Tema 19: Neoplasias Linfoides (PDF)

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Comisión 19 05/11/24 Comisionista 1: Eily Rita Rodríguez Medina Corrector/a: Lorena de Armas Hernández Comisionista 2: Marta González Jiménez Patología de la sangre y Hematopoyesis Docente: Pablo Ríos Rull TEMA 19. NEOPLASIAS LINFOIDES Esta comisión ha sido completada con el documento del aula virtual 1.EVOLUCIÓN TERMINOLOGÍA En España denominamos síndromes linfoproliferativos crónicos a las neoplasias linfoides de carácter más o menos crónico, diferenciándolos así de la leucemia aguda linfoblástica. En este término se engloban el linfoma de Hodgkin (LH), los linfomas no Hodgkin (LNH) y los llamados síndromes linfoproliferativos crónicos con expresión periférica, como la leucemia linfática crónica y afines (leucemia prolinfocítica, tricoleucemia, etc.). Este término no es de uso generalizado internacionalmente y tiende a ir desapareciendo, la OMS no contempla dicho término (síndrome linfoproliferativos crónicos), empleando el de neoplasia linfoides en su clasificación. Esta clasificación, contempla tres grandes grupos: linfoma de Hodgkin, neoplasias de células B y neoplasias de células T. Los LNH engloban 40 tipos y sus subtipos correspondientes. 2. HEMATOPOYESIS En este tema vamos a hablar de las neoplasias de la serie linfoides maduras. Partimos de que la célula madre pluripotencial da origen a dos líneas principales: la serie mieloide y la serie linfoide. La serie mieloide es responsable de las células de la línea mieloide y da lugar a patologías como la leucemia mieloide aguda y la leucemia mieloide crónica. La serie linfoide, por otro lado, origina las células de la línea linfoide, y cuando estas presentan una transformación maligna pueden dar lugar a leucemias linfoblásticas agudas (en fases inmaduras) o neoplasias linfoides crónicas, que afectan a linfocitos más maduros y abarcan patologías como las leucemias linfocíticas crónicas y los linfomas, también llamados síndromes linfoproliferativos crónicos, van a corresponder generalmente a neoplasias de linfocito B( maduran en los ganglios linfáticos y en el bazo) , T( maduran en el timo) y NK( bastantes pocas). Esto es muy importante porque las clasificaciones se han intentado hacer por tipos celulares pero también hay algunos que reciben el nombre de la zona del ganglio linfático que derivan. Con respecto a la estructura de los ganglios linfáticos encontramos una zona cortical, una medular, una arteria, una vena, vasos aferentes por los que llega la linfa y vasos eferentes. Vemos los centros germinales donde se va a producir el desarrollo del linfocito. Con respecto a la hematopoyesis linfoide va a ocurrir una parte en la médula ósea, las células inmaduras van de la médula ósea a los ganglios linfáticos donde acaban de madurar para después poder salir a sangre periférica. 3.ORIGEN DE LAS NEOPLASIAS LINFOIDES Aunque se ha propuesto una célula de origen para cada tipo de LNH en función de las características morfológicas, inmuno fenotípicas y genéticas de las células malignas, en muchos casos este origen único no está tan 1  Comisión 19 05/11/24 Comisionista 1: Eily Rita Rodríguez Medina Corrector/a: Lorena de Armas Hernández Comisionista 2: Marta González Jiménez Patología de la sangre y Hematopoyesis Docente: Pablo Ríos Rull claro. Es decir, se ha intentado hacer corresponder una célula linfoide normal con los tipos de linfomas, pero esto aunque a veces parece que sí se corresponden adecuadamente no siempre es así. 3.1. NEOPLASIA LINFOIDES DE CÉLULAS B La gran mayoría derivarían de células B del centro germinal o del centro post germinal. Las modificaciones genéticas de la normal maduración de la células B ocurren en el centro germinal. Estos cambios (recombinación de cambio de clase e hipermutación somática) son necesarios para el desarrollo normal de la inmunidad adaptativa, pero son estas modificaciones genéticas las que también ponen a la célula B en riesgo de adquirir mutaciones adicionales que pueden ser oncogénicas. En resumen, tenemos linfocitos comprometidos en línea B que vienen de la médula ósea pero siguen siendo vírgenes. Este linfocito va a tener su desarrollo en el centro germinal y luego va a pasar a una zona post germinal donde el linfocito ya estará más maduro, desde donde pasará a ser un linfocito memoria o célula plasmática. Es muy importante recordar que estos linfocitos van a ser los encargados de la inmunidad adaptativa, por tanto estos linfocitos van a tener estímulos antigénicos diferentes, van a haber reordenamientos del gen de la cadena pesada y ligera de las inmunoglobulinas que va a dar la gran variabilidad de linfocitos con diferentes inmunoglobulinas. Es en este proceso donde se desarrollan alteraciones genéticas muy importantes y por tanto es el lugar más lábil donde puede haber problemas. CLASIFICACIÓN SEGÚN MOMENTO DE CLASIFICACIÓN SEGÚN LOCALIZACIÓN EN EL DESARROLLO GANGLIO LINFÁTICO Basándonos en la imagen de arriba a la derecha, Los que se producen en el interior del centro germinal comenzamos por la parte superior, donde encontramos propiamente dicho dan lugar a los linfomas difusos y un linfocito muy inmaduro pre-germinal. Si se foliculares. En la zona del manto, observamos linfocitos en reposo, donde se localizan las células muy llevaran a cabo alteraciones o mutaciones en esta inmaduras que originan el linfoma del manto. En la zona etapa, tendríamos el linfoma del manto. La leucemia marginal, encontramos células en reposo; cuando el linfocítica crónica es la excepción que confirma la regla, linfoma aparece en esta área, siempre corresponde a ya que proviene de una célula más madura que también células muy inmaduras que darán lugar a los linfomas se encuentra más abajo en la imagen. El siguiente paso tipo MALT o marginales. son los linfomas de alto grado. Al entrar en el centro germinal, encontramos células más maduras denominadas centroblastos, que pueden dar lugar al linfoma de Burkitt y al linfoma difuso de células B grandes. A medida que estas células maduran más, se convierten en centrocitos, lo que lleva al linfoma folicular. Cuando estas células maduran aún más y 2  Comisión 19 05/11/24 Comisionista 1: Eily Rita Rodríguez Medina Corrector/a: Lorena de Armas Hernández Comisionista 2: Marta González Jiménez Patología de la sangre y Hematopoyesis Docente: Pablo Ríos Rull salen a la sangre periférica, se convierten en células plasmáticas, dando lugar al mieloma múltiple. Finalmente, las células de memoria darán origen a la leucemia linfocítica crónica. 3.2. NEOPLASIA LINFOIDES DE CÉLULAS T La mayoría derivan de células T post tímicas. El reordenamiento génico de los receptores de células T (TCR) es esencial para el desarrollo de un repertorio muy diverso de TCR necesarios para un sistema inmunitario eficaz, y de nuevo este reordenamiento génico es el que también pone a la célula T en riesgo de adquirir translocaciones cromosómicas potencialmente oncogénicas. Los linfocitos T comprometidos pueden dirigirse directamente al bazo y a la piel, donde se convierten en linfocitos natural killer, encargados de la inmunidad innata (la primera línea de defensa). También pueden participar en la inmunidad adaptativa, que les otorga la capacidad de reconocer los diferentes antígenos que pueden presentarse, este va a ser el momento más lábil para la célula T, ya que pueden haber problemas en esas alteraciones genéticas obligatorias para tener mayor diversidad. 4. LAS CLASIFICACIONES DE ESTOS LINFOMAS Son múltiples como la de Virchow. Entre las modernas destaca la de Nueva York, que se centró en los de bajo y alto grado. Después ya se incluyó la clasificación clínica anatomopatológica, donde empezamos a ver que la células tienen diferentes marcadores, que unos eran de línea b y eran más maduros o inmaduros o línea t. Vamos por la quinta clasificación de la OMS(2022) donde surgieron diferencias y surgió la ICC( más europea) que decidieron clasificarlos de manera diferente. 5. ETIOPATOGENIA Tanto linfocitos T y B cuando salen de médula ósea son naive, están comprometidos con una línea pero aún 3  Comisión 19 05/11/24 Comisionista 1: Eily Rita Rodríguez Medina Corrector/a: Lorena de Armas Hernández Comisionista 2: Marta González Jiménez Patología de la sangre y Hematopoyesis Docente: Pablo Ríos Rull no se ha desarrollado. Los B lo van a desarrollar en el ganglio linfático y los T en el Timo. Aunque la etiología en sí es desconocida, ciertos factores se han descrito como determinantes o influyentes en la etiología y/o patogenia. Mecanismos patogénicos: el linfoma está relacionado con los reordenamientos cromosómicos, las mutaciones somáticas adquiridas, el daño del genoma y el escape de la vigilancia inmunológica. El momento del reordenamiento de los genes de la cadena pesada de las inmunoglobulinas (línea B) y el momento del reordenamiento de los genes del receptor T (línea T) son momentos muy críticos para la etiopatogenia de las neoplasias linfoides. A modo resumen MOMENTOS CRÍTICOS PARA EVOLUCIONAR A NEOPLASIA LINFOIDE Línea B: reordenamiento de los genes de la cadena Línea T: reordenamiento de los genes del receptor T pesada de las inmunoglobulinas 5.1 TRANSLOCACIONES CROMOSÓMICAS - Equilibradas o balanceadas, se asocian con ciertos tipos de linfoma muy concretos y desde el inicio del linfoma , se cree que muchas de ellas inician eventos en la linfogénesis: - Burkitt con alteraciones en t(8;14), compromete al proto-oncogen c-myc( también puede estar en linfomas de alto grado) - LNH folicular con alteraciones en t(14;18) compromete al proto-oncogen bcl-2, es un linfoma de bajo grado - LNH del manto con alteraciones en t(11;14) compromete al gen bcl-1/Prad-1, según como se exprese puede tener comportamiento agresivo. - Desequilibradas o no balanceadas: las ganancias y pérdidas cromosómicas desequilibradas contribuyen al desarrollo y a la evolución clonal (progresión) de muchos linfomas.No influyen tanto en la linfogénesis sino en la progresión del linfoma. - LNH difuso cs grandes, destacan deleciones 6q- y 18q- múltiples genes 5.2 MUTACIONES SOMÁTICAS La acumulación progresiva de mutaciones que afectan a los oncogenes, a los genes supresores de tumores y a los estimuladores, son factores importantes que contribuyen a la linfogénesis. - Mutaciones drivers están presentes en todo el clon del linfoma (linfogénesis), desde el principio. - Mutaciones no drivers aparecen conforme el linfoma se va haciendo más agresivo y va progresando (receptor de células B y las vías NFkB, NOTCH, splicing ARN, p53 (aparece en tumores muy agresivos, no solo en hematopoyéticos). 5.3 DAÑO EN EL GENOMA Dano en genes que intentan reparar, el mecanismo de reparación puede estar alterado y contribuye a mutaciones en el ADN y a inicio de tumores. 5.4 FACTORES INFECCIOSOS 5.4.1 VIRUS Tres virus distintos se asocian con la linfogénesis: - El VEB, es el virus que provoca la mononucleosis infecciosa o enfermedad del beso que el 4 Comisión 19 05/11/24 Comisionista 1: Eily Rita Rodríguez Medina Corrector/a: Lorena de Armas Hernández Comisionista 2: Marta González Jiménez Patología de la sangre y Hematopoyesis Docente: Pablo Ríos Rull 90% de la población ha sufrido en algún momento, se asocia al 40-50% de los casos de LNH en el mundo occidental y 80% en el tercer mundo. El genoma de este virus en ciertas circunstancias y en ciertos individuos puede tener un efecto etiopatogénico directo y se asocia con el desarrollo de linfoma de Burkitt (que se encuentra en el 96% de los LNH Burkitt tipo endémico africano, y sólo en el 15 % del Burkitt no endémico que en el mundo occidental. También en algunos linfomas Difusos, de hecho en algunas clasificaciones ponen linfomas difusos asociados a EBV (EBV- LNHDCGB, LNH primario SNC), Es muy importante en el linfoma en el contexto de la terapia inmunosupresora (MTX, VIH, trasplantes( en pacientes con inmunosupresión tras trasplante hepático son frecuentes los linfomas B asociados a trasplantes, también es importante su papel en pacientes inmunosuprimidos por SIDA). Linfoma Hodgkin, linfoma extranodal T/NK tipo nasal. En los linfomas B, el EBV originaría primero una proliferación policlonal de linfocitos B, pero posteriormente este crecimiento sería monoclonal dando lugar al crecimiento tumoral. - HTLV-I, muy prevalente en Japón y en zonas tropicales, produce o codifica una proteína trans reguladora que aumenta la expresión de genes virales y también activa oncogenes del paciente. Implicado en la leucemia-linfoma de células T (ATL) en adultos( muy frecuente en japón y en zonas tropicales) y quizás en linfomas T cutáneos (donde se detecta en el 100 % de las células). Hay dos tipos de linfomas T periféricos, unos que no son de piel y otros que son de piel, con muy buen pronóstico( en respuesta y en supervivencia) son el Sézary y la micosis fungoide. - HHV-8, Herpesvirus humano 8,muy relacionado y similar con el del S Kaposi( se relacionaba con el VIH cuando está surgió, siendo característica manchas violáceas por el cuerpo) participa en el desarrollo de un linfoma muy concreto desarrollado en efusiones en cavidades sólo se localizan en la cavidad pleural y se dan en situaciones de derrame pleural (p. ej., linfoma primario de derrame (pleural), se observa el virus en el 100% de las células - Otros virus sin efecto directo en la linfogénesis: VIH: SV-40 Poliomavirus: VHC, virus hepatitis C: No infecta directamente las No parece que tenga un Provoca una estimulación células linfomatosas, la papel en la antigénica continua, patogénesis etiopatogenia de los LNH, si ejemplo el LNH, marginal no está clara, se produce en los mesoteliomas o nodal y esplénico. una desregulación inmune tumores cerebrales. Es obligatorio pedir prueba que provoca la Se pensó que si lo tenía por para hepatitis C en caso de pérdida del control sobre el aparente aumento de linfoma marginal( bajo virus como el EBV. casos tras la contaminación grado) porque son muchos - LNH DCGB EBV de vacunas contra la polio en los pacientes que lo - Burkitt los años 1955 a 1963, luego padecen o lo han padecido Al principio se pensaba que se observó que no recientemente. era porque entraba en las hubo tal aumento de casos. No sería tanto el efecto del células T y provocaba virus sino la enfermedad linfopenia CD4 muy grande inflamatoria crónica lo que y que este era el motivo de genera una estimulación que apareciera la antigénica continua. enfermedad. 5  Comisión 19 05/11/24 Comisionista 1: Eily Rita Rodríguez Medina Corrector/a: Lorena de Armas Hernández Comisionista 2: Marta González Jiménez Patología de la sangre y Hematopoyesis Docente: Pablo Ríos Rull 5.4.2. OTROS GÉRMENES Helicobacter pylori, Chlamydia psittaci, Borrelia Burgdorferi, Campilobacter jejuni, Achomobacter xylosoxidans como factores desencadenantes en los linfomas tipo MALT, linfoma del tejido linfoide asociado a mucosas; gástrica( muy frecuente, y en relación al Helicobacter pylori, cuyo tratamiento inicial son antibióticos y IBPs) , oftálmica, piel, intestinal, pulmonar. Es la cronicidad lo que acaba provocando alteraciones genéticas que genera estos tumores. De hecho, cuando tratas estos gérmenes mejora el linfoma. 5.5. FACTORES INMUNOLÓGICOS Provocan un estímulo continuado - Procesos inflamatorios crónicos - Autoinmunidad (LNH MALT) 5.6. FACTORES FAMILIARES Y RELACIONES TÉMPORO ESPACIALES Nos referimos a los linfomas que aparecen dentro de una misma familia o en áreas específicas. Es probable que existan factores genéticos predisponentes, así como factores ambientales que los favorecen, lo que da lugar a alteraciones genéticas o moleculares que son influenciadas por factores ambientales y virales. Anécdota: Dos hermanas gemelas, de las cuales una desarrolló un linfoma. La otra hermana, que vivía en otro país, se trasladó aquí para cuidarla, y con el tiempo, también desarrolló un linfoma. Esto sugiere una posible base genética; aunque hoy sabemos que los linfomas no se heredan, sí existe una predisposición familiar, ya que en las familias afectadas suele haber más de un caso. Además, los factores ambientales desempeñan un papel importante en este contexto. 5.7. PRODUCTOS QUÍMICOS Algunos productos químicos (dioxinas, organofosforados, polifenoles, benzol, etc) se han implicado como factores etiológicos, pero se necesita más experiencia para poder establecer su papel definitivo. Estos productos provocan daños en el genoma que pueden ser responsables de que desarrollemos un linfoma, sin embargo, no todo el mundo presenta la misma sensibilidad a desarrollar un linfoma por esta causa. Aquí también hacemos alusión a las alteraciones genéticas / moleculares sobre las que actúan factores ambientales / químicos. 6. DIAGNÓSTICO El procedimiento diagnóstico de elección es la biopsia de una adenopatía periférica, preferentemente supraclavicular o laterocervical, ya que las adenopatías inguinales y axilares suelen aumentar de tamaño de manera reactiva con frecuencia. No recomendamos la punción aspiración por aguja fina (PAAF) si existe una adenopatía que se puede biopsiar fácilmente; ocasionalmente, la biopsia con aguja gruesa (BAG) podría ser útil en casos de adenopatías poco accesibles, siempre con la asistencia de métodos de diagnóstico por imagen, como ecografía o TAC. Dado que los linfomas generalmente se presentan en los ganglios linfáticos, se debe realizar siempre una biopsia del ganglio afectado. No solo es crucial observar las células del linfoma, sino también evaluar la arquitectura del ganglio, que estará completamente alterada. Por ello, es fundamental extraer el ganglio en su totalidad; de lo contrario, la anatomía patológica no podrá proporcionar un diagnóstico adecuado. 6  Comisión 19 05/11/24 Comisionista 1: Eily Rita Rodríguez Medina Corrector/a: Lorena de Armas Hernández Comisionista 2: Marta González Jiménez Patología de la sangre y Hematopoyesis Docente: Pablo Ríos Rull 7. CLASIFICACIÓN EN ESTADIOS Tanto el linfoma de Hodgkin como los LNH siguen la clasificación en estadios, la que debe seguirse hoy en día es la Clasificación de Lugano (2014) (que es la que debemos saber), la cual surge de modificaciones de otras clasificaciones más antiguas: Ann Arbor (1974), modificada ligeramente en la denominada Clasificación de Cotswolds (1988) y finalmente tenemos la clasificación que de hoy en día; la Clasificación de Lugano (2014). La tabla de la clasificación de Cotswolds ni la menciona Designaciones aplicables a cualquier estadio: A: Ausencia de síntomas B: Fiebre > 38º durante más de 3 días, sudores nocturnos profusos, pérdida inexplicada de peso (> 10 %) en los últimos seis meses X (Bulky de Lugano): Enfermedad voluminosa (ensanchamiento mediastínico superior a 1/3 o masa ganglionar de diámetro máximo superior a 10 cm). E: Afectación de un único sitio extralinfático contiguo o próximo a un sitio ganglionar conocido (esté afecto o no) CS: Estadio clínico PS: Estadio patológico (por laparotomía) 7  Comisión 19 05/11/24 Comisionista 1: Eily Rita Rodríguez Medina Corrector/a: Lorena de Armas Hernández Comisionista 2: Marta González Jiménez Patología de la sangre y Hematopoyesis Docente: Pablo Ríos Rull La clasificación de Lugano ya no contempla la subdivisión del estadio III. Ya sólo se utiliza la letra E cuando es un estadio IE (sólo hay una afectación extranodal) o IIE (hay una afectación nodal, estadio I o II, contigua a una extranodal). La X ya no es requerida (basta con poner que tiene masa voluminosa y sólo se aplica al linfoma de Hodgkin). Varios estudios se refieren a masa voluminosa en distintos linfomas con una afectación > 6 cm. El CS y PS ya no se usan. 7.1 ÁREAS GANGLIONARES En las neoplasias linfoides, la clasificación por estadios se basa en la extensión anatómica de la enfermedad, y para ello se consideran las regiones ganglionares afectadas. Los ganglios linfáticos se agrupan en zonas bilaterales (derecha e izquierda) o centrales (como los mediastínicos, mesentéricos y paraaórticos). Cuando se analiza la afectación, se cuenta cada lado de manera independiente. Así, no es igual tener la región cervical derecha afectada que la izquierda; ambas se clasifican como regiones distintas. Esta división es clave para establecer el estadio de la enfermedad: los ganglios superficiales son de acceso fácil para biopsias, mientras que los profundos requieren técnicas invasivas (endoscopia o laparoscopia). En la clasificación de estadios de neoplasias linfoides cada estadio refleja la progresión y extensión del linfoma en el cuerpo. Arriba e izquierda (Estadio I): Afectación de una sola región ganglionar con dos ganglios en esa zona. Arriba y medio (Estadio IIE): Dos grupos ganglionares afectados en el mismo lado del diafragma. Afectación extraganglionar (pulmón y ganglio adyacente). Arriba y derecha (Estadio II): Afectación en áreas mediastínica y laterocervical (más de dos zonas sobre el diafragma). Abajo e izquierda (Estadio III): Afectación de ganglios infradiafragmáticos y el bazo (considerado ganglio linfático desde 1988). Abajo y medio (Estadio IV): Diseminación extensa, incluyendo afectación pulmonar, hepática y ganglios mesentéricos. Abajo y derecha (Estadio II): Afectación de más de dos zonas ganglionares bajo el diafragma. 8. ESTUDIO DE EXTENSIÓN 1) Historia clínica y exploración física completa. 2) Hemograma y bioquímica completa, incluyendo la β2-microglobulina (que recordamos que es muy útil en los índices pronósticos pero que no es un marcador diagnóstico). LDH: es una enzima intracelular que va a estar aumentada (al romperse las células a causa de un tumor, se va a liberar LDH). Sirve de guía para saber si hay mucha masa tumoral o no. β2-microglobulina: se puede medir circulando. Es una forma de estimar la carga: si está elevada puede significar que la carga tumoral es alta. Sin embargo, no es algo exacto ya que al estar condicionado por la función renal, diversos factores como la edad o un mínimo fallo renal, la β2 puede aumentar, por lo que, que esté alta no significa al 100% que haya un linfoma. No es un marcador tumoral, sirve para el estadiaje. 8  Comisión 19 05/11/24 Comisionista 1: Eily Rita Rodríguez Medina Corrector/a: Lorena de Armas Hernández Comisionista 2: Marta González Jiménez Patología de la sangre y Hematopoyesis Docente: Pablo Ríos Rull Ambas son pronósticas, no diagnósticas. Dan una idea de los IPI (índice pronóstico internacional). Serología de VIH (ya que los inmunodeprimidos tienen más posibilidades de tener un linfoma), VEB, HCV, CMV, VHS y varicela-zóster son determinados en todos los casos y HTLV-I en casos seleccionados. 3) Biopsia de médula ósea (BMO). Actualmente, al hacer PET-TC, no es imprescindible en todos los casos. En el linfoma de Hodgkin ya muchos no hacen BMO: a) Linfoma de Hodgkin. La BMO no es imprescindible en todos los casos. Así, si no hay citopenias inexplicadas, síntomas B, ni factores pronósticos desfavorables y la PET/CT es negativa para afectación de la médula ósea, puede obviarse la BMO. b) Linfoma no-Hodgkin difuso de células grandes B (LNH DCGB). La BMO es una exploración que se puede evitar cuando la PET/CT es positiva en la médula ósea. Cuando el PET/CT es negativo en MO, en nuestra opinión debe hacerse BMO, aunque el porcentaje de afectación sea bajo. c) Otros linfomas. La realización de la BMO sigue siendo estándar en la estadificación inicial, siempre y cuando se planee el inicio del tratamiento. En casos de neoplasias linfoides indolentes, como el linfoma folicular o la leucemia linfática crónica (LLC) en los que se pospone el tratamiento, la BMO se puede diferir hasta que tenga criterios para iniciarlo. 4) TC de cuerpo entero (cuello, tórax, abdomen y pelvis). Es la principal prueba de estadificación, si no se dispone de PET-TC, hoy considerada imprescindible. El PET es sobre todo útil para el seguimiento, pero cada vez más se realza su valor en la estadificación inicial y en la valoración de la respuesta precoz al tratamiento. Aunque se haga TC o PET-TC es conveniente tener una Rx simple de tórax en los casos con masa mediastínica u otra alteración torácica, ya que resulta más fácil para seguir con más frecuencia la evolución con el tratamiento. 5) Examen del LCR (que en general se aprovecha para efectuar quimioprofilaxis). Es obligado en los linfomas linfoblásticos y Burkitt. Aconsejable en algunos otros casos (linfomas no hodgkin difuso de células grandes diseminados, LNH con afectación de senos o linfoma epidural). No se hace en el linfoma de Hodgkin. 6) Laparotomía exploratoria está totalmente en desuso. 9. LINFOMA NO HODGKIN Y LINFOMA DE HODGKIN 9.1 LINFOMA DE HODGKIN El linfoma de Hodgkin es menos frecuente que el linfoma no Hodgkin, con una proporción de 1 a 4-5, y tiene una incidencia de 1,5-3 casos por cada 100,000 habitantes al año, con aproximadamente 1,400 nuevos casos anuales en España. Su distribución etaria es bimodal, afectando principalmente a personas entre 15-40 años y mayores de 55 años, con predominio masculino. Histológicamente, se distingue por la presencia de células de Reed-Sternberg, características del LH. La afectación suele comenzar en un solo ganglio, extendiéndose de forma localizada, y la afectación mediastínica es común. Su pronóstico es bueno, con tasas de curación de 85-90%. 9.2 LINFOMA NO HODGKIN El LNH es la neoplasia oncohematológica más frecuente y presenta una incidencia de 12,3 casos por cada 100,000 habitantes al año en hombres y 10,8 en mujeres en España. La mayoría de los casos son linfomas B (93%). La incidencia aumenta con la edad, alcanzando un pico a partir de los 60 años. A diferencia del LH, el LNH tiene un origen multicéntrico, afectando múltiples áreas desde el inicio, incluyendo afectación extranodal en 60-90% de los casos. También es más frecuente en el sistema nervioso central, y en el abdomen su afectación suele ser difusa. Su pronóstico es menos favorable en comparación con el LH, con una supervivencia a cinco años del 70%. 9  Comisión 19 05/11/24 Comisionista 1: Eily Rita Rodríguez Medina Corrector/a: Lorena de Armas Hernández Comisionista 2: Marta González Jiménez Patología de la sangre y Hematopoyesis Docente: Pablo Ríos Rull 9.3 DIFERENCIAS Características Linfoma de Hodgkin (LH) Linfoma No Hodgkin (LNH) Incidencia Menor, 1-3 casos/100,000 Mayor, 12,3 casos en hombres y 10,8 en hab/año mujeres por 100,000 Edad Bimodal: 15-40 años y >55 Aumenta con la edad, pico a partir de los 60 años años Origen Unicéntrico, comienza en un Multicéntrico, afecta múltiples áreas desde ganglio el inicio Mediastino Frecuente Infrecuente, salvo linfoblástico T Afectación extranodal 20-40% 60-90% Afectación de médula Rara (5-15%) Frecuente en LNH de bajo grado (50-80%) ósea Sistema Nervioso Muy raro Más frecuente, especialmente en Central linfoblástico y Burkitt Prurito Relativamente frecuente Infrecuente (20%) Pronóstico Bueno, tasa de curación Peor, con una supervivencia a 5 años de 85-90% 70% COMI X: 1. Cuál no es verdad sobre el LH y LNH: a. Los linfomas derivan del mismo origen en una célula madre pluripotencial en la médula ósea. 2. Señale la falsa: a. Una adenopatía supraclavicular siempre debe considerarse patológica hasta que no se demuestre lo contrario. b. La PAAF es la prueba de elección cuando tenemos adenopatías localizadas que pensamos que pueden ser metastásicas. c. El 70% de los casos las adenopatías son cervicales o supraclaviculares en el linfoma de Hodgkin. d. El que una adenopatía sea dolorosa a la palpación en principio va en contra de que sea linfomatosa. 10  Comisión 19 05/11/24 Comisionista 1: Eily Rita Rodríguez Medina Corrector/a: Lorena de Armas Hernández Comisionista 2: Marta González Jiménez Patología de la sangre y Hematopoyesis Docente: Pablo Ríos Rull e. El signo de Hoster es el dolor en las adenopatías al beber alcohol en casos de linfoma no Hodgkin. 3. Señala la falsa en el linfoma de Hodgkin: a. Las células “pop corn” o cotufa (roscas para los canariones) son características de la forma nodular de predominio linfocítico. b. El origen es multicéntrico. c. El prurito es muy característico. d. La tos seca nos hace sospechar en una masa mediastínica. 4. Respecto a los linfomas, señale la correcta. Seleccione una: a. Los signos B implica peor pronóstico en los LNH que en el linfoma de Hodgkin. b. La RMN es superior al TAC en la práctica clínica. c. En el estadio IE no hay afectación ganglionar, sólo una extranodal (CO) d. La biopsia de médula ósea es imprescindible en la estadificación. 5. Respecto al índice pronóstico internacional del linfoma No Hodgkin, ¿cuál de los siguientes no es un factor de riesgo de dicho índice? a. Beta 2 microglobulina. 6. Un enfermo de 63 años es intervenido de adenocarcinoma de próstata de bajo riesgo. En el PET-TC (18F-colina) para descartar metástasis, incidentalmente se objetiva una masa mediastínica, por lo se realiza biopsia mediante mediastinoscopia. Cual de las siguientes es menos probable: a. Leucemia/Linfoma linfoblástico T. b. Linfoma de Burkitt. c. Linfoma mediastínico primario de células grandes B. d. Linfoma de Hodgkin (forma clásica) 7. Mujer de 21 años que presenta desde hace 2,5 meses dos adenopatías en el cuello (lado derecho e izquierdo), indoloras, elásticas y rodaderas, que disminuyeron de tamaño hasta el punto que la del lado derecho ya no la tocaba, pero desde hace dos semanas han vuelto a crecer por lo que acude a su médico. En la anamnesis dirigida niega síntomas, salvo prurito desde hace 2 semanas. Señale la correcta: Seleccione una: a. Probable linfoma estadio IA b. Probablemente precisará tratamiento alternante tipo R-CHOP/R-DHAP c. Probable linfoma estadio IB d. En este caso puede haber linfopenia. 8. Imagen de célula de Reed Sternberg: a. Linfoma de Hodgkin b. Megacariocito c. Osteoblasto 11  Comisión 19 05/11/24 Comisionista 1: Eily Rita Rodríguez Medina Corrector/a: Lorena de Armas Hernández Comisionista 2: Marta González Jiménez Patología de la sangre y Hematopoyesis Docente: Pablo Ríos Rull 9. Señala la falsa, en relación a las neoplasias linfoides: a. El virus de Epstein-Barr (VEB) se relaciona con leucemia/linfoma T del adulto y con linfomas T cutáneos b. En el linfoma del manto es característica la t(11;14) (gen bcl-1/Prad-1) c. La afectación de la médula ósea es mucho más frecuente en los LNH de bajo grado de malignidad d. El 2º pico de incidencia en el linfoma de Hodgkin está entre los 45 y 80 años y es de predominio masculino 10. Paciente de 45 años remitido de Dermatología por prúrigo nodular y adenopatía supraclavicular izquierda, que casi le ha desaparecido espontáneamente. Analítica: leucocitosis neutrofílica con linfopenia de 7%. Diagnóstico probable: a. Linfoma de Hodgkin b. Linfoma folicular c. Nódulo tiroideo d. LMC en fase acelerada 11. Cuál de las siguientes opciones no es indicación para el Aspirado de médula ósea: a. Diagnóstico de leucemia aguda b. Gammapatía monoclonal c. Fiebre de origen desconocido d. Estadificación de Linfoma Hodgkin RESPUESTAS: 1. A 2. E 3. B 4. C 5. A 6. C 7. A 8. A 9. A 10. A 11. D 12