bolizados de acuerdo con la familia a la que pertenezca organofosforados son muy bajas, debido principal- el compuesto, prinipalmente en el hígado. Una vez que mente a un marcado subregistro en la notificación entran en el organismo poseen una vida media corta de las intoxicaciones ocasionadas no sólo por estos en el plasma y un elevado volumen de distribución compuestos, sino también por las ocasionadas con en los tejidos (9). Los organofosforados son metabo- otras sustancias (6). En las últimas décadas se han lizados por una serie de enzimas (esterasas, enzimas presentado tres eventos masivos de intoxicación por microsomales, transferasas) fundamentalmente en organofosforados: En el año 1967 en Chiquinquirá, el hígado, sufriendo una serie de transformaciones donde cerca de 500 personas se intoxicaron con químicas. Estas transformaciones tienden a aumentar metilparatión, de las cuales murieron 63; en 1970 en la hidrosolubilidad del plaguicida y por consiguiente Puerto López, cerca de 190 personas se intoxicaron facilitan su excreción, la cual se da a nivel renal (11). con un organofosforado no determinado, causando la muerte a siete de ellas; y en Pasto en 1977, 300 per- Mecanismo de acción: los organofosforados desa- sonas resultaron intoxicadas con paratión, causando rrollan su toxicidad a través de la fosforilación de la muerte a 15 de ellas (6). la enzima acetilcolinesterasa en las terminaciones nerviosas. Los pesticidas organofosforados reac- Según un estudio realizado en diferentes países de cionan con la zona esterásica de la enzima coli- Centroamérica, se estima que 3% de los trabajadores nesterasa formando una unión estable que si no se agrícolas que están expuestos a los plaguicidas sufren rompe mediante el tratamiento, se hace irreversible, cada año una intoxicación aguda. La tasa de incidencia quedando la enzima inhabilitada para su función para estas intoxicaciones en la región Centroamericana normal. La pérdida de la función enzimática per- ha mostrado un progresivo aumento del riesgo, pasan- mite la acumulación de acetilcolina en las uniones do de tasas de 6,3 por cien mil habitantes en 1992 a colinérgicas neuroefectoras (efectos muscarínicos), 19,5 en el año 2000. Igualmente las tasas de mortali- en las uniones mioneurales del esqueleto y los gan- dad presentan una tendencia al ascenso, pasando de glios autónomos (efectos nicotínicos) y en el sistema un riesgo de muerte de 0,3 por 100.000 habitantes en nervioso central (SNC) (11,12). 1992 a 2,10 en el año 2000 (8). Volumen 18 No. 1 - Enero - Junio de 2010 87  Intoxicación por organofosforados La acetilcolina es un neurotransmisor que interactúa Tabla 4. Características del Sindrome Colinérgico con dos tipos de receptores postsinápticos (nicotínicos y muscarínicos), y es responsable de la transmisión Efectos Efectos Efectos snc fisiológica del impulso nervioso de: a. Las fibras coli- muscarínicos nicotínicos nérgicas postganglionares simpáticas y parasimpáticas Visión borrosa, Cefalea, a las células efectoras (receptores muscarínicos). b. miosis, hiperemia Vasoconstricción ansiedad, Las neuronas preganglionares a las postganglionares conjuntival, rinorrea, periférica, confusión, broncorrea, sialorrea, en los sistemas parasimpáticos y simpáticos (recep- broncoespasmo, Calambres, irritabilidad, tores nicotínicos). c. Los nervios motores al músculo mialgias, alteración cianosis, diaforesis, fasciculaciones, del estado de esquelético (receptores nicotínicos). d. Algunas termi- náuseas, vómito, debilidad, conciencia, naciones nerviosas en SNC (13). Una vez es liberada diarrea, cólico parálisis flácida, ataxia, depresión abdominal, y ha interactuado con su receptor, la acetilcolina es incontinencia de hiperglicemia respiratoria, destruida mediante la acción de la enzima acetilco- convulsiones esfínteres, bradicardia linesterasa, la cual reacciona con el neurotransmisor hidrolizándolo y produciendo colina y ácido acético, que entran al pool metabólico presináptico para ser el síndrome intermedio sólo ocurre en pacientes con utilizados nuevamente. inhibición prolongada de la acetilcolinesterasa y que la presencia del síndrome no depende del tipo de agente Manifestaciones clínicas tóxico involucrado (16). En el país se ha observado que los agentes más asociados a la aparición de este Las intoxicaciones con compuestos organofosforados síndrome son el fentión, dimetoato, monocrotofos y pueden generar tres cuadros clínicos: la intoxicación metamidofos (6,7). aguda, el síndrome intermedio y una neurotoxicidad tardía. El cuadro de intoxicación aguda genera un La neuropatía retardada se presenta principalmente conjunto de signos y síntomas denominados síndrome con los compuestos que contienen flúor; puede niciarse colinérgico el cual se presenta como consecuencia de la entre una a cuatro semanas después de la exposición excesiva estimulación de los receptores de acetilcolina, aguda al tóxico. Los posibles mecanismos fisiopatoló- y que se caracteriza principalmente por cambios en el gicos para su aparición son la inhibición de una enzima estado de conciencia, debilidad muscular y excesiva axonal conocida como esterasa neurotóxica (NTE) del actividad secretora. La aparición de este cuadro varía sistema nervioso y el incremento del Ca 2+ intracelular entre pocos minutos hasta doce horas posterior al por alteración de la enzima calcio-calmomodulina- contacto con el tóxico, dependiendo de la edad del quinasa II, produciendo degenración axonal. Se trata paciente, la cantidad ingerida y la toxicidad intrínse- de una polineuropatía predominantemente motora, ca del organofosforado (14); en los niños los efectos de tipo flácido, pero también con manifestaciones nicotínicos se observan con mayor frecuencia que en de tipo sensorial, que afecta a los músculos dístales los adultos (15). de las extremidades que se manifiesta con debilidad ascendente pero de predominio distal, ataxia, hipo- En la tabla 4 se resumen los cuadros clínicos de la trofia muscular, hiporreflexia en miembros inferiores, intoxicación aguda: efectos muscarínicos, nicotínicos calambres, parestesias, dolor neuropático, e hipoes- y en el sistema nervioso central. tesia; su recuperación puede ser total o parcial entre 6-12 meses con una adecuada rehabilitación. Dentro El síndrome Intermedio aparece posterior a los efectos de los organofosforados que más se han asociado se agudos, es decir 24 - 48 horas después de la expo- encuentran el leptofox, mipafox, clorpirifox, triclorfón, sición, pero antes que la neuropatía retardada; se fentión y diazinón. caracteriza por debilidad de los músculos proximales de las extremidades, flexores del cuello, lengua, fa- Se ha encontrado evidencia sobre la asociación entre ringe y músculos respiratorios, con compromiso de exposición crónica a organofosforados y la aparición la función respiratoria, disminución o ausencia de de síntomas extrapiramidales y psiquiátricos como psi- los reflejos miotendinosos y compromiso de pares cosis, ansiedad, depresión, alucinaciones y agresividad craneales (principalmente el sexto). Su incidencia es (17). En niños se ha demostrado que la intoxicación de 57,1% (14). Algunos estudios han mostrado que por organofosforados puede producir trastornos del 88 rev. fac. med  Fernández D., Mancipe L., Fernández D. desarrollo psicomotor, con alteración de las pruebas Actividad de la enzima mayor al 75%: Normal neuroconductuales (18). Actividad de la enzima entre 50% - 75%: intoxi- cación leve Diagnóstico Actividad de la enzima entre 25 – 50%: intoxica- ción moderada El diagnóstico inicial se realiza con la historia clínica, Actividad de la enzima menor al 25%: intoxicación mediante la sospecha o certeza de la exposición al grave (16,23-25). tóxico, la vía de absorción y un cuadro clínico com- patible. La confirmación diagnóstica debe realizarse Para la identificación de complicaciones se deben idealmente mediante la medición de la actividad de realizar otros examenes tales como el hemograma y la la colinesterasa. Los niveles de colinesterasa varían sedimentación globular para observar si hay leucocito- de un individuo a otro, por tal razón se recomienda sis con neutrofilia; el ionograma completo que incluya medir los niveles de esta enzima a las personas que magnesio ya que se puede presentar hiponatremia, van a estar en contacto con los compuestos orga- hipomagnesemia e hipocalemia; medición del pH y ga- nofosforados, antes de que se inicie la exposición a ses arteriales debido a que se puede encontrar acidosis estas sustancias (19). metabólica; BUN y creatinina debido a la posibilidad de desarrollar falla renal; AST, ALT, Bilirrubinas y FA Los plaguicidas organofosforados disminuyen la ac- por el riesgo de hepatotoxicidad; amilasas séricas ya tividad tanto de la colinesterasa plasmática como de que se han descrito casos de pancreatitis hemorrágica; la eritrocitaria; la primera se recupera de forma más Rx de tórax para descartar la presencia de neumonitis rápida (entre 15 a 30 días) y la eritrocitaria entre 0 a 90 química y/o broncoaspiración y un electrocardiograma días aproximadamente (20). Es importante tomar en (15,26). cuenta que la actividad de la colinesterasa plasmática también puede estar disminuida en pacientes con he- patitis crónica, cirrosis, otras enfermedades hepáticas Tratamiento y en consumidores de drogas (21). Evaluación inicial y manejo de urgencias Existen cuatro tipos de métodos para detección de la actividad de la colinesterasa: el electrométrico, El tratamiento inicial debe enfocarse a asegurar la el colorimétrico, el cinético y el tintométrico (21). permeabilidad de la vía aérea y la adecuada función Idealmente recomiendan medir la actividad de la co- cardiovascular mediante el algoritmo del ABCDE linesterasa eritrocitaria por el método electrométrico (27,28). En estos pacientes es esencial una adecuada de Michel. Este método mide el ácido producido por aspiración de secreciones. Se debe realizar una des- la acción de la acetilcolinesterasa sobre la acetilcolina contaminación adecuada según la vía de entrada del en términos de cambio de pH en una solución tam- tóxico, ya sea con baño corporal, lavado del cabello, pón estándar en una hora. Los valores normales de retiro de ropa, uso de carbón activado a dosis conven- colinesterasa en sangre total, por este método se han cional y catártico (29-31). determinado entre 91-64 opH/hora (14,21). Varios estudios se han diseñado para tratar de determinar En los casos de intoxicación por vía cutánea el pa- la relación entre los niveles séricos de colinesterasa y ciente debe ser lavado con abundante agua y jabón, la severidad de la intoxicación por organofosforados, recordando que todo el personal médico y de enfer- concluyéndose que estos niveles no tienen ningún mería debe tener las precauciones necesarias para valor pronóstico (22). evitar convertirse en otra víctima de intoxicación (32). En cuanto al lavado gástrico, este no debe re- La necesidad de asistencia ventilatoria es un indica- tardar la administración del tratamiento específico; dor de severidad de la intoxicación; sin embargo, no es recomendado solamente en pacientes en quienes se pudo establecer su relación con los niveles séricos se sospeche la presencia de restos tóxicos en el de colinesterasa, al igual que la de los requerimientos estómago (ingestión < 2 horas) o en pacientes con de atropina (22). Los valores que se han establecido intubación orotraqueal para minimizar el riesgo de para determinar la severidad de la intoxicación por el broncoaspiración (33). método de laboratorio de Mitchell son: Volumen 18 No. 1 - Enero - Junio de 2010 89  Intoxicación por organofosforados Manejo Específico dosis de 4 g/día, se relaciona con una disminución en el número de días de hospitalización y en la rata de Atropina: se utiliza para el manejo de los efectos mortalidad, cuando se instaura en forma temprana, muscarínicos por competición de receptores con la sin que se haya encontrado relación con las dosis re- acetilcolina. La atropinización debe iniciarse una vez queridas de atropina y oximas (44-46). También se ha esté asegurada la vía aérea. La dosis inicial es de 1 empleado para el manejo de la hipertensión y algunos a 5 mg IV (niños 0,02 a 0,05 mg/kg), evaluando la tipos de arritmias que se pueden presentar durante la respuesta a intervalos de cinco a diez minutos, bus- intoxicación aguda por organofosforados. cando como guía terapéutica la aparición de signos de atropinización como aumento de la frecuencia Manejo de complicaciones cardiaca, disminución de secreciones respiratorias, midriasis, resequedad o normalidad de piel y mucosas, Si se presentan convulsiones la primera elección son las y vigilando la aparición de angina, excitación de origen benzodiacepinas a dosis usuales. En caso de sindrome central (delirio, alucinaciones) y retención urinaria. En intermedio, se debe realizar intubación orotraqueal y pacientes con intoxicaciones severas, posteriormente traslado a UCI. Se debe realizar monitorización elec- se puede requerir un goteo contínuo de atropina entre trocardiográfica para el manejo específico de las arrit- 0,01 y 0,08 mg/kg/h que deberá retirarse gradualmente mias. En el caso de intención suicida se recomienda la para evitar bradiarritmias (14). valoración por psiquiatría. La valoración del paciente a las 2-4 semanas después de haber sido dado de alta Oximas: actúan mediante la reactivación de la colines- es importante para evaluar la presencia de signos de terasa eliminando su grupo fosfato. Idealmente deben neuropatía retardada; para ello se requiere la confirma- ser empleadas en las primeras seis horas para evitar ción mediante neuroconducciones y electromiografía la unión irreversible entre el tóxico y la colinesterasa y el inicio de rehabilitación (47,48). (34,35). Aunque existen diferentes oximas y protocolos de administración, la más empleada es la pralidoxima Pronóstico (amp 1g/20 ml) a una dosis de 25 a 50 mg/kg (1 a 2 g), diluido en 100 cc de solución salina 0,9% para pasar en La mortalidad en intoxicaciones agudas por organo- 30 minutos, seguido de una infusión continua a 8 mg/ fosforados está entre el 3 y 20% (35). El pronóstico de kg/h por 24 horas (14, 36). Otra alternativa es la admi- estos pacientes depende del tipo de producto involu- nistración de 1 a 2 g por vía IV o IM cada cuatro horas. crado, la cantidad de plaguicida, la vía de absorción y la rapidez del diagnóstico y la instauración de las Varios estudios han comparado la administración de medidas terapéuticas (49). De igual forma es impor- pralidoxima mediante infusión contínua versus bolos tante tener en cuenta la administración del tratamiento cada cuatro horas, encontrando que la infusión con- adecuado, pues la recuperación en los 2-4 primeros tínua a 1 g/h por 48 horas después del bolo inicial, se días es un indicativo de un buen pronóstico. realciona con una reducción en la dosis requerida de atropina, en la necesidad de intubación al ingreso, y en Conclusiones la duración del soporte ventilatorio (37,38). Diferentes autores recomiendan reservar el uso de oximas para Los cuadros de intoxicación con organofosforados los pacientes con intoxicaciones moderadas a severas constituyen un serio problema de salud pública en por organofosforados (39,40). Dentro de sus efectos diversas partes del mundo (50) y nuestro país no adversos se ha descrito hipertensión, náuseas, cefa- es ajeno a esta realidad. Es importante conocer el lea, taquicardia, larigoespasmo, hepatotoxicidad. La tipo de compuestos que son usados en la población terapia temprana con oximas durante las primeras 24 colombiana, la vía de ingreso del tóxico y el tiempo horas de la intoxicación aguda por organofosforados, de evolución. El cuadro clínico de este tipo de intoxi- ha demostrado una disminución en la incidencia del cación está conformado por un conjunto de signos y síndrome intermedio y una recuperación más rápida de síntomas característicos que deben ser reconocidos los efectos a nivel del sistema nervioso central (41-43). por el médico en el servicio de urgencias, para poder brindar un manejo adecuado y oportuno al paciente. Sulfato de magnesio: algunos estudios han mostrado Los diferentes servicios de atención de emergencias que la administración de este medicamento a una así como las unidades de cuidado intensivo deben 90 rev. fac. med