Thoát vị bẹn - Giáo trình PDF

12.1 Thoát vị bẹn **1. ĐẠI CƯƠNG VỀ THOÁT VỊ VÀ THOÁT VỊ BẸN** **1.1. Định nghĩa** Thoát vị (TV) là tình trạng các tạng bên trong ổ phúc mạc đi ra ngoài ổ phúc mạc trong một túi thừa phúc mạc gọi là "túi thoát vị", qua các điểm yếu tự nhiên của thành bụng. Các điểm yếu này có thể là bẩm sinh hay m...

12.1 Thoát vị bẹn **1. ĐẠI CƯƠNG VỀ THOÁT VỊ VÀ THOÁT VỊ BẸN** **1.1. Định nghĩa** Thoát vị (TV) là tình trạng các tạng bên trong ổ phúc mạc đi ra ngoài ổ phúc mạc trong một túi thừa phúc mạc gọi là "túi thoát vị", qua các điểm yếu tự nhiên của thành bụng. Các điểm yếu này có thể là bẩm sinh hay mắc phải. Định nghĩa này cho phép loại trừ bệnh cảnh thường được gọi là "thoát vị thành bụng" mà thực chất chỉ là tình trạng sổ thành bụng (eventration). Thoát vị bẹn (TVB) là tình trạng các tạng bên trong ổ phúc mạc đi ra ngoài qua điểm yếu ở thành sau của ống bẹn. Thoát vị nói chung gặp trong khoảng 5% dân số thế giới. Trong đó, TVB chiếm khoảng 80% trong tổng số các loại thoát vị. Trong TVB, nam giới bị gấp 7-8 lần nữ giới. **1.2. Phân loại** Có nhiều cách phân loại thoát vị và nhiều thuật ngữ khác nhau: - Theo định khu: TVB, thoát vị đùi, thoát vị rốn, TV qua tam giác thắt lưng. - Theo nguyên nhân: TV bẩm sinh, TV mắc phải. - Theo tính chất: TV nghẹt, TV dễ đẩy vào được, TV cầm tù. - TV nội: Tạng thoát vị chui qua điểm yếu bên trong ổ phúc mạc và không nhìn thấy từ bên ngoài được, như TV qua khe Winslow, qua lỗ bịt, qua lỗ cơ hoành, qua khe thực quản. **1.3. Giải phẫu bệnh** Có 3 yếu tố giải phẫu tạo nên tất cả các loại thoát vị: **1.3.1. Đường đi**\ Các tạng thoát vị luôn luôn đi qua điểm yếu của thành bụng, có thể chỉ là một lỗ đơn thuần (TV rốn), hay một ống thật sự như trong TVB gián tiếp. **1.3.2. Túi thoát vị**\ Là một túi thừa phúc mạc, bên ngoài được bao phủ bởi các tổ chức như cân cơ, mỡ, mô dưới da. Túi bao gồm một cuống hay còn gọi là cổ túi TV, một thân và một đáy. Tuy nhiên, tùy loại thoát vị mà các thành phần này có thể rõ ràng hoặc không rõ ràng. **1.3.3. Tạng thoát vị**\ Tạng là các tạng trong ổ phúc mạc như ruột, mạc nối lớn, phần phụ. Hiếm khi có thể thấy các tạng ngoài phúc mạc như bàng quang, mã. **2. GIẢI PHẪU VÙNG BẸN** Vùng bẹn được quy ước là khu vực gồm phần thấp của hố chậu và hạ vị mỗi bên, nằm trên nếp lằn bẹn.\ Bệnh lý của vùng bẹn chủ yếu là thoát vị bẹn, không những thể hiện triệu chứng ở vùng bẹn mà còn ở bộ phận sinh dục ngoài (bìu hay môi lớn) và cả đùi. Vì vậy mà bìu, môi lớn được xem như một liên quan mật thiết của vùng bẹn.\ Cấu trúc giải phẫu chủ yếu ở vùng bẹn là ống bẹn. Ống bẹn gồm 4 thành và 2 lỗ: - Thành trước: là tận cùng của cân cơ chéo bụng ngoài và các cột trụ ngoài và trong. - Thành sau: phức tạp, gồm có các phần ở sau cân cơ của thành bụng, trong đó đáng chú ý là mạc ngang. - Thành trên: gồm các sợi cơ thấp nhất của cơ chéo bụng trong và cơ ngang, xuống thấp tạo thành liềm bẹn hay gân kết hợp. - Thành dưới: là cung đùi gồm các sợi cơ của cơ chéo bụng ngoài cuốn chung quanh dây bẹn ngoài, tạo thành một cấu trúc hình máng hướng lên trên. Dây chằng bẹn phân chia ống bẹn thành trên và vòng đùi phía dưới. - Lỗ bẹn nông: ở gần gai mu, nằm giữa cột trụ ngoài và cột trụ trong. - Lỗ bẹn sâu: nằm phía trên trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5-2 cm. **Hình 12.1. Giải phẫu vùng bẹn** **Hình 12.2. Các cấu trúc vùng bẹn (nhìn từ trong ra ngoài)** **Hình 12.3. Giải phẫu ống bẹn**\ Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong thai kỳ vào tuần thứ 12 cuối thai kỳ. Tinh hoàn xuống bìu kéo theo phúc mạc tạo thành ống phúc tinh mạc. Sau khi tinh hoàn đã xuống bìu, ống bẹn sẽ co lại, còn ống phúc tinh mạc sẽ bịt lại tạo thành dây chằng Cloquet. Còn ở nữ, ống bẹn sẽ co lại thành dây chằng tròn. Mặt trong của vùng bẹn có động mạch thượng vị phải, động mạch rốn và dây treo bàng quang đi vào phúc mạc tạo nên các nếp nhô và chia vùng bẹn ra thành 3 hố bẹn: - Hố bẹn ngoài: Nằm ngoài động mạch thượng vị phải, là nơi xảy ra TVB chéo ngoài gián tiếp. - Hố bẹn giữa: Nằm giữa động mạch thượng vị phải và động mạch rốn, là nơi xảy ra TVB trực tiếp. - Hố bẹn trong: Nằm giữa động mạch rốn và dây treo bàng quang, là nơi xảy ra TVB chéo trong, rất hiếm gặp. **3. NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH** Cho đến nay, nguyên nhân tại sao chỉ có một số người bị TVB, đối với TVB thể trực tiếp, vẫn chưa được biết rõ. Riêng đối với TVB thể gián tiếp, sự tồn tại ống phúc tinh mạc được xem là nguyên nhân chủ yếu. Mặc dù, trong một số không ít trường hợp, không có TVB dù tồn tại ống phúc tinh mạc (PTM). Nhiều nghiên cứu đã cố gắng tìm hiểu đáp ứng của vòng bẹn trong đối với sự gia tăng áp lực trong ổ phúc mạc. Các nghiên cứu này đã chỉ ra rằng, lỗ bẹn sâu có tác dụng như một cấu trúc dạng van, có vai trò ngăn cản không cho các tạng chui qua lỗ bẹn sâu khi có tăng áp lực đột ngột như khi ho, rặn\... Trong TVB gián tiếp, chức năng này bị suy yếu hay hầu như mất hẳn.\ Đối với TVB trực tiếp, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các biến loạn về chuyển hóa và sinh hóa đóng vai trò quan trọng trong hình thành mà đặc biệt là khả năng tái phát. Trong đó nổi bật là vai trò của các sợi collagen. Ở các bệnh nhân bị TVB trực tiếp, người ta ghi nhận sự giảm tạo collagen, giảm hàm lượng collagen và giảm trọng lượng các sợi collagen. Tuy nhiên bản chất của quá trình này vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ. **4. PHÂN LOẠI THOÁT VỊ BẸN** **4.1. Theo vị trí giải phẫu** - TVB chéo ngoài: Đa số là TV bẩm sinh, tạng chui ra ngoài qua hố bẹn ngoài, vào ống PTM để xuống bìu. Túi TV nằm trong bao tinh hoàn. - TVB trực tiếp: Đa số là TV mắc phải, tạng chui ra ngoài đi qua hố bẹn giữa. Túi TV nằm ngoài bao tinh hoàn. - TVB chéo trong: Tạng chui ra ở hố bẹn trong, rất hiếm gặp. **4.2. Theo nguyên nhân** - TV bẩm sinh: Do tồn tại ống phúc tinh mạc, là TV chéo ngoài và thường gặp ở trẻ em. - TV mắc phải: Do yếu cân cơ thành bụng, thường gặp ở người già, tạng chui ra ở hố bẹn giữa. **4.3. Theo tiến triển** - TV chớm: Tạng mới chỉ chui qua khỏi lỗ bẹn sâu. - TV kẽ: Tạng chui ra khỏi lỗ bẹn sâu và nằm trong ống bẹn. - TV bẹn-mu: Tạng chui ra nằm ở gốc động vật. - TV bẹn-bìu: Tạng TV xuống đến bìu. **5. TRIỆU CHỨNG** **5.1. Cơ năng** - Hỏi lý do vào viện: thường có 2 lý do chính khiến bệnh nhân vào viện, đau tấy ở vùng bẹn bìu hoặc khối phồng ở vùng bẹn bìu. - Hỏi hoàn cảnh xuất hiện của triệu chứng và hỏi có từ lúc nào: từ sau sinh, mới xuất hiện trong thời gian gần đây, sau khi khuân vác nặng hay chạy nhảy nhiều. - Triệu chứng khác kèm theo như táo bón, tiểu khó, đại tiện ra máu (trĩ). **5.2. Thực thể** **5.2.1. Nhìn** - Triệu chứng tìm thấy chủ yếu là khối phồng với các tính chất của nó như nằm trên nếp lằn bẹn, chạy dọc theo chiều của ống bẹn từ trước ra sau và từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong. Khối phồng thay đổi kích thước theo tư thế và khi làm các nghiệm pháp tăng áp lực ổ bụng như ho, rặn\... - Nếu là TV bẹn-bìu thì thấy bìu lan bất thường. **5.2.2. Sờ** Là động tác quan trọng nhất trong khám TVB. - Khối phồng vùng bẹn: cổ nằm trên nếp lằn bẹn, không đau nếu chưa có biến chứng, tăng kích thước khi tăng áp lực ổ bụng. Nếu tạng TV là quai ruột thì sẽ có cảm giác lọc xọc, còn cảm giác chắc nếu tạng TV là mạc nối. - Lỗ bẹn nông rộng. - Một số nghiệm pháp thường dùng trong chẩn đoán thoát vị bẹn: - **\"Chạm ngón\"**: Dùng ngón tay đẩy da bìu đi ngược lên vào lỗ bẹn nông, xác định khẩu kính của nó. Tiếp đó quay áp mặt múp của ngón vào thành sau ống bẹn rồi bảo bệnh nhân ho mạnh. Cảm giác chạm túi thoát vị vào ngón tay, nếu ở đầu ngón là TVB thể gián tiếp, nếu ở mặt múp ngón là TVB thể trực tiếp. - **\"Phẫu thuật Zieman\"**: Dùng 3 ngón tay để xác định loại thoát vị. Khám bên nào thì dùng bàn tay bên đó: ngón trỏ ở nếp bùng-mu thấp, ngón giữa theo nếp bẹn còn ngón nhẫn ở hõm bầu dục ở đáy tam giác Scarpa. Rồi bảo bệnh nhân ho mạnh: nếu cảm giác chạm ở ngón trỏ là TVB trực tiếp, nếu ở ngón giữa là TVB gián tiếp còn nếu ở ngón nhẫn là TV đùi. - Ngoài ra còn có một số nghiệm pháp khác như nghiệm pháp lăn thừng tinh của Ladd (rolling test), dấu hiệu cọ xát của lựa\... **5.2.3. Soi nến** Soi bằng đèn bấm, trong phòng tối. Soi từng bên bìu và so sánh với bên đối diện. Trong trường hợp tràn dịch màng tinh hoàn, tràn dịch ống Nuck hay nang thừng tinh, nang ống Nuck thì có hiện tượng thấu sáng. Trong trường hợp TVB thì giảm sáng so với bên đối diện. **5.3. Siêu âm** Nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò của siêu âm trong chẩn đoán TV. Siêu âm cho thấy hình ảnh của các quai ruột hay mạc nối bên trong khối phồng.\ Đôi khi siêu âm còn cho phép xác định được đường kính lỗ bẹn sâu. **5.4. Nội soi ổ bụng** Cho phép thấy được lỗ bẹn sâu rộng, tạng TV chui qua lỗ bẹn sâu. **6. CHẨN ĐOÁN** **6.1. Chẩn đoán xác định:** Dựa vào: - Lâm sàng. - Siêu âm. - Nội soi ổ bụng. **6.2. Chẩn đoán phân biệt** **6.2.1. Tán dịch màng tinh hoàn** - Da bìu căng. - Lỗ bẹn nông không rộng. - Không sờ thấy tạng trong túi TV. - Soi đèn. - Siêu âm. **6.2.2. Nang nước thừng tinh** - Lỗ bẹn nông. - Siêu âm. **6.2.3. Dãn tĩnh mạch thừng tinh** - Lỗ bẹn nông. - Sờ có cảm giác như búi giun. - Siêu âm. **6.2.4. Phân biệt thoát vị bẹn thể trực tiếp và gián tiếp** - Tuổi. - Tiền sử, bệnh sử. - Nghiệm pháp \"chạm ngón.\" **6.2.5. Phân biệt thoát vị bẹn với xoắn tinh hoàn** Nếu là xoắn tinh hoàn thì: - Tiền sử không có TVB. - Da bìu có thể nề đỏ. - Tinh hoàn bên bị xoắn lên cao hơn bình thường. - Các nghiệm pháp. - Siêu âm, Doppler. 5. **TIẾN TRIỂN** Nếu không ďffîc ďiều trị kịp thài thì TV ngày càng to và thành bựng ngày càng yếu, khă nǎng phực hồi thành bựng càng khó và dễ tái phát. Một số biến chťng thffàng gặp: - Nghẹt: triệu chťng sám nhất là ďau ă cổ túi TV. Nếu tạng TV là quai ruột thì bệnh nhân có các triệu chťng cũa tắc ruột. Trffàng hîp chĭ nghẹt một thành cũa quai ruột, bệnh nhân không có các triệu chťng cũa tắc ruột nhffng rất dễ gây thũng ruột và viêm phúc mạc, ďffîc gọi là TV cũa Rickter. - Viêm dính tạng TV vái bao TV. - Chấn thff6ng khối TV làm thff6ng tổn tạng bên trong. 6. **ÐIỀU TR±** Nguyên tắc là ďiều trị ngoại khoa. Tuy nhiên, tùy thuộc vào tuổi và tình trạng toàn thân cũa bệnh nhân mà có chĭ ďịnh can thiệp ngoại khoa hay không và nếu có thì nên can thiệp ngoại khoa khi nào. 1. **Trẻ em** 1. ***Vấn nề b¨ng tseo b×u*** Không có chĭ ďịnh trong ďiều trị TVB ă trĕ em. Nếu nhff chffa can thiệp phẫu thuật vì một lý do gì ďó (tuổi, bệnh lý kèm theo. ) thì chĭ nên theo dõi. Việc bǎng treo bìu hay bǎng ép vùng bẹn sẽ ănh hffăng ďến sț trffăng thành cũng nhff chťc nǎng cũa tinh hoàn sau này. 2. ***Phẫu thu¾t*** - Trĕ nhŏ dffái 1 tuổi: theo dõi cho ďến 1 tuổi, nếu không tț khŏi thì mổ, ngoại trť khi có biến chťng. - Trĕ trên 1 tuổi: mổ thắt cao túi TV (ống phúc tinh mạc), không cần tái tạo thành bựng. 2. **NgRời trRởng thành** Vấn ďề bǎng treo bìu có thễ áp dựng cho nhťng ngffài quá già yếu, hay bệnh lý nội khoa nặng nề, không có chĭ ďịnh phẫu thuật. Phff6ng pháp này chống chĭ ďịnh khi cổ túi TV nhŏ và ďôi khi nó có thễ làm cho một trffàng hîp TV không nghẹt nhffng "cầm tù" tră nên nghẹt.  **H×nh 12.4.** Phẫu thuËt Shouldice trong thoát vi bẹn - Phẫu thuật: nhằm 2 mực ďích - Khâu cổ túi và cắt bŏ túi TV - Tái tạo thành bựng. - Các phff6ng pháp phực hồi thành bựng trffác thťng tinh: ít dùng. - Các phff6ng pháp phực hồi thành bựng sau thťng tinh: Bassini, Shouldice. - §ặt tấm nhân tạo (Prothèse). - Mổ nội soi trffác phúc mạc hay trong phúc mạc.