Capítulo 10: Tratamiento acomodativo y no acomodativo de la presbicia PDF

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Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com CAPÍTULO 10 Acomodativo y No acomodaticio Tratamiento de la presbicia Este capítulo incluye videos relacionados. Visite www.aao.org/bcscvideo_section13 o escanee los códigos QR en el texto para acceder a este contenido. Reflejos La presbicia, la pérdida de acomodación con la edad, afecta aproximadamente a 100 millones de personas en los Estados Unidos. Las estrategias para la corrección de la presbicia incluyen cirugía de reemplazo corneal, escleral y de lente. Los nuevos tratamientos farmacológicos y tecnologías de lentes intraoculares en desarrollo parecen ser especialmente prometedores. Introducción La presbicia, la pérdida normal y progresiva de la acomodación, afecta a todas las personas a partir de la mediana edad, independientemente de cualquier error refractivo subyacente. Esta pérdida implacable de la visión de cerca y la dependencia de las gafas para trabajar de cerca puede ser especialmente angustiante para personas que, por lo demás, eran emétropes y que antes disfrutaban de una visión excelente sin corrección a todas las distancias. El interés por la corrección quirúrgica de la presbicia ha dado lugar a diversas opciones de tratamiento. Estas técnicas incluyen la modificación escleral, la implantación de lentes intraoculares (LIO) correctoras de la presbicia o la creación de una córnea multifocal mediante el uso de láseres o la alteración del estroma corneal. Más recientemente, el desarrollo de implantes corneales y gotas mióticas han introducido nuevas opciones para los pacientes. 187 188Cirugía refractiva Panorama de las estrategias para la corrección quirúrgica de la presbicia Escleral Modificación incisional o láser: cortes profundos o tratamiento con láser de granate de erbio: itrio-aluminio (Er: YAG) sobre el área del cuerpo ciliar en un intento de mejorar el esfuerzo acomodativo y la función zonular (consulte la sección Cirugía escleral para conocer las posibles complicaciones). Córnea Monovisión: objetivo refractivo seleccionado para visión cercana en ojo no dominante tratado con queratectomía fotorrefractiva, queratomileusis láser in situ o queratoplastia conductiva. Monovisión modificada: manipulación de la aberración esférica positiva o negativa para mejorar la visión cercana sin corrección Córnea multifocal: creación de zonas multifocales con el láser excimer Incrustaciones corneales: implante de pequeña apertura o refractivo en el estroma del ojo no dominante. Basado en lentes Monovisión: selección de LIO para visión cercana en ojo no dominante en el momento de la cirugía de cataratas o intercambio de lente refractiva LIO acomodativa: aumento de la potencia de la LIO durante el esfuerzo acomodativo LIO multifocal o de profundidad de foco extendida: uso de anillos concéntricos, zonas u ópticas difractivas para mejorar la visión de cerca. Teorías de la acomodación ElHipótesis de Helmholtzoteoría capsularEl principio de acomodación establece que durante la visión a distancia, el músculo ciliar se relaja y las fibras zonulares que cruzan el espacio circumlental entre el cuerpo ciliar y el ecuador del cristalino se encuentran en un estado de tensión de “reposo”. Con el esfuerzo acomodativo, el anillo anular del músculo ciliar se mueve anteriormente y se libera la tensión en las zónulas, aumentando el poder acomodativo del cristalino. La tensión zonular reducida permite que la cápsula elástica del cristalino se contraiga, causando una disminución en el diámetro ecuatorial del cristalino y un aumento en la curvatura de las superficies anterior y posterior del cristalino. Este “redondeo” del cristalino produce un aumento correspondiente en su poder dióptrico, permitiendo la visión cercana (Fig. 10-1). Cuando cesa el esfuerzo acomodativo, el músculo ciliar se relaja y la tensión zonular en el ecuador del cristalino aumenta hasta su estado de reposo. Esta mayor tensión en el ecuador del cristalino provoca un aplanamiento del cristalino, una disminución de la curvatura de las superficies anterior y posterior del cristalino y una disminución del poder dióptrico del ojo no acomodado. En la teoría de Helmholtz, el borde ecuatorial del cristalino se aleja de la esclerótica durante la acomodación y se acerca a ella cuando termina la acomodación. En esta teoría,  Capítulo 10:Tratamiento acomodativo y no acomodativo de la presbicia189 Músculo ciliar relajado Procesos ciliares Zónulas bajo tensión de reposo Iris Lente no acomodada Lente acomodada Constricción de la pupila Durante el alojamiento Zónulas relajadas Músculo ciliar contraído Figura 10-1Representación esquemática de la teoría de la acomodación de Helmholtz, en la que la contracción del músculo ciliar durante la acomodación(abajo)Provoca una relajación de las fibras zonulares. La tensión zonular reducida permite que la cápsula elástica del cristalino se contraiga, lo que provoca un aumento de la curvatura del cristalino anterior y posterior.((Ilustración de Jeanne Koelling.) Todas las fibras zonulares se relajan durante la acomodación y se encuentran bajo tensión cuando finaliza el esfuerzo acomodativo. Según Helmholtz, la presbicia es el resultado de la pérdida de elasticidad del cristalino con la edad. Cuando las zónulas de un cristalino más viejo se relajan, el cristalino no cambia su forma en el mismo grado que lo hace un cristalino más joven; por lo tanto, la presbicia es un proceso de envejecimiento que puede revertirse solo modificando la elasticidad del cristalino o de su cápsula. Utilizando un razonamiento basado en modelos, Goldberg propuso otra teoría de la acomodación con la ayuda de un modelo tridimensional animado por computadora del ojo y el sistema acomodativo.Teoría de la acción zonular recíprocadescribe 3 componentes de las zónulas y postula que un movimiento sincronizado del cuerpo ciliar, las zónulas y el complejo hialoideo anterior conduce a un cambio en la curvatura lenticular posterior y el poder refractivo (Video 10-1). VÍDEO 10-1Modelo computacional de acomodación. Cortesía de Daniel B. Goldberg, MD. También se han propuesto otras teorías sobre la acomodación, entre ellas la teoría de Schachar, pero estudios recientes sobre humanos y primates no humanos no respaldan este mecanismo de acomodación. Glasser A, Kaufman PL. El mecanismo de acomodación en primates.Oftalmología. 1999;106(5):863–872. Goldberg DB. Modelo animado por computadora de acomodación y teoría de la reciprocidad acción zonular.Clínica Oftalmol.2011;5:1559–1566. 190Cirugía refractiva Schachar RA. Causa y tratamiento de la presbicia con un método para aumentar la amplitud de alojamiento.Ana Oftalmol.1992;24(12):445–447, 452. Strenk SA, Strenk LM, Koretz JF. El mecanismo de la presbicia.Prog Retin Eye Res. 2005;24(3):379–393. Tratamiento acomodativo de la presbicia Cirugía escleral Se han evaluado varios procedimientos quirúrgicos esclerales para su uso en la reducción de la presbicia. Su objetivo era aumentar la tensión zonular debilitando o alterando la esclerótica sobre el cuerpo ciliar para permitir su expansión pasiva. Thornton propuso por primera vez debilitar la esclerótica haciendo 8 o más incisiones esclerales sobre el cuerpo ciliar en un procedimiento llamado esclerotomía ciliar anterior (SCA)Los resultados fueron mixtos y cualquier efecto positivo pareció ser de corta duración. Un estudio prospectivo de ACS con una técnica de 4 incisiones se interrumpió debido a eventos adversos significativos, incluida la isquemia del segmento anterior. En 2001, la Academia Estadounidense de Oftalmología declaró que el ACS era ineficaz y un tratamiento potencialmente peligroso para la presbicia. El uso de bandas de expansión escleral colocadas directamente sobre el cuerpo ciliar ha tenido resultados mixtos y se ha abandonado en gran medida. Sin embargo, todavía se está investigando un método para la alteración escleral, que implica el uso de un láser Er:YAG para crear una serie de microincisiones o microporos en la esclerótica con el fin de aumentar la plasticidad escleral sobre el cuerpo ciliar y, de esta manera, mejorar la eficiencia de la acomodación. Hipsley A, Hall B, Rocha KM. Resultados visuales a largo plazo de la escisión ciliar anterior con láser. Caso Am J Ophthalmol Rep.2018;10:38–47. Hipsley A, Hall B, Rocha KM. Cirugía escleral para el tratamiento de la presbicia: ¿dónde estamos? ¿hoy?Eye Vis (Londres).2018;5:4. Hipsley A, Ma DH, Sun CC, Jackson MA, Goldberg D, Hall B. Resultados visuales a los 24 meses después de LaserACE.Eye Vis (Londres).2017;4:15. Acomodación de lentes intraoculares Las LIO acomodativas intentan restaurar una cantidad significativa de acomodación verdadera a los pacientes con pseudofaquia inducida quirúrgicamente. Las LIO acomodativas se diseñaron a partir de la observación de que algunos pacientes que recibieron LIO con hápticos de placa de silicona informaron una mejor visión de cerca de lo que se esperaría de su resultado refractivo. Las investigaciones revelaron que durante la contracción del músculo ciliar, el desplazamiento hacia adelante de la LIO condujo a un aumento en la potencia efectiva de la LIO y, por lo tanto, a una mejora en la visión de cerca. Sin embargo, algunos estudios han cuestionado la amplitud de la acomodación verdadera que se puede obtener únicamente sobre la base del desplazamiento anterior de la óptica de la LIO. Otros factores, como el tamaño de la pupila, el astigmatismo según la regla y la miopía leve, también pueden contribuir a la agudeza visual de cerca sin ayuda y al aumento de la profundidad de foco. Algunas LIO que utilizan este abordaje acomodativo son lentes hápticas con placa de silicona modificadas (Fig. 10-2). Estas lentes pueden permitir el movimiento anterior de la lente durante la acomodación. Otra posibilidad es que la contracción del cuerpo ciliar provoque un ensanchamiento de la  Capítulo 10:Tratamiento acomodativo y no acomodativo de la presbicia191 Figura 10-2Lente intraocular acomodativa con una bisagra flexible en la háptica en el extremo proximal y una placa de base de poliamida en el extremo distal. La placa de base funciona para maximizar el contacto con la cápsula y el cuerpo ciliar, y la bisagra transfiere la fuerza horizontal a un movimiento anteroposterior de la óptica.(Cortesía de Carissa Hluchan y Michael Bono.) superficie óptica anterior, lo que permite una mejor visión cercana. Aunque el mecanismo exacto del movimiento no está claro, parece ser una combinación de la presión de la cámara posterior sobre la superficie posterior de la LIO y la presión del cuerpo ciliar sobre la LIO que hace que la óptica se eleve hacia adelante. Se postula que el desplazamiento anterior produce un aumento efectivo de la potencia óptica y de la visión cercana. La cantidad de cambio de potencia está limitada por la cantidad de movimiento (normalmente 1 mm o menos) y es proporcional a la potencia base de la LIO (el movimiento anterior de una lente de 15 D producirá un cambio refractivo mucho menor que una lente de 30 D). A medida que la cápsula posterior se contrae y se endurece con el tiempo, el movimiento de la LIO puede verse limitado. Más adelante en este capítulo, en la sección Tecnologías emergentes, se analizan los nuevos diseños de LIO acomodativos que emplean diferentes mecanismos de acción. Pepose JS, Burke J, Qazi MA. Beneficios y barreras de la acomodación de lentes intraoculares. Opinión actual sobre oftalmología. 2017;28(1):3–8. Pepose JS, Burke J, Qazi MA. Lentes intraoculares acomodativas.Revista de Oftalmología de Asia Pacífico (Filadelfia).2017;6(4):350–357. Tratamiento no acomodativo de la presbicia Monovisión En Estados Unidos, la monovisión es la técnica que se utiliza con más frecuencia para la corrección de la presbicia sin anteojos. El términomonovisiónGeneralmente se refiere a corregir un ojo por 192Cirugía refractiva La monovisión se realiza con un ojo para la distancia (generalmente el ojo dominante) y el otro para la visión cercana. La monovisión se puede lograr con lentes de contacto, queratomileusis in situ con láser (LASIK), ablación de superficie (queratectomía fotorrefractiva [PRK]), queratoplastia conductiva (CK) o incluso cirugía basada en lentes. Se busca una diferencia de potencia de 1,25 a 2,50 D entre los ojos en función de las demandas de visión cercana. Muchos cirujanos refractivos apuntan a la miopía leve (−0,50 D a −1,50 D) para el ojo con visión cercana en pacientes con presbicia y prepresbicia. El términomini-monovisiónSe utiliza para miopía de −0,50 a − 0,75 D; el términovisión combinadaSe utiliza para la miopía de −1,00 a −1,50 D. La minimonovisión se asocia con solo una disminución leve de la visión a distancia, la retención de una buena estereopsis y un aumento significativo de la zona intermedia de la visión funcional. La zona intermedia es donde se realizan muchas funciones visuales de la vida diaria (por ejemplo, mirar una pantalla de computadora o el tablero de un automóvil). Para muchos pacientes, este compromiso es una alternativa atractiva a buscar constantemente anteojos para leer. Algunos pacientes seleccionados que desean una mejor visión de cerca pueden preferir una corrección de monovisión más alta (−1,50 D a −2,50 D) a pesar de la disminución que acompaña la visión a distancia y la estereopsis. Dejar un ojo miope puede provocar deslumbramiento y halos debido a la luz desenfocada al conducir de noche. Esto se puede corregir con anteojos para conducir. El términomonovisión modificadaSe refiere a la manipulación de la aberración esférica (AE) para mejorar la visión cercana. Tanto la AE negativa como la positiva pueden ayudar al rendimiento de la visión cercana; sin embargo, la sensibilidad al contraste se ve comprometida hasta cierto punto con este enfoque. La inducción de AE para ayudar a la visión cercana se ha descrito después de la corrección de la visión con láser y es la base para el diseño de algunas LIO. Zheleznyak L, Sabesan R, Oh JS, MacRae S, Yoon G. Monovisión modificada con visión esférica aberración para mejorar el rendimiento visual a través del foco en personas presbípicas.Invertir en Oftalmol Vis Sci.2013;54(5):3157–3165. Selección de pacientes La selección y la educación adecuadas de los pacientes son fundamentales para el éxito del tratamiento de monovisión. Aunque la monovisión se puede demostrar con lentes de prueba en la sala de examen, un período de prueba de lentes de contacto en el hogar suele ser más útil para determinar la aceptación del paciente y el grado exacto de visión cercana deseada. Para la mayoría de los pacientes, los cirujanos refractivos apuntan rutinariamente a una miopía leve (−0,50 D a −1,50 D) en el ojo no dominante. Los mejores candidatos para la monovisión son las personas con miopía mayores de 40 años que, debido a su error refractivo actual, conservan cierta visión de cerca sin corregir. Estos pacientes siempre han experimentado una visión de cerca adecuada simplemente quitándose las gafas y, por lo tanto, comprenden la importancia de la visión de cerca. Los pacientes cuya visión no es ni presbicia ni presbicia próxima no suelen ser buenos candidatos para la monovisión, ya que suelen buscar una visión de lejos bilateral óptima. Sin embargo, a las personas de entre 30 y 40 años se les debe aconsejar sobre la presbicia inminente y la opción de la monovisión. Los pacientes que no tienen una visión de cerca sin corregir útil (es decir, pacientes con miopía peor que -4,50 D o hipermetropía) pueden aceptar mejor la necesidad de gafas para leer después de la cirugía refractiva. Un historial de estrabismo, foria o tropía justifica precaución y una posible prueba con lentes de contacto para evitar la diplopía u otros síntomas visuales relacionados con la monovisión. Los pacientes deben comprender que la pérdida de acomodación es progresiva, por lo que la monovisión puede no ser permanente y eventualmente podrían requerirse anteojos correctivos.  Capítulo 10:Tratamiento acomodativo y no acomodativo de la presbicia193 La monovisión también se asocia con una alteración de la percepción de profundidad que puede resultar molesta para las personas que practican deportes de forma activa, como el tenis o el esquí; el asesoramiento al paciente incluye una discusión de estas limitaciones. Una diferencia de más de 2,00– 3,00 D entre los ojos puede ser difícil de tolerar debido a la disparidad en el tamaño de la imagen asociada con la anisometropía. Reinstein DZ, Carp GI, Archer TJ, Gobbe M. LASIK para la corrección de la presbicia en pacientes emétropes Pacientes que utilizan perfiles de ablación asféricos y un protocolo de micromonovisión con Carl Zeiss Meditec MEL 80 y VisuMax.J Refract Surg.2012;28(8):531–541. Smith CE, Allison R, Wilkinson F, Wilcox LM. Monovisión: consecuencias para la profundidad percepción de grandes disparidades.Res. Ojo Exp.2019;183:62–67. Queratoplastia conductiva En 2004, la queratoplastia conductiva (CK) recibió la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de la presbicia en el ojo no dominante de un paciente con un punto final de −1,00 D a −2,00 D (corrección de la hipermetropía de 0,75 D a 3,00 D y hasta 0,75 D de astigmatismo). La CK se puede considerar cuando otros procedimientos más invasivos, como LASIK o el intercambio de lentes refractivos, pueden no ser apropiados y es útil para la corrección de errores refractivos bajos. El efecto no ablativo de contracción del colágeno de la CK resulta de la administración de energía de radiofrecuencia a través de una punta conductora fina que se inserta en el estroma corneal periférico. A medida que la corriente fluye a través del tejido que rodea la punta, la resistencia a la corriente crea calor localizado. Las láminas de colágeno en el área se encogen de manera controlada y forman una columna de colágeno desnaturalizado. El acortamiento de las fibrillas de colágeno crea una banda de estrechamiento y aplanamiento en la periferia que aumenta la curvatura relativa de la córnea central (Fig. 10-3). Para el tratamiento de la hipermetropía y la presbicia, el cirujano inserta la punta en el estroma en un patrón de anillo alrededor de la córnea periférica. La cantidad y la ubicación de los puntos determinan la cantidad de cambio refractivo, y se utiliza una cantidad mayor de puntos y anillos para mayores cantidades de hipermetropía. El procedimiento de CK se realiza con anestesia tópica y generalmente demora menos de 5 minutos (Video 10-2). La contracción del colágeno produce estrías visibles, que se desvanecen con el tiempo, entre los puntos tratados. El tratamiento no es recomendable para pacientes que se han sometido a una queratotomía radial y no está aprobado por la FDA para tal uso. Figura 10-3Ilustración esquemática de una queratoplastia conductiva. Nótese que la contracción uniforme del colágeno de la córnea paracentral da como resultado un aumento de la curvatura corneal central. 194Cirugía refractiva VÍDEO 10-2Queratoplastia conductiva. Cortesía de Majid Moshirfar, MD, y Christopher Kurz, MD. A pesar de los informes iniciales de estabilidad refractiva, se ha informado de una regresión o falta de un efecto adecuado a lo largo del tiempo. En un seguimiento a largo plazo (media, 73,1 meses; rango, 44-90 meses) de pacientes inscritos en el ensayo multicéntrico de fase 3 de CK, Ehrlich y Manche encontraron una regresión casi completa del efecto del tratamiento en los 16 ojos (de los 25 ojos originales) disponibles para el seguimiento. Ehrlich JS, Manche EE. Regresión del efecto en el seguimiento a largo plazo de la queratoplastia conductiva para corregir la hipermetropía leve a moderada.J Cirugía de Refracción de Cataratas.2009;35(9):1591–1596. Otras aplicaciones Existen otros posibles usos no aprobados para la CK. Se puede utilizar para corregir la hipermetropía en casos de hipercorrección de la miopía después de LASIK y PRK. En estos procedimientos, la CK evita la necesidad de levantar o cortar otro colgajo. La CK también se puede utilizar para tratar el queratocono y la ectasia post-LASIK, aunque puede producirse una regresión del efecto. La terapia combinada con CK más reticulación de colágeno puede ser eficaz para lograr un cambio en la curvatura corneal que no retroceda con el tiempo. Chang JS, Lau SY. Queratoplastia conductiva para tratar la hipercorrección de la miopía después de la cirugía LASIK para la miopía.J Refract Surg.2011;27(1):49–55. Kymionis GD, Kontadakis GA, Naoumidi TL, Kazakos DC, Giapitzakis I, Pallikaris IG. Queratoplastia conductiva seguida de reticulación de colágeno con riboflavina-UV-A en pacientes con queratocono.Córnea.2010;29(2):239–243. Lentes intraoculares multifocales y de profundidad de foco extendida En los últimos años, ha aumentado la cantidad de opciones de LIO para pacientes que se someten a una cirugía de cataratas. Los pacientes pueden elegir una LIO monofocal tradicional con un objetivo refractivo de emetropía o monovisión, o pueden optar por una lente multifocal o una LIO acomodativa para un mayor rango de enfoque. La Tabla 10-1 ofrece una descripción general de las LIO para corregir la presbicia que se encuentran actualmente disponibles o en desarrollo. La FDA ha aprobado varias LIO multifocales (LIO multifocales, LIOMF) y LIOMF de profundidad de foco extendida (LIOMF de profundidad de foco extendida, LIOMF). Desde que se introdujo la primera LIOMF, el diseño de lentes ha evolucionado. Los diseños de lentes difractivas emplean una serie de anillos concéntricos para formar una rejilla de difracción (consulte la Sección 3 de BCSC,Óptica Clínica y Rehabilitación Visual), creando así puntos focales separados para la visión lejana, intermedia y cercana (Fig. 10-4A). Las lentes multifocales se pueden clasificar comobifocal,si la lente proporciona puntos focales principalmente para la distancia y la cercanía, otrifocal,Si la lente también proporciona una distancia intermedia, algunas lentes difractivas son apodizado,lo que significa que las alturas de los pasos de difracción se reducen gradualmente para producir una distribución más uniforme de la luz, lo que teóricamente permite una transición más suave entre imágenes de objetivos distantes a cercanos. En 2016, la FDA aprobó la primera LIO EDOF difractiva (Fig. 10-4B). Esta lente utiliza una óptica difractiva echelette para crear una zona focal alargada, enfatizando la visión intermedia a lejana. El rendimiento de las LIO MFIOL y las LIO EDOF se puede comparar y contrastar con la ayuda de una curva de desenfoque (Fig. 10-5). Tabla 10-1Lentes intraoculares para la corrección de la presbicia Modelo de LIO FDA Categoría (Fabricante) Diseño Aprobado Comentarios cómodo Cristales (Bausch Placa háptica de 1 pieza Sí Ver texto + Lombrón) tetraflexHD Placa háptica de 1 pieza No (Lenstec) Visión fluida Lente de 1 pieza llena de líquido No Ver texto (Visión de poder) Juvenil (LensGen) Diseño de 2 piezas No Ver texto y Vídeo 10-2 Lentes NuLens (NuLens No Ver texto Limitado) Opira (para la visión) Diseño modular de 2 piezas No Ver texto Visión6) atia (visión de atia) Diseño modular de 2 piezas No La óptica frontal puede ser intercambiado Multifocal Restaurador de coeficiente intelectual acrySof Bifocal difractivo Sí Disponible en 3 añadir (alcón) (apodizado) poderes y modelos tóricos tecnis multifocal Bifocal difractivo Sí Disponible en 3 añadir (Johnson y (no apodizado) poderes y Visión de Johnson) modelos tóricos panOptix (alcon) Trifocal difractivo Sí Disponible en tórico (no apodizado) modelos M-flex (Rayner) Bifocal refractivo zonal No Lentis Mplus Bifocal refractivo zonal No (Oculentis) profundidad extendida tecnicas symfony difracción de escalera Sí Disponible en tórico de enfoque (Johnson y modelos Visión de Johnson) Ic-8 (acuFocus) De pequeña apertura Sí Principio óptico similar tecnología A Kamra corneal embutido Mini Pozo (Sifi zona de distancia central, No Tecnología médica) distancia circundante zona con esfera aberración de la signo opuesto y una distancia periférica zona con monofocal características AcrySof IQ Vividad Óptica difractiva Sí Disponible en tórico (alcón) modelos Isopuro (fisiológono interior) Manipula lo negativo No aberración esférica Para lograr alargamiento zona focal Índice de refracción Zafiro (elenza) cambios de corriente eléctrica No cambiar índice de refracción Otro Armonía (alcon) Diseño modular de 2 piezas No lata óptica central ser cambiado de multifocal a monofocal (ver texto) LIO inteligente Gel acrílico inyectado en No El gel toma la forma (Medennio) cápsula después de catarata de cápsula y eliminación lente cristalino (ver texto) FDa = Administración de Alimentos y Medicamentos; LIO = lente intraocular. 196Cirugía refractiva A B Figura 10-4 Ejemplos de lentes intraoculares (LIO) que utilizan óptica difractiva.A,Trifo- LIO de calibración.B,LIO de profundidad de foco extendida.((Cortesía de Carissa Hluchan y Michael Bono.) Curva de desenfoque – 0,2 – 0,1 0 registroMAR 0,1 0,2 0.3 0,4 4,0 3,5 3,0 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 –0,5 –1,0 –1,5 –2,0 –2,5 –3,0 –3,5 –4,0 Desenfoque, dioptrías Figura 10-5Curva de desenfoque para una lente multifocal. Las curvas de desenfoque se crean haciendo que el paciente mire a través de una serie de lentes positivas y negativas (eje x) y midiendo la agudeza visual binocular resultante (eje y). Esto simula lo que un paciente verá a diferentes distancias. Por ejemplo, una lente de −2,00 D simularía la agudeza visual a una distancia de 50 cm (distancia focal [f] = 1/ D). El tamaño de la pupila, el astigmatismo y la aberración esférica pueden afectar estas mediciones. La figura está diseñada para ilustrar el concepto de una curva de desenfoque y no es representativa de una lente particular.((Cortesía del Dr. Michael Taravella.) Refracción zonalEl diseño de lentes es otro método para crear multifocalidad. Las diferentes zonas de la lente tienen diferentes poderes refractivos para la distancia y la cercanía. (Véase también la Sección 11 del BCSC,Cristalino y cataratas,Capítulo 9, para mayor discusión e ilustraciones de las MFIOL). Böhm M, Petermann K, Hemkeppler E, Kohnen T. Curvas de desenfoque de 4 dispositivos correctores de presbicia Diseños de LIO: panfocal difractiva, trifocal difractiva, refractiva segmentaria y profundidad de foco extendida.J Cirugía de Refracción de Cataratas.2019;45(11):1625–1636. de Medeiros AL, Jones Saraiva F, Iguma CI, et al. Comparación de resultados visuales después Implantación bilateral de dos lentes intraoculares con óptica difractiva distinta. Clínica Oftalmol.2019;13:1657–1663.  Capítulo 10:Tratamiento acomodativo y no acomodativo de la presbicia197 Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. TECNIS Symfony Extended Range of Vision Intraocular Lente - P980040/S065. 15 de julio de 2016. Consultado el 6 de octubre de 2022. www.accessdata.fda.gov/ cdrh_docs/pdf/P980040S065B.pdf Selección de pacientes El asesoramiento al paciente incluye una discusión de los beneficios y los resultados visuales de las MFIOL y las LIO EDOF para asegurar que el paciente tenga expectativas realistas. El examen preoperatorio es igualmente importante; es fundamental descartar cualquier enfermedad macular u otras enfermedades oculares, ya que las MFIOL están contraindicadas en ojos con potencial de visión deficiente preexistente. La tomografía de coherencia óptica puede ser un complemento útil para detectar patología macular significativa antes de la operación. Además, cualquier anomalía oftálmica que pueda aumentar las aberraciones oculares (por ejemplo, cicatrización corneal, astigmatismo irregular, ojo seco) puede disminuir significativamente la calidad de la imagen con estas lentes. El médico debe considerar cuidadosamente la posibilidad de insatisfacción del paciente con la calidad de la visión después de la implantación de MFIOL. (Véase también el Capítulo 9.) Complicaciones Los pacientes que obtienen resultados subóptimos o no están satisfechos con la calidad de su visión con LIO multifocales o LIO EDOF deben someterse a una evaluación integral desde la superficie ocular hasta la mácula. El médico debe excluir posibles causas de alteración visual, como ojo seco, error refractivo residual, lente o pupila descentrados, astigmatismo irregular, opacidades vítreas, edema macular cistoide o membrana epirretiniana. La opacificación de la cápsula posterior es una preocupación mayor con las LIO multifocales que con las monofocales porque cambios mínimos en la cápsula pueden causar un deterioro temprano de la visión. Para lograr una visión óptima, los pacientes con LIO multifocales pueden requerir una capsulotomía con láser Nd:YAG antes o con mayor frecuencia que aquellos con LIO monofocales. Sin embargo, si se está contemplando el intercambio de LIO, la capsulotomía con láser Nd:YAG debe posponerse. Se deben excluir otras posibles causas de alteración visual antes de considerar un intercambio de LIO. Las MFIOL y las LIO EDOF pueden causar deslumbramiento y halos alrededor de las luces por la noche, aunque las MFIOL más nuevas incorporan tecnología que reduce sustancialmente (pero no elimina generalmente) estos fenómenos ópticos. Los síntomas pueden mejorarse mediante el uso de anteojos para conducir de noche o la instilación de gotas tópicas de brimonidina para reducir el tamaño de la pupila mesópica. Además, la mayoría de estos síntomas disminuirán con el tiempo a través de la neuroadaptación. (Véase también el Capítulo 9.) McMillin JC, Rocha KM, Barnwell EL, Haddad JS, Waring GO IV. Evaluación objetiva de Calidad de la visión en pacientes pseudofáquicos con opacificación de la cápsula posterior mediante imágenes de retina de doble paso.Arq Bras Oftalmol.2019;82(3):189–194. Shah VC, Russo C, Cannon R, Davidson R, Taravella MJ. Incidencia de la capsulotomía con Nd:YAG Después de la implantación de lentes intraoculares multifocales y monofocales AcrySof: un estudio de caso controlado.J Refract Surg.2010;26(8):565–568. Ablación corneal multifocal Se puede utilizar un láser excimer para crear una córnea multifocal. El motivo fue la observación de que la visión cercana sin corrección de muchos pacientes mejoraba más de lo esperado después de 198Cirugía refractiva Figura 10-6Ablación multifocal. Mapa topográfico corneal que muestra un patrón multifocal después de una queratomileusis láser in situ (LASIK) hipermetrópica en un paciente de 62 años con hipermetropía preoperatoria de +4,00 D. Después de la operación, la agudeza visual a distancia sin corrección es de 20/25.-2y de cerca tiene una puntuación de Jaeger J1. Refracción manifiesta de −0,25 +0,75 D×20 da como resultado una agudeza visual de 20/20. La topografía corneal demuestra una ablación hipermetrópica central.(verde)con un empinamiento relativo en la porción inferior del eje pupilar(naranja),que proporciona la ayuda cercana para la visión de lectura. (Cortesía de Jayne S. Weiss, MD.) Tras la ablación con excimer (fig. 10-6), los oftalmólogos comenzaron a investigar la posibilidad de mejorar la visión cercana sin comprometer significativamente la visión lejana. Para ello, se han empleado los siguientes patrones de ablación corneal: una ablación de zona central empinada y pequeña, en la que se utiliza la porción central de la córnea para la visión cercana y la periferia media para la visión a distancia una ablación de zona cercana inferior una ablación hipermetrópica descentrada inferiormente una ablación a distancia central con una ablación intermedia/casi media periférica Algunos de estos patrones generan imágenes simultáneas de cerca y de lejos, mientras que otros dependen de la constricción pupilar (convergencia acomodativa) para concentrar los rayos de luz a través de la ablación central más pronunciada. Aunque la ablación corneal multifocal ofrece algunas ventajas potenciales, los resultados de esta técnica aún están bajo investigación. Alarcón A, Anera RG, del Barco LJ, Jiménez JR. Diseño de modelos corneales multifocales para Corregir la presbicia mediante ablación láser.J. Biomédica Opt.2012;17(1):018001. Pallikaris IG, Panagopoulou SI. Abordaje PresbyLASIK para la corrección de la presbicia. Opinión actual sobre oftalmol.2015;26(4):265–272. Stival LR, Figueiredo MN, Santhiago MR. Ablación con láser excimer para pacientes presbíticos: una revisión. J Cirugía de Refracción. 2018;34(10):698–710. Incrustaciones corneales Los errores de refracción, incluida la presbicia, pueden tratarse colocando tejido preformado o material sintético sobre o dentro de la córnea. Este método altera el poder óptico de la córnea al cambiar la forma de la superficie corneal anterior o al implantar una lente con una mayor  Capítulo 10:Tratamiento acomodativo y no acomodativo de la presbicia199 índice de refracción que el estroma corneal. Se han desarrollado incrustaciones intracorneales con pequeñas aberturas que utilizan el efecto estenopeico para aumentar la profundidad de enfoque. Los procedimientos de adición de tejido a la superficie corneal (es decir, incrustaciones corneales), comoepiqueratoplastia,han caído en desgracia debido a la poca previsibilidad de los resultados refractivos y visuales, la pérdida de la agudeza visual corregida a distancia (AVCD) y la dificultad de obtener tejido de donantes. Incrustaciones corneales homoplásticas Históricamente, se creaba un implante homoplástico a partir de una córnea de un donante mediante una queratectomía lamelar después de la eliminación del epitelio y la capa de Bowman. Luego, se moldeaba el lentículo (fresco o congelado) en una lente mediante un torno automático y se colocaba en un bolsillo lamelar o se suturaba a la superficie corneal del receptor. Este procedimiento, llamadoqueratofaquia,Se ha utilizado para corregir la afaquia y la hipermetropía de hasta 20,00 D, pero se han publicado pocos estudios sobre este procedimiento. Los primeros intentos, en los que se moldeaba el tejido del donante mediante un microqueratomo antes de la implantación, se vieron obstaculizados por la baja predictibilidad refractiva y las complicaciones, entre ellas la resección lamelar irregular, la dehiscencia de la herida y el edema corneal posoperatorio. El procedimiento se pensó originalmente para ser utilizado junto con la extracción de cataratas para la corrección de la afaquia, pero su complejidad quirúrgica y los resultados refractivos impredecibles no podían competir con los lentes de contacto afáquicos o la tecnología mejorada de implante de LIO. Sin embargo, se ha sugerido la queratofaquia homoplásica utilizando tejido moldeado con láser excimer obtenido a partir de procedimientos de extracción de lentículo estromal con incisión pequeña (SMILE) para tratar la hipermetropía, la presbicia y las enfermedades corneales ectásicas. (Véase el Capítulo 6 para más información sobre SMILE.) Ganesh S, Brar S, Rao PA. Criopreservación de lentículos corneales extraídos después de una pequeña Extracción de lentícula por incisión para posible uso en sujetos humanos.Córnea.2014;33(12): 1355– 1362. Riau AK, Liu YC, Yam GHF, Mehta JS. Queratofaquia estromal: implantación de incrustación corneal.Prog Res. Ojo de retina2019;75:100780. Sun L, Yao P, Li M, Shen Y, Zhao J, Zhou X. La seguridad y previsibilidad de la implantación de auto- Lentícula logica obtenida mediante SMILE para hipermetropía.J Refract Surg.2015;31(6):374–379. Incrustaciones corneales aloplásticas Los implantes aloplásticos ofrecen varias ventajas potenciales sobre los implantes homoplásticos, como la capacidad de ser producidos en masa con precisión en una amplia gama de tamaños y potencias. El material sintético puede tener propiedades ópticas superiores a las de las lentes de tejido. Debido a los problemas con la reepitelización cuando se coloca material sintético sobre la córnea, dicho material generalmente debe colocarse dentro del estroma corneal. Para la inserción del implante, se puede realizar un colgajo tipo LASIK o una disección de la bolsa estromal; estos procedimientos son técnicamente más fáciles que una queratectomía lamelar completa. Los experimentos realizados a principios de los años 80 con lentículas de vidrio o plástico dieron como resultado opacidades corneales, erosiones epiteliales que no cicatrizaban y fluctuaciones diurnas en la visión porque estos materiales impedían que los líquidos y los nutrientes llegaran a la córnea anterior. Las lentículas de la generación anterior estaban hechas de sustancias más permeables, como hidrogel, 200Cirugía refractiva con o sin microperforaciones, para aumentar la transmisión de nutrientes. Los injertos de hidrogel tienen un índice de refracción similar al del estroma corneal, por lo que estas lentes tienen poco poder óptico intrínseco cuando se implantan. Estos injertos de hidrogel fueron diseñados para cambiar la curvatura de la córnea anterior, induciendo miopía o multifocalidad. Otros mecanismos de acción incluyen injertos con poder refractivo e injertos de pequeña apertura. En 2015, la FDA aprobó un implante corneal de pequeña apertura (Kamra; CorneaGen) indicado para la mejora de la visión cercana en pacientes con presbicia. Este dispositivo es un polímero biocompatible ultrafino (5 μm) que está microperforado para permitir un mejor flujo de nutrientes. El implante, que generalmente se implanta en el ojo no dominante, tiene un diámetro de 3,8 mm, con una apertura central de 1,6 mm de diámetro. Aunque el implante no tiene poder refractivo, la apertura central funciona como un orificio para aumentar la profundidad de enfoque y mejorar la visión cercana sin cambiar la visión a distancia (Fig. 10-7). El cirujano inserta el dispositivo en un bolsillo intraestromal creado por un láser de femtosegundo. El implante se coloca a una profundidad igual o mayor a 200 μm, centrado en el reflejo de luz corneal fijado por el paciente, con visión coaxial. En el estudio de la FDA, se observó una ganancia promedio de 3 líneas de visión cercana no corregida (UNVA) en el ojo implantado a los 12 meses. Además, el 95% de los ojos alcanzaron el criterio de valoración principal de eficacia de 20/40 o mejor UNVA y un criterio de valoración principal de seguridad de 0% de ojos con mayor o igual a 2 líneas de pérdida persistente de CDVA. Las complicaciones raras incluyeron inestabilidad refractiva, descentrado y opacidad. En el estudio de la FDA, se explantó el 2,9% de los implantes y todos los ojos de los que se extrajo el dispositivo volvieron a su CDVA preoperatoria. Desde entonces, se ha descubierto que la implantación más profunda (200–300 μm) disminuye el riesgo de opacidad estromal y mejora la estabilidad refractiva. La corrección de la visión con láser a veces se realiza inmediatamente antes de la implantación del implante para llevar la refracción del paciente a un objetivo ideal previo a la implantación de −0,50 D a −1,00 D. Otro implante (Flexivue Microlens; Presbia) es un implante acrílico hidrofílico, pequeño y transparente, con un índice de refracción diferente al de la córnea. El implante se coloca en A B Figura 10-7 Incrustación de pequeña apertura.A,El dispositivo se coloca en un bolsillo laminar profundo creado mediante un láser de femtosegundo.B,Fotografía tomada con lámpara de hendidura de una incrustación de pequeña apertura en su lugar.(Cortesía de (Médico George O. Waring IV.)  Capítulo 10:Tratamiento acomodativo y no acomodativo de la presbicia201 una bolsa corneal creada mediante femtosegundos de 280 a 300 μm de profundidad. Se utiliza una zona central plana para la visión a distancia, mientras que uno o más anillos concéntricos de potencia adicional variable proporcionan visión intermedia y cercana. La zona central está fenestrada para permitir la difusión de nutrientes y oxígeno a través de la córnea. En un estudio de 31 pacientes seguidos durante 3 años después de la implantación en el ojo no dominante, el 76,9% de los pacientes tenían una agudeza visual no visible de 20/25 (J1). Se explantaron cuatro dispositivos: 3 por quejas de visión borrosa tanto a distancia como de cerca en el ojo implantado y 1 por una úlcera corneal. Este implante recibió la marca CE en 2009, pero aún no está aprobado por la FDA. Beer SMC, Werner L, Nakano EM, et al. Estudio de seguimiento de 3 años de un nuevo implante corneal: Resultados y desenlaces clínicos.Br J Oftalmol.2020;104(5):723–728. Lindstrom RL, Macrae SM, Pepose JS, Hoopes PC Sr. Incrustaciones corneales para la presbicia corrección.Opinión actual sobre oftalmol.2013;24(4):281–287. Tomita M, Kanamori T, Waring GO IV, et al. Implantación simultánea de incrustaciones corneales y queratomileusis láser in situ para la presbicia en pacientes con hipermetropía, miopía o emetropía: resultados a seis meses.J Cirugía de Refracción de Cataratas.2012;38(3):495–506. Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. Aprobación previa a la comercialización. Incrustaciones KAMRA - P120023. 17 de abril de 2013. 2015. Consultado el 6 de octubre de 2022. www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf12/P120023B.pdf Vukich JA, Durrie DS, Pepose JS, Thompson V, van de Pol C, Lin L. Evaluación de la pequeña Implante intracorneal de apertura: resultados de tres años de la cohorte del ensayo clínico de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.J Cirugía de Refracción de Cataratas.2018;44(5):541–556. Waring GO IV. Corrección de la presbicia con un implante corneal de pequeña apertura. J Refract Surg. 2011;27(11):842–845. Tecnologías emergentes Tratamiento médico de la presbicia El tratamiento farmacológico de la presbicia se basa en dos enfoques. El primero intenta hacer que el cristalino sea más maleable y flexible, revirtiendo en cierta medida la pérdida natural de elasticidad relacionada con la edad. El cloruro de UNR844 (UNR844-Cl; Novartis), también conocido como EV06, es un profármaco compuesto de éster de colina de ácido lipoico al 1,5%. A medida que el fármaco penetra en el ojo, el ácido lipoico se convierte en ácido dihidrolipoico, que rompe los enlaces disulfuro en el cristalino, ablandándolo y mejorando su flexibilidad. Esto permite que el cristalino responda al esfuerzo de acomodación. Los resultados preliminares de un ensayo clínico reciente han informado de una mejora en la función de visión de cerca con el fármaco en comparación con el placebo. El segundo método consiste en inducir una miosis leve, creando un efecto de agujero de alfiler y aumentando la profundidad de campo, idealmente con un compromiso mínimo de la visión nocturna y de lejos. Vuity (pilocarpina al 1,25 %; Allergan) es actualmente el único miótico aprobado por la FDA para el tratamiento de la presbicia. Aceclidina al 2 % (Presbyopia Therapies) y CSF-1 (Orasis) están actualmente bajo investigación. Lentes intraoculares en desarrollo Consulte la Tabla 10-1, más arriba en este capítulo, en la que se enumeran las LIO según su mecanismo de acción y el estado de aprobación de la FDA. En las siguientes secciones se describen algunos de los nuevos enfoques para la corrección de la presbicia. 202Cirugía refractiva Mecanismos acomodativos Las LIO acomodativas en uso o desarrollo emplean principalmente tres estrategias para lograr el cambio de potencia necesario para la visión cercana: un cambio en la posición óptica, un cambio en la curvatura anterior de la lente o un cambio en el índice de refracción. Como se explicó anteriormente en la sección Lentes intraoculares acomodativas, un enfoque es una LIO de óptica única que utiliza el movimiento axial anterior de la posición óptica para aumentar el poder refractivo.Cristales(Bausch + Lomb; la única LIO acomodativa aprobada actualmente por la FDA) yTetraflex HD(Lenstec) emplea esta estrategia. Algunas LIO en ensayos clínicos o en desarrollo dependen de un cambio en la curvatura anterior de la lente implantada; estas lentes incluyen FluidVision (Alcon) y Juvene (LensGen).Visión fluidaLa LIO es completamente hueca y está llena de líquido. Durante el esfuerzo de acomodación, la bolsa capsular comprime y aprieta la lente. El líquido se mueve desde las hápticas anulares hacia el cuerpo de la óptica, lo que aumenta la curvatura anterior y la potencia de la lente. Cuando el cuerpo ciliar se relaja nuevamente, el líquido se mueve desde la óptica nuevamente hacia las hápticas, aplanando la lente. ElJuvenilLa LIO es un dispositivo de dos piezas que consta de una lente de base más grande dentro de un anillo de silicona exterior flexible que se inserta en el saco capsular, seguida de una lente más pequeña llena de líquido que se coloca en el anillo. El esfuerzo de acomodación comprime el anillo de silicona, que a su vez comprime la lente llena de líquido, lo que cambia la curvatura anterior de la lente y aumenta su potencia de visión cercana (video 10-3). VÍDEO 10-3Inserción de una lente intraocular Juvene. Cortesía de Sumit (Sam) Garg, MD. ElLente NuLens(NuLens Ltd) se basa en la contracción y relajación del cuerpo ciliar para cambiar la potencia. La LIO consta de una lente de referencia anterior de polimetilmetacrilato (PMMA), una cámara llena de gel de silicona y un pistón posterior. Durante el esfuerzo acomodativo, las hápticas colocadas en el surco generan una fuerza que impulsa el pistón hacia adelante; esto a su vez comprime el gel y lo empuja a través de una pequeña abertura central en la parte anterior de PMMA de la lente. Esto cambia la curvatura anterior de la lente y proporciona potencia de visión cercana. ElOpira(ForSight Vision6) yAcia(Las LIO de Atia Vision son sistemas modulares de dos piezas que utilizan la contracción del cuerpo ciliar para iniciar cambios de potencia. La Opira es única en el sentido de que la porción dinámica anterior tiene hápticos que se extienden a lo largo del borde de la capsulorrexis (concepto de bolsa en la lente), mientras que la porción posterior proporciona potencia óptica. Otros enfoques ElZafiroLa lente intraocular (Elenza) utiliza una corriente eléctrica para cambiar físicamente la óptica de la lente. Un sensor integrado en la lente puede detectar la constricción de la pupila como parte del reflejo de acomodación. Se hace pasar una corriente eléctrica a través de la lente, alterando la configuración molecular del material de la lente y cambiando la potencia de la lente de lejos a cerca. Una pequeña batería recargable inalámbrica alimenta la lente. ElArmoníaLa LIO (Alcon) es un sistema modular en el que la óptica central es desmontable de la base háptica (Fig. 10-8). En teoría, esto permitiría diferentes tipos de  Capítulo 10:Tratamiento acomodativo y no acomodativo de la presbicia203 Figura 10-8Ejemplo de lente modular de dos piezas (Harmoni). La óptica central es desmontable de la base háptica para facilitar el intercambio de la LIO. (Cortesía del Dr. Malik Kahook.) Ópticas que se utilizarán, incluidas las lentes monofocales, multifocales y tóricas. La principal ventaja de este tipo de implante sería la facilidad de cambio si un paciente no puede tolerar una lente multifocal o si existe una ametropía posoperatoria significativa (es decir, no se alcanzó el objetivo refractivo) en una lente monofocal. Otro tipo de lente, laLIO inteligente(Medennium) está hecho de un gel acrílico termoplástico. Al insertarlo en el ojo, el gel responde a la temperatura corporal y se deforma para adoptar la forma de la bolsa capsular. En teoría, la compresión de esta lente flexible por la bolsa capsular permite ajustar su potencia efectiva de manera análoga a la forma en que se ajusta el cristalino. Los problemas potenciales con este enfoque incluyen la dificultad para predecir la potencia de la lente que resulta del llenado de la bolsa capsular y la incertidumbre sobre el manejo de la opacificación de la cápsula posterior. Alió JL, Ben-nun J, Rodríguez-Prats JL, Plaza AB. Resultados visuales y acomodativos 1 año después de la implantación de una lente intraocular acomodativa basada en un nuevo concepto. Cirugía refractaria de cataratas J. 2009;35(10):1671–1678. Saraiva J, Neatrour K, Waring GO IV. Tecnología emergente en cirugía refractiva de cataratas. J Oftalmol.2016;2016:7309283.