Clinique + Laser + Cycloplégie PDF

Histoire de cas, anamnèse ========================= Interroger le patient - - - - Procédure - Analyse des plaintes ==================== Baisse d'acuité visuelle - - Mouches volantes: myodésopsies - Flashs, éclairs lumineux : phosphènes - Vision do...

Histoire de cas, anamnèse ========================= Interroger le patient - - - - Procédure - Analyse des plaintes ==================== Baisse d'acuité visuelle - - Mouches volantes: myodésopsies - Flashs, éclairs lumineux : phosphènes - Vision double : diplopie - Déformation des lignes droites qui apparaissent ondulées : métamorphopsies Douleurs - - - - Apparition: - - Pré-tests, mesures préalables ============================= Acuité Visuelle - Attention si AV VL corrigée \< 10/10 - - Masquage ou Cover test Motilités Réflexes pupillaires Convergence, PPC Stéréoscopie Vision des couleurs (Test d'ISHIHARA) : Dyschromatopsie - - - Grille D'Amsler Test du bouchon Rouge Test du Masquage ================ ***Déviation Oculaire : Esotropie (A ne pas confondre avec l'épicanthus)*** o Accommodative o Utilisation de forceps o Défaut congénital o Diabète o HTA o Atteinte vasculaire o Tumeur rétinoblastome -Le masquage unilatéral : ========================= Le masquage unilatéral est le seul test qui permette de déterminer la présence ou l\'absence d\'une tropie. Ce test permet de différencier la tropie de la phorie. ================================================================================================================================================================== \*Détection d\'une tropie: ========================== L\'observateur ne regarde que le mouvement de l\'œil non masqué pour détecter une tropie ======================================================================================== Il est impératif que le test soit effectué à la fois sur l\'OG et sur l\'OD. ============================================================================ ***Loi de Hering :*** tout influx nerveux envoyé à un muscle d'un œil est envoyé en quantité égale au muscle synergique de l'autre œil. On peut observer un mouvement des 2 yeux au démasquage en l'absence de tropie. \*Détection d\'une phorie : =========================== Pour détecter une phorie au masquage unilatéral, l\'observateur aura préalablement observé l\'absence de tropie. Il ne regarde alors que l\'œil qu\'il **démasque**. -Le masquage alterné : ====================== Le masquage alterné permet d\'obtenir la déviation totale du couple oculaire, cependant il ne permet pas de différencier une phorie d\'un strabisme puisqu\'à aucun moment la vision binoculaire ne doit être autorisée. ======================================================================================================================================================================================================================== Procédure ========= - Placer le cache devant l\'OD pendant 1 à 2 secondes ===================================================== - Passer rapidement le cache de l\'OD à l\'OG sans autoriser le vision binoculaire ================================================================================== - Répéter cette procédure plusieurs fois ======================================== Lors du démasquage, l\'examinateur observe l\'œil qui était derrière le cache. ============================================================================== -Le masquage subjectif ====================== Ce masquage se pratique comme le masquage alterné, si ce n\'est que cette fois le sujet va donner son appréciation lors de la mesure. Il est uniquement destiné à déterminer le sens de la phorie lorsque celle ci est inférieur à 3\^ et qu\'elle n\'a donc pas été détectée au masquage alterné. ================================================================================================================================================================================================================================================================================================== Si le sujet voit la lettre se déplacer dans le même sens que le cache, c\'est une Exophorie inférieure à 3\^. ============================================================================================================= Si le sujet voit la lettre descendre quand le cache passe de l\'OD à l\'OG, c\'est une Hyperphorie D/G. ======================================================================================================= SEXI : ====== eSophorie =\> prisme base Externe ================================= =\> mouvement Naso-Temporal =========================== =\> Compensation totale avec ============================ =\> possibilité d'une addition de près ====================================== eXophorie =\> prisme base Interne ================================= =\> mouvement Temporo-Nasal (l'oeil vient de l\'eXtérieur) ========================================================== au masquage alternant en regardant l'oeil démasqué au démasquage ================================================================ =\> Corriger partiellement pour minimiser les problèmes secondaires d'exo ========================================================================= ***PPC*** ### ***Généralités:*** Le test du Punctum Proximum de Convergence teste les capacités d'un sujet en convergence volontaire (Bris) et réflexe (Recouvrement). Le test est réalisé à l'aide d'une cible non accommodative, un stylo lampe. Distance de bris (B8cm). Distance de recouvrement (R2xB dans la limite de 16cm) ### ***Analyse des résultats:*** +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | XOP | XOP | XOP | XOP IC | | | | | | | IC | VP décompensée | \+ prise d'XOP | =\> Utilisation | | | | avec Add | de | | | | | l'accommodation | +=================+=================+=================+=================+ | XOP | XOP | XOP | Difficultés à | | | | | accommoder (FA, | | PIC | VP décompensée | \+ prise d'SOP | insuff acc) =\> | | | | avec Add | Augmentation de | | | | | l'effort en CF | | | | | | | | | | =\> XOP PIC | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | SOP | SOP | SOP | Acc | | | | | | | EC | VP décompensée | \+ prise d'XOP | =\> SOP | | | | avec Add | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ *IC : insuffisance de convergence // PIC : pseudo insuffisance de convergence // EC : excès de convergence* ***Motilités*** ### ***Généralités:*** Avec les tests de motilité, on vérifie l'intégrité des muscles extra-oculaires et leur innervation. On teste les champs d'action des muscles. Sans compensation, tête immobile. Démarrer à 30 cm ### ***Champ d'action des muscles:***  +-----------------------------------+-----------------------------------+ | DSD : Droit supérieur droit | III. | | | | | OID : Oblique inférieur droit | | | | | | DMD : Droit médian droit | IV. | | | | | OSD : Oblique supérieur droit | VI : 6ème paire de nerf crânien : | | | | | DID : Droit inférieur droit | | | | | | DLD : Droit latéral droit | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ Réflexe pupillaire ================== - Teste la voie afférente et efférente de l'oeil éclairé - Permet de différencier les voies efférentes et afférentes si problèmes au direct - Met en évidence un défaut partiel de la voie afférente. Mise en évidence de la pupille de Marcus Gunn. SI MG+, on peut utiliser un filtre de densité neutre jusqu'à absence de pseudo dilatation. Plus le filtre est forcé, plus l'atteinte est sévère. *Voies Afférentes : Rétine =\> Cerveau* Passe par le NO, chiasma optique, bandelette optique, CGL, rations optiques arrivée au niveau des 2 rayons d'Edinger-Westphal dans le cortex. Grâce au croisement des fibres nerveuses au Chiasma Optique, la réponse est bilatérale. *Voies Efférentes : Cerveau =\> Pupille* - Voies parasympathiques : partent du noyau d'EW (dans tronc cérébral, à la partie ant. du noyau du NOC III passent par le tronc du NO), relais au niveau du ganglion ciliaire (synapse), NCPC, sphincter (3°) et Rouget-Muller (acc). - Voies sympathiques : Karpus Kreidl, NCPL, dilatateur (5°) et Brucke-Wallace [1. Généralités :] ==================================================== L'examen des pupilles est un test simple et facile à réaliser qui permet de réaliser un dépistage rapide d'anomalies sévères. Une anomalie mise en évidence nécessitera de référer d'urgence. A l'aide des réflexes pupillaires, on va tester l'absence d'anomalies sur les voies : ***AFFÉRENTES** (ou "Aller") : Rétine =\> Cerveau* Passe par le NO, chiasma optique, bandelette optique, CGL, rations optiques, Cortex (noyau d'Edinger Westphal et Karpus Kreidl). Grâce au croisement des fibres nerveuses au Chiasma Optique, la réponse est bilatérale. ***EFFÉRENTES** (ou "Retour") : Cerveau =\> Pupille* - Voies parasympathiques : partent du noyau d'EW (dans tronc cérébral, à la partie ant. du noyau du NOC III passent par le tronc du NO), relais au niveau du ganglion ciliaire (synapse), NCPC, sphincter (3°) et Rouget-Muller (acc). - Voies sympathiques : Karpus Kreidl, NCPL, dilatateur (5°) et Brucke-Wallace [2. Les tests à réaliser :] ======================================= a. La mesure des diamètres pupillaires -------------------------------------- [Procédure ] ------------------------ Mesure des diamètres pupillaires horizontal et vertical avec un réglet à demi-pupilles - Le sujet fixe une cible peu précise en VL pour ne pas trop solliciter l'accommodation (et donc le réflexe pupillaire lié à l'accommodation) - Mésopique : éclairage ambiant - Scotopique : à l'obscurité : non réalisé en TP mais doit être mentionné - Conclusion sur la forme des pupilles : rondes et régulières ? (R et R) **[Moyenne statistique]** ------------------------------------- - Pupilles rondes et régulières - Diamètre pupillaire H = V - Diamètre pupillaire OD = OG à 1mm près à condition que la différence soit la même à la lumière et à l'obscurité - Diamètre SCOTO \> MESO \> PHOTO **[Anisocorie pathologique]** ----------------------------------------- Anisocorie augmente à la **lumière** - Atteinte du sphincter - Atteinte de la 3ème paire de NC - Atteinte de la voie parasympathique Anisocorie augmente à **l'obscurité** - Atteinte du dilatateur - Atteinte de la 5ème paire de NC - Atteinte de la voie sympathique Anisocories **subites** - Cécité unilatérale - Lésion maculaire - Glaucome unilatéral - Iritis - Corps étranger cornéen - Mydriase atropinique b. Le réflexe photomoteur direct: --------------------------------- [Procédure] ----------------------- - - - ***[Remarque]*** ---------------------------- - - - - La voie afférente fonctionne (même si ce n'est que partiellement) - La voie efférente fonctionne et que le réflexe consensuel devient inutile - Le réflexe alternant reste obligatoire ***c. Le réflexe photomoteur consensuel:*** ------------------------------------------- Ce test est utile si un problème au direct a été mis en évidence. Il permettra alors de différencier les voies atteintes. [Procédure] ----------------------- - - - ***d. Le réflexe photomoteur alternant:*** ------------------------------------------ Ce test est obligatoire quelque soit les résultats précédemment obtenus. Il permettra de mettre en évidence un défaut partiel mais aussi total de la voie afférente. Dans le cas d'une anomalie de la voie afférente, on observera une pseudo-dilatation des 2 yeux lors du passage du stylo lampe de l'œil sain à l'œil atteint. [Procédure] ----------------------- - [Moyenne **statistique**] : pas de pseudo-dilatation, pas de Marcus Gunn ------------------------------------------------------------------------------------ Il est possible de quantifier le degré d'atteinte de la voie afférente. Pour cela, on placera une barre à filtre de densité neutre devant l'œil sain. On augmentera l'intensité du filtre tout en réalisant un RPM alternant jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de pseudo-dilatation. Plus le filtre est foncé, plus l'atteinte est sévère. [Les causes d'une pupille de Marcus Gunn peuvent être] : - - - - Afin d'identifier au mieux la présence d'une pupille de Marcus Gunn, les conditions idéales de réalisation du test sont les suivantes - - - ***e. Le réflexe à l'accommodation*** ------------------------------------- Ce réflexe est corrélé à la triade « Accommodation-convergence-myosis ». Si les réflexes à la lumière sont bons, ce test est facultatif et ne sera pas réalisé en TP. [***3*.** Les anomalies pupillaires:] ================================================= Colobome de l'iris ***b. Les anomalies acquises*** ------------------------------- Déformation pupillaires suite à une pathologie Il s'agit d'une inflammation de l'iris caractérisée par les signes suivants : - - - - - C'est la propagation de l'inflammation aux corps ciliaires en plus de l'iris C'est la propagation de l'inflammation à l'ensemble du tractus uvéal (iris, corps ciliaires, choroïde) ***c**. Les anomalies de la voie afférente* ------------------------------------------- Une anomalie afférente ne laissera pas apparaître d'anisocorie (Cf les causes d'un Marcus Gunn). Remarque : amblyopie, anisocorie, ou encore cataracte peuvent laisser apparaître un « faux MG » *d. Les anomalies de la voie efférente* --------------------------------------- Une anomalie efférente laissera apparaître une anisocorie si l'atteinte est unilatérale alors que non si l'atteinte est bilatérale. Les caractéristiques sont les suivantes: - - - - - Le nerf oculomoteur, IIIème nerf crânien, est composé de fibres motrices (responsables de l'élévation de la paupière, de l'élévation, de l'abaissement et de l'adduction du globe oculaire) et de fibres parasympathiques (responsables de la constriction pupillaire et de l'accommodation). Son atteinte peut-être complète ou partielle. En effet, différentes affections peuvent entraîner une atteinte parasympathique seule (mydriase et trouble de l'accommodation), une atteinte motrice isolée (ptose palpébrale complète, exotropie, paralysies oculomotrices) ou des deux. Il est important de distinguer l'atteinte motrice pure de l'atteinte complète (ou même parasympathique pure), car l'étiologie et donc les risques associés ne sont pas les mêmes. Outre quelques exceptions, une atteinte motrice pure fera rechercher une cause ischémique tandis qu'une atteinte complète (ou uniquement parasympathique) fera penser à un anévrisme intracrânien (compression du III par une malformation d'un vaisseau sanguin cérébral) pouvant se rompre et mettre en jeu le pronostic vital par AVC hémorragique. Les caractéristiques sont les suivantes : - - - - - - Les causes sont : - - - - - Lésion des voies sympathiques La pupille d'Adie signale une atteinte parasympathique périphérique, située au niveau du ganglion ciliaire et/ou des nerfs ciliaires courts. Au stade initial aigu, la pupille n'est pas encore tonique. On observe seulement une mydriase aréflexique de l'œil atteint, avec parfois une paralysie de l'accommodation symptomatique (le patient voit flou de près) si les fibres destinées au muscle ciliaire sont touchées. Avec le temps, il s'opère souvent une réinnervation aberrante des muscles de l'iris par des fibres du contingent accommodatif, c'est la fameuse pupille tonique d'Adie : elle se contracte bien (voire même excessivement) à l'accommodation, mais se relâche plus lentement que l'œil controlatéral lorsque le patient stoppe sa tâche accommodative (inversion momentanée de l'anisocorie). Avec les années, la pupille se rétrécit pour passer en myosis et l'anisocorie s'inverse de façon définitive : c'est la pupille d'Adie vieillie. Les caractéristiques sont les suivantes: - - - - Il existe différentes pupilles d'Adie - - - - - - - - - - - Les causes de la pupille d'Adie peuvent être: - - - - - Examen du segment antérieur. ============================ Examen au biomicroscope, lampe à fente : Utilisation de colorants : Chambre antérieur (faisceau conique) Angle irido-cornéen (Van- Herrick) Iris (rétro illumination rétinienne) ***La tonométrie*** =================== Mesure de la Pression Intra-Oculaire (PIO) ou tonus oculaire (TO) Tonomètre à aplanation (Goldmann) Tonomètre à jet d'air Palpation bidigitale (approximation) PIO moyenne = 16 mmHg Tonométrie ***La gonioscopie*** ==================== Examen de l'angle irido-cornéen Dépistage et suivi du glaucome (voir cours glaucome)  Examen du Segment Postérieur ============================ - Dilatation de pupilles pour une observation en 3D et complète (rétine périphérique) - - - Permet d'observer - Technique d'observation - - - ***Examens complémentaires*** ============================= Champ visuel (voir cours champ visuel) OCT Angiographie à la fluorescéïne Biométrie Topographie Rétinophotographie Echographie **L'OCT (Optical coherence tomography) : Tomographie par** C**ohérence** O**ptique** ==================================================================================== - Images en coupe de la rétine. - Réflexion d'une lumière IR par les couches de la rétine. Angiographie à la Fluorescéine ==================================================== - Étude de la vascularisation rétinienne. - Principe : - Observation : **Biométrie oculaire** ====================== - Paramètres nécessaires au calcul de l'implant intraoculaire (opération cataracte) - Biométrie sans contact (ex : IOL Master Zeiss) Echographie =========== - - ▫ Localisation d'un corps étranger intraoculaire. Topographie =========== - Topographie cornéenne - Topographie cristallinienne - Topographie rétinienne  ====================== Rétinophotographie ================== - Couleurs - Filtres (rouge, vert, bleu) - mosaïque - Auto-fluorescence  LASER en ophtalmologie Définition ========== **L**\_ight **A**\_mplification by the **S**\_timulated **E**\_mission of **R**\_adiation Propriétés ========== Rayonnement - - - - Créent des changements tissulaires permanents Les effets du laser sur les tissus oculaires dépendent - - - ***Effets des lasers*** *Effets Thermiques* Photocoagulation Conversion de la lumière en chaleur Dénaturation des protéines (coagulation) Photodisruption : Formation de plasma =\> Onde de choc =\> Micro explosion =\> Tissus Déchirés *Effet photochimique* Photoablation : le tissu se change en eau et fumée Les différents lasers en ophtalmologie : Excimer, Femtolaser, YAG, Argon Laser excimer ============= Photoablation - - - Argon 193 nm le plus courant pour les chirurgies cornéennes Précision permettant une grande finesse de focalisation Géré par ordinateur Application : Chirurgie réfractive Modification de la courbure de la cornée en réalisant une ablation localisée de tissu cornéen ***Limite cornéenne*** Cornée mince est définie comme suit: 470 µm avec une topographie normale 500 µm si topographie anormale Le RSB (lit stromal résiduel) doit être d'au moins 55% de l\'épaisseur cornéenne d'origine à l'endroit le plus mince. en LASIK \> 270 µm en PKR \> 400 µm Le AD (profondeur d'ablation) doit être \< 20 % de l'épaisseur de la cornée. Le PTA (pourcentage de tissue altéré) doit être : - - - Règle générale - - - - - Dans le traitement hypermétrope (soit hypermétropie, soit astigmatisme hypermétrope) - - - - - - - En WFT (front d'onde guidé) La AD diffère selon le type et la sévérité de HOA (aberration d'ordre élevé). Donc les 15 µm pour chaque 1,00 δ avec ZO de 6,50 (ne peut pas être appliqué) cela dépend et calculé en fonction de la HOA.  ***PKR Photokératectomie réfractive*** \* Myopies de -1.00 à -5.00D Etapes : \* Patient sur table d'opération, écarteurs paupières, gouttes anesthésiantes, fixation d'un point \* Désépithélialisation - \* Photoablation de la cornée au laser Excimer - - \* Fin de l'intervention - \* Inconfort important pendant quelques jours - - - ***LASIK (LASer In situ Keratomileusis) et FemtoLasik*** Corrections - - - Etapes : Patient sur table d'opération, écarteurs paupières, gouttes anesthésiantes, fixation d'un point (eyetracking) 1. 2. 3. *Laser Femtoseconde* Longueur d'onde se situe dans l'infrarouge, Propriétés de découpe Photodisruption - -   Fin de l'intervention \* Pas de pansement \* Possible sensation de gêne quelques heures post-op \* Traitement gouttes antibio Précaution : pas frotter l'œil, pas de maquillage, coque de protection pour la nuit ***Risques et complications*** Problème de découpe Incomplète, irrégulière, décentrée, totale (sans charnière) Vision Sous correction ( + fréquent si myopie élevée), régression (quand courbures de cornée beaucoup modifiées), Halos et éblouissements Baisse de la meilleure AV corrigée Sécheresse oculaire ***Sécheresse oculaire LASIK*** Section des nerfs : création d'une hyposensibilité de la cornée qui va créé une diminution du clignement  Déplacement du capot cornéen : douloureux Patient s'est frotté l'œil, trauma Plis dans le capot Sans conséquence si minime mais peuvent causer BAV Kératite lamellaire diffuse Infection (kératite infectieuse) Invasion épithéliale: pas de conséquence si en périphérique Ectasie (kératocône) A plus long terme, suite à la modification de la cornée - - - ***Le Smile : Small Incision Lenticule Extraction*** Nouvelle technique chirurgie réfractive Découpe avec le laser femtoseconde d'un lenticule dans le stroma cornéen. Le lenticule est retiré manuellement par une petite incision Avantages : moins de sècheresse oculaire, pas de douleurs pendant l'intervention Inconvénient : retouche impossible ***Laser YAG*** Infrarouge λ =1064 nm Propriété de photodisruption Utilisation: - - - - - Capsulotomie - - Iridotomie - - - - ***Laser Argon*** Courant Photocoagulation Segment antérieure et postérieure 2 possibilités +-----------------------------------+-----------------------------------+ | *Segment antérieur* | *Segment postérieur* | +-----------------------------------+-----------------------------------+ *Photocoagulation rétinienne* Indications +-----------------------------------+-----------------------------------+ | \*Photocoagulation focale | \* Photocoagulation | | | pan-rétinienne | | Tx Déchirure de la rétine | | | | Tx rétinopathie diabétique | | \* Traitement laser entraîne | | | cicatrisation, barrière | \* Laser permet d'arrêter la | | | néovascularisation | |  | | | |  | |  | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ Au biomicroscope avec Laser Argon ☞ cristallin non accommodé (vision de loin) : puissance + 18 D ☞ cristallin accommodé (vision de près) : puissance + 33 D (chez l'enfant) ☞ soit une augmentation maximale de puissance de +15 D (chez l'enfant) ☞ cristallin : capsule, structure lamellaire, noyau ☞ périphérie du cristallin reliée au corps ciliaire par le ligament ou zonule de Zinn ☞ muscle ciliaire : forme annulaire ou circulaire, avec : \- fibres radiaires : muscle de Brücke \- fibres circulaires concentriques : muscle de Rouget Müller  Mécanisme de l'accommodation : ☞ état basal = non accommodé : muscle de Brücke met en tension la zonule : celle-ci exerce une traction importante sur la périphérie du cristallin : cristallin biconvexe, asymétrique ☞ état accommodé : \- contraction réflexe du muscle de Rouget-Müller \- diminution de la lumière centrale du muscle ciliaire \- diminution de la tension exercée sur la périphérie du cristallin \- cristallin : davantage biconvexe, presque symétrique, sa puissance augmente L'accommodation est obtenue par le muscle de Rouget-Muller qui est stimulé par le parasympathique La désaccommodation est obtenue par le muscle de Brücke qui est stimulé par le sympathique.  La cycloplégie est une paralysie du muscle ciliaire entraînant une impossibilité d'accommoder, ainsi qu'une mydriase marquée. L'emploi d'un agent cycloplégique nécessite certaines précautions. Les cycloplégiques exercent leurs actions sur les récepteurs muscariniques du muscle ciliaire ou ils agiront comme antagonistes du neurotransmetteur acétylcholine. Ainsi, malgré le fait que le neurotransmetteur continuera à être sécrété par les terminaisons des nerfs parasympathiques durant les tentatives d'accommoder, ce neurotransmetteur ne peut pas atteindre les récepteurs pour provoquer la contraction. Les fibres musculaires lisses seront relâchées (décontractées); du fait de leur arrangement, ils produiront une augmentation de la tension sur la Zonule provoquant ainsi un aplatissement du cristallin (désaccommodation). ***Effets des cycloplégiques: La Mydriase*** La cycloplégie est toujours accompagnée d'une mydriase et de l'abolition du Réflexe Photomoteur Direct. Les antagonistes muscariniques vont pr[é]venir l'accès de l'acétylcholine aux récepteurs du sphincter de l'iris. Ce qui provoquera une mydriase et une abolition du Réflexe Photomoteur Direct. ***Effets des cycloplégiques: Réduction lacrymale*** La sécrétion lacrymale est réduite par le fait de l'antagonisme de l'acétylcholine au niveau des récepteurs muscariniques. ***Effets des cycloplégiques*** : ***Augmentation de la PIO*** Avec la dilatation de l'iris et le relâchement du muscle ciliaire, une augmentation de la pression intraoculaire chez un certain nombre de patients sensibles. Ceci est dû principalement au possible blocage de l'angle, à l'immobilité de l'iris et à l'arrêt de l'action de pompe du muscle ciliaire qui, durant sa contraction normale et son relâchement associés à l'accommodation, encourage le drainage de l'humeur aqueuse par le canal de Schlemm et le trabéculum. Ces deux facteurs peuvent réduire le débit d'évacuation de l'HA. Ils sont utilisés dans n'importe quel cas ou « l'erreur réfractive ne peut pas être évaluer du fait de l'activité accommodative ». Ceci inclut les patients difficiles (qui ne veulent ou ne peuvent pas coopérer dans les tests subjectifs), ou présentant un strabisme convergent, une forte ésophorie, une hypermétropie latente une pseudomyopie ou toute autres situations ou les éléments relevés dans l'examen ne sont pas en accord avec les symptômes décrits par le patient. C'est typiquement avec les enfants que l'on procède à une réfraction sous cycloplégique. Les indications principales sont: \- Un strabisme convergent, \- Une ésophorie décompensée (risque d'ésotropie), \- Des résultats de la skiascopie statique variables ou incertains, \- Une fixation changeante rendant la skiascopie difficile, \- Premier examen visuel chez un enfant de moins de 8 ans, \- Chez l'adolescent quand on suspecte une hypermétropie latente, une pseudomyopie ou des spasmes accommodatifs, ou bien en présence de symptômes inexpliqués liés à la vision de prés, \- En cas d'inflammation intraoculaire, sans considération d'âge, Le cyclopentolate (le Skiacol) est l'agent cycloplégique le plus utilisé pour la réfraction, à cause de la durée d'action plus courte que l'atropine, et aussi parce qu'il procure une cycloplégie adéquate dans la majorité des cas. L'atropine est moins utilisée depuis que le cyclopentolate est disponible. Son inconvénient principale est sa longue durée d'action. Par contre, quand un traitement prolongé est souhaité (inflammation oculaire, pénalisation optique), l'atropine reste un agent de premier choix. La tropicamide est un agent mydriatique normalement utilisé pour faciliter l'examen du fond de l'œil chez les adultes. Tableau comparatif des cycloplégiques +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Agent cycloplégique | Effet maximum après | Durée totale | +=======================+=======================+=======================+ | Atropine | 32 heures | 1-2 semaines | | | | | | (cycloplégique le | | | | plus puissant) | | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Cyclopentolate | 30-40 minutes | 12-24 heures | | (Skiacol) | | | | | | | | (cycloplégique le | | | | plus employé) | | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Tropicamide | 20-30 minutes | 4-6 heures | | | | | | (mydriatique, faible | | | | cycloplégie) | | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ Le choix cycloplégique et de sa concentration se fait essentiellement en fonction de l'âge du sujet et du problème visuel rencontré. - \< de 12 mois: 2 gouttes de cyclopentolate à 0.5% espacées de 5 minutes, sont généralement utilisées dans chaque œil, - De 1 an à 6 ans, Le cycloplégique et la dose dépendent du problème rencontré. Pour l'examen d'un enfant ésotrope, il est essentiel d'obtenir une cycloplégie maximale, afin de déterminer la composante accommodative du strabisme. La pupille dilatée facilite l'examen du fond d'œil, un aspect essentiel dans l'examen d'un enfant strabique (dépistage du Rétinoblastome et autres pathologies). L'instillation de l'atropine à 1% reste la méthode de 1^er^ choix dans les cas d'ésotropie, car elle assure une cycloplégie totale. - Une cycloplégie adéquate peut généralement être obtenue, même dans le cas de strabisme, avec du cyclopentolate à 1%, 1 à 3 gouttes selon les cas, espacées d'au moins 5 minutes, la dernière goutte au moins 30 à 40 minutes avant l'examen. Les avantages du cyclopentolate sont une action plus rapide et de plus courte durée, ainsi que des effets secondaires réduits. - En l'absence de strabisme convergent, le cyclopentolate à 1% est considéré comme suffisant, 1 à 2 gouttes selon les cas, espacées d'au moins 5 minutes. Les iris foncés nécessitent plus souvent l'instillation d'une goutte supplémentaire. - Avec les enfants de + de 6 ans et les adolescents, 1 goutte de cyclopentolate à 1% est normalement suffisante, quelque soit le problème. - Après l'âge de 16 ans et avec le jeune adulte, il est rare d'avoir recours à une réfraction cycloplégique. Selon le cas rencontré, le cyclopentolate à 1% ou 0.5%, voire la tropicamide à 1% peut être choisi Avant d'instiller un cycloplégique, vérifier la mobilité des pupilles et la profondeur de la chambre antérieure Vérifier qu'il n'y a pas eu de réaction allergique antérieure Informer sur la durée de l'effet et la conduite à suivre dans l'éventualité d'effets secondaires imprévus (bien que rares et généralement sans gravité avec le cyclopentolate). Immédiatement après l'instillation des gouttes, bloquer les points lacrymaux par une légère pression digitale afin de limiter l'absorption systémique. ***Sympathomimétiques*** Les substances qui moment (reproduisent) l'action de la noradrénaline (agonistes adrénergiques) ***Sympatholytiques*** Antagonistes adrénergiques (bloqueurs) - - ***Cholinomimétiques*** Les substances qui miment (reproduisent) l'action de la l'acétylcholine (agonistes cholinergiques). - - ***Cholynolitiques*** Antagonistes cholinergiques (bloqueurs) : - - Mydriase Dilatation pupillaire : Relâchement du muscle irien α1 Tropicamide - - *[Contre-indications]* : - *[Effets secondaires / complications]* : - - - Myosis Constriction pupillaire : Contraction du sphincter pupillaire et du corps ciliaire M3 Pilocarpine (Carpilo-Chibret^®^) *[Indication]* : - - - *[Contre-indications]* : - *[Effets secondaires / complications]* : - -