Linfomi I-II-II PDF

Corso integrato Ematologia, Immunologia Clinica e Reumatologia I LINFOMI Istituto di Ematologia ed Oncologia Medica L. e A. Seràgnoli Università degli studi di Bologna  LINFOMI 1- COSA S...

Corso integrato Ematologia, Immunologia Clinica e Reumatologia I LINFOMI Istituto di Ematologia ed Oncologia Medica L. e A. Seràgnoli Università degli studi di Bologna  LINFOMI 1- COSA SONO 2- CLASSIFICAZIONE 3- APPROCCIO AL PAZIENTE 4- STADIAZIONE 5- FATTORI PROGNOSTICI 6- TERAPIA Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  LINFOMI 1- COSA SONO 2- CLASSIFICAZIONE 3- APPROCCIO AL PAZIENTE 4- STADIAZIONE 5- FATTORI PROGNOSTICI 6- TERAPIA Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  LINFOMA: Definizione Gruppo di neoplasie complesse che derivano dalla espansione clonale di una determinata popolazione B o T linfocitaria La clinica è caratterizzata dall’aumento di volume degli organi linfoidi, dei linfonodi superficiali e profondi. Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  LINFOMA: Incidenza I LINFOMI sono la terza più frequente neoplasia a livello mondiale, costituiscono il 5% dei tumori maligni e la quinta causa di morte per cancro, la loro prevalenza è in crescita costante ad un ritmo del 3% annuo Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  LINFOMI 1- COSA SONO 2- CLASSIFICAZIONE 3- APPROCCIO AL PAZIENTE 4- STADIAZIONE 5- FATTORI PROGNOSTICI 6- TERAPIA Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  LINFOM I Classificazione di Kiel (Lennert) 197 4 A basso grado di malignità Linfocitico Linfoplasmocitico Centrocitico Centroblastico-centrocitico (follicolare, folicolare e diffuso, diffuso) Ad alto grado di malignità Centroblastico Linfoblastico (tipo Burkitt, a cellule con nucleo convoluto) Immunoblastico Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  LINFOM I Classificazione di Kiel (Lennert) 197 4 A basso grado di malignità Linfocitico Linfoplasmocitico Centrocitico Centroblastico-centrocitico (follicolare, folicolare e diffuso, diffuso) Ad alto grado di malignità Centroblastico Linfoblastico (tipo Burkitt, a cellule con nucleo convoluto) Immunoblastico Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  Classificazione REAL / WHO Neoplasie dai linfociti B Linfomi non Hodgkin di derivazione dai precursori o dai linfociti B periferici Neoplasie a cellule T/NK Linfomi non Hodgkin di derivazione dai precursori o dai linfociti T periferici Linfoma di Hodgkin Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  La classificazione non prevede alcuna indicazione circa il grado di malignità. I criteri istologici (quali le dimensioni cellulari), già utilizzati dalla Working Formulation e dalla Classificazione di Kiel, non costituiscono reali indicatori prognostici. Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  LINFOMA: Definizione Gruppo di neoplasie complesse che derivano dalla espansione clonale di una determinata popolazione B o T linfocitaria. La clinica è caratterizzata dall’aumento di volume degli organi linfoidi, dei linfonodi superficiali e profondi. Il quadro clinico e la sintomatologia possono essere estremamente variabili. Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  LINFOMI NODALI EXTRA-Nodali 70% 30 % Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  LINFOMI LINFOMI NON LINFOMI di HODGKIN HODGKIN Aggressivi Indolenti Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  Modalità di presentazione Indipendentemente dalla terapia può garantire una sopravvivenza anche di anni Riscontro occasionale (esami di routine…) Pieno benessere, nessun sintomo Cinica “oscillante”- anche per lunghi periodi Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  Modalità di presentazione Paziente giovane/adulto Generalmente sintomatico Cinica rapidamente ingravescente Terapia urgente Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  Modalità di presentazione Paziente giovane/adulto Generalmente sintomatico Cinica rapidamente ingravescente Terapia urgente Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  LINFOMI 1- COSA SONO 2- CLASSIFICAZIONE 3- APPROCCIO AL PAZIENTE 4- STADIAZIONE 5- FATTORI PROGNOSTICI 6- TERAPIA Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  APPROCCIO AL PAZIENTE CON SOSPETTO LINFOMA ANAMNESI Età del paziente Epoca di esordio di eventuali linfoadenomegalie superficiali e tempo di incremento volumetrico (giorni, settimane, mesi) Valutazione di sintomi sistemici, presenti in meno del 50% dei casi di linfoma di Hodgkin e nel 10-20% dei casi di linfoma non-Hodgkin Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  MODALITA’ DI PRESENTAZIONE CLINICA Nella maggior parte dei casi, comparsa di una tumefazione linfonodale superficiale indolente, mobile rispetto ai tessuti circostanti, di consistenza teso-elastica Comparsa di tosse persistente, non produttiva o dispnea, (impegno mediastinico) Citopenia (raramente) Comparsa di sintomi correlati a presentazione extranodale di linfoma Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  APPROCCIO AL PAZIENTE CON SOSPETTO LINFOMA SINTOMI CLINICI – Febbre o febbricola (prevalentemente serotina) – Sudorazioni profuse notturne – Calo ponderale ( > 10% negli ultimi 6 mesi) – Prurito “sine materia” Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  APPROCCIO AL PAZIENTE CON SOSPETTO LINFOMA INDAGINI DI LABORATORIO RARAMENTE IL LABORATORIO È ALTERATO IN MANIERA SIGNIFICATIVA Modesta leucopenia, linfocitosi, anemia, piastrinopenia VES, LDH (Linfomi aggressivi), β2-microglobulina (Linfomi indolenti) sono indicatori generici di malattia GOT, GPT, fosfatasi alcalina, uricemia Protidemia con elettroforesi, immunodiffusione eventuale componente monoclonale Esami sierologici (HIV, EBV, Toxoplasma) Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  APPROCCIO AL PAZIENTE CON SOSPETTO LINFOMA LA DIAGNOSI DI LINFOMA DEVE ESSERE SEMPRE ISTOLOGICAMENTE DOCUMENTATA Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  QUANDO ESEGUIRE BIOPSIA LINFONODALE Linfoadenopatia persistente (> 4 sett.) di dimensioni > 1 cm, in assenza di cause locali che ne giustifichino la presenza Sintomi sistemici non altrimenti spiegabili Incremento volumetrico di una o più linfoadenopatie nello spazio di alcune settimane Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  QUANDO ESEGUIRE BIOPSIA LINFONODALE Comparsa di nuove linfoadenopatie Alterazione dei parametri di laboratorio (anemia, linfocitosi, LDH), non altrimenti spiegabili Allargamento del mediastino (RX torace standard, TC) Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  BIOPSIA LINFONODALE Exeresi o biopsia del linfonodo più voluminoso Se interessamento linfoghiandolare pluristazionario, scegliere linfonodi localizzati a livello sovraclaveare o ascellare, ed evitare l’exeresi dei linfonodi inguinali o laterocervicali alti, in quanto sede frequente di processi flogistici o iperplastici aspecifici NO AGOASPIRATO … se non per…. Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  LINFOMI 1- COSA SONO 2- CLASSIFICAZIONE 3- APPROCCIO AL PAZIENTE 4- STADIAZIONE 5- FATTORI PROGNOSTICI 6- TERAPIA Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  Finalità della stadiazione Estensione della malattia Prognosi Terapia coinvolgimento extranodale trattamenti specifici Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  LINFOMI-STADIAZIONE Singola regione linfonodale STADIO I 2 o più regioni linfonodali sopra o sotto il diaframma STADIO II Regioni linfonodali sopra e STADIO III sotto il diaframma STADIO IV Interessamento diffuso di uno o più organi extralinfatici E singolo organo extranodale Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  LINFOMI-STADIAZIONE Varietà A: nessun sintomo clinico generale Varietà B: 1- febbre o febbricola (serotina) 2- sudorazioni profuse notturne 3- calo ponderale ( > 10% ultimi 6 mesi) 4- prurito “sine materia” Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  The Ann Arbor classification subdivides patients according to the absence (A) or presence (B) of disease-related symptoms. However, these features are frequently neither recorded nor accurate. Moreover, in the International Prognostic Index, Follicular Lymphoma International Prognostic Index, Follicular Lymphoma International Prognostic Index 2, Mantle Cell International Prognostic Index, and International Prognostic Score, constitutional symptoms DO NOT CONFER AN UNFAVORABLE OUTCOME. Thus, ONLY PATIENTS WITH HL need be assigned the designations A or B because symptoms only direct treatment in that disease. Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  LINFOMI Stadiazione TECNICHE DI IMAGING TRADIZIONALI RX TORACE: è il procedimento più sensibile, anche se completato con l’esecuzione della TC, nell’evidenziare linfoadenopatie ilo- mediastiniche (non riesce a valutare masse di piccolo volume situate nell’angolo cardio-frenico, in sede sub-carenale, tracheobronchiale, aorto-polmonare). ECOGRAFIA ADDOMINALE: utile completamento della TC per lo studio radiografico di alcuni parenchimi, quali fegato e milza TC con m.d.c.: acquisizione di dati sulle sedi interessate da malattia di tipo dimensionale e morfo-strutturale. Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  RX torace: Massa “bulky” del mediastino Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  Impegno mediastinico Compressione Edema a mantellina Turgore giugulare Circoli venosi superficiali Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  LINFOMI Stadiazione POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY (18F-FDG PET) Metodica di imaging funzionale, le cellule neoplastiche sono caratterizzate da un elevato metabolismo glucidico (accentuazione dell’attività glicolitica per aumento del trasporto intracellulare di glucosio), ben differenziabile rispetto alle cellule normali. Il tessuto tumorale può essere caratterizzato funzionalmente indipendentemente dai para-metri morfologici e/o dimensionali. Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  PET E LINFOMA Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  PET E LINFOMA VANTAGGI PET In fase di stadiazione, potendo modificare lo stadio alla diagnosi In fase di ristadiazione precoce durante chemioterapia, potendo modificare la terapia in corso In fase di ristadiazione al termine della terapia, laddove è in grado di discriminare la presenza di tessuto linfomatoso residuo vitale da tessuto fibroso e necrotico Nel follow-up (?) Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  LINFOMI 1- COSA SONO 2- CLASSIFICAZIONE 3- APPROCCIO AL PAZIENTE 4- STADIAZIONE 5- FATTORI PROGNOSTICI 6- TERAPIA Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  FATTORI PROGNOSTICI Elementi clinici, di laboratorio oppure radiologici che consentono di predire quello che sarà il decorso della malattia Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  LINFOMI LINFOMI NON LINFOMI di HODGKIN HODGKIN Aggressivi Indolenti Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  INDICE PROGNOSTICO LNH AGGRESSIVI INTERNATIONAL PROGNOSTIC SCORE (IPI) – Performance status (2) – Stadio della malattia all’esordio (I-II vs III-IV) – N° sedi extranodali interessate (2) – Valore di LDH – Età (< 60 anni vs > 60 anni) Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  INDICE PROGNOSTICO PER LNH INDOLENTI FOLLICULAR LYNPHOMA INTERNATIONAL PROGNOSTIC SCORE (FLIPI) - Stadio della malattia all’esordio (I-II vs III-IV) - Emoglobina (< 12g/dL vs > 12 g/dL) - N° sedi nodali interessate (4) - Valore di LDH - Età (< 60 anni vs > 60 anni) Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  LINFOMI 1- COSA SONO 2- CLASSIFICAZIONE 3- APPROCCIO AL PAZIENTE 4- STADIAZIONE 5- FATTORI PROGNOSTICI 6- TERAPIA Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  La Terapia dei Linfomi Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  La Terapia dei Linfomi 56 % Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  La Terapia dei Linfomi 1- CHIRURGIA 2- CHEMIOTERAPIA 3- IMMUNOTERAPIA 4- RADIOIMMUNOTERAPIA 5- RADIOTERAPIA Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  La Terapia dei Linfomi 1- CHIRURGIA 2- CHEMIOTERAPIA 3- IMMUNOTERAPIA 4- RADIOIMMUNOTERAPIA 5- RADIOTERAPIA Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli La Terapia dei Linfomi 1- CHIRURGIA 2- CHEMIOTERAPIA 3- IMMUNOTERAPIA 4- RADIOIMMUNOTERAPIA 5- RADIOTERAPIA Istituto di Ematologia “L. e A. Seragnoli” IL RUOLO DELLA IMMUNOTERAPIA NELLA TERAPIA DEI LINFOMI CD 20 antigene di superficie pan-B Istituto di Ematologia “L. e A. Seragnoli” IL RUOLO DELLA IMMUNOTERAPIA NELLA TERAPIA DEI LINFOMI 1997 RITUXIMAB approvato quale primo anticorpo monoclonale per la cura dei tumori Istituto di Ematologia “L. e A. Seragnoli” IL RUOLO DELLA IMMUNOTERAPIA NELLA TERAPIA DEI LINFOMI L’ efficacia di Rituximab nei Linfomi aumenta in associazione alla chemioterapia Indolenti Aggressivi Istituto di Ematologia “L. e A. Seragnoli” IL RUOLO DELLA IMMUNOTERAPIA NELLA TERAPIA DEI LINFOMI R FCM I Overall Response CVP CHOP T U > Complete Remission Time to Progression FND X Istituto di Ematologia “L. e A. Seragnoli” IL RUOLO DELLA IMMUNOTERAPIA NELLA TERAPIA DEI LINFOMI MANTENIMENTO Istituto di Ematologia “L. e A. Seragnoli” IL RUOLO DELLA IMMUNOTERAPIA NELLA TERAPIA DEI LINFOMI MANTENIMENTO RITUXIMAB IN MANTENIMENTO E’ EFFICACE NEL PROLUNGARE LA RISPOSTA OTTENUTA DOPO TERAPIA DI INDUZIONE CON O SENZA RITUXIMAB IN PAZIENTI AFFETTI DA LINFOMA INDOLENTE INDICAZIONE UFFICIALE Istituto di Ematologia “L. e A. Seragnoli” La Terapia dei Linfomi 1- CHIRURGIA 2- CHEMIOTERAPIA 3- IMMUNOTERAPIA 4- RADIOIMMUNOTERAPIA 5- RADIOTERAPIA Istituto di Ematologia “L. e A. Seragnoli”  Radioimmunoterapia nei linfomi Combinazione dei vantaggi della radioterapia con quelli dell’immunoterapia. Radiosensibilità dei linfomi. Trattamento di multiple localizzazioni e di malattia minima residua. Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  Radioimmunoterapia nei linfomi Effetto cross-fire: irradiazione delle cellule limitrofe a quelle cui l’anticorpo si è legato. Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  Radioimmunoterapia nei linfomi Ruolo di Yttrium-90 Ibritumomab Tiuxetan (ZEVALIN) Rituximab refrattari vs Rituximab Durata risposta Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  Radioimmunoterapia nei linfomi Tossicità unicamente ematologica Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  Radioimmunoterapia nei Linfomi Radioimmunoterapia efficace nei Linfomi aggressivi e indolenti refrattari o in ricaduta Risultati promettenti anche in prima linea e come consolidamento di una chemioterapia di induzione Incremento delle percentuali di risposta completa a seguito del trattamento con radio-immunoconiugato. Istituto di Ematologia “L. e A. Seragnoli” La Terapia dei Linfomi 1- CHIRURGIA 2- CHEMIOTERAPIA 3- IMMUNOTERAPIA 4- RADIOIMMUNOTERAPIA 5- RADIOTERAPIA Istituto di Ematologia “L. e A. Seragnoli”  Radioterapia nei Linfomi Prima terapia efficace nei Linfomi (anni 40) Dosi molto elevate (ed estese) Importante tossicità a lungo termine Neoplasie solide ed ematologiche Scoperta di + farmaci efficaci, anche in combinazione = MINORE UTILIZZO (anni 90) Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  Radioterapia nei Linfomi RT nella terapia dei linfomi Anni Anni Anni 50 70 2000 Immagine indicativa, non statisticamente validata Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  LINFOMA DI HODGKIN BEACOPP (Diehl et al. 2003) ABVD (Bonadonna et al. 1975) MOPP (De Vita et al. 1970) RT- monochemioterapia- splenectomia Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  Radioterapia nei Linfomi RT nella terapia dei linfomi Stadi iniziali (IA) Malattia residua (bulky) Anticorpi monoclonali Radioimmunoterapia Anni 2000 Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  LINFOMI EXTRANODALI Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  LINFOMA GASTRICO Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  LINFOMA GASTRICO 5% delle neoplasie gastriche primitive 3-10% dei Linfomi Non Hodgkin 55-65% dei Linfomi del tubo gastroenterico 4-20% dei Linfomi extranodali età mediana alla diagnosi: 60-65 aa M:F = 2-3:1 > incidenza nei soggetti HIV + Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  LINFOMA GASTRICO clinica comportamento INDOLENTE ASINTOMATICO o sintomi lievi e/o aspecifici tendenza a rimanere localizzato Sintomi più frequenti Sintomi meno frequenti epigastralgia astenia sazietà precoce sudorazione nausea e vomito profusa calo ponderale febbre dispepsia disfagia Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  LINFOMA GASTRICO classificazione Istituto di Ematologia L. e A. Seragnoli  LINFOMA GASTRICO istologia ISTOLOGIA INCIDENZA Helicobacter Pylori Linfoma MALT 50 % Linfoma diffuso a grandi cell. B 45 % Linfoma di Burkitt 3% Linfoma mantellare