Otitis Media Crónica PDF

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Comisión 09 31/10/2024 Katia Rodríguez Hernández Alberto García Afonso Daniela Vera Rodríguez Otorrinolaringología Docente: Francisco Arias Marzán T9. OTITIS MEDIA CRÓNICA 1. INTRODUCCIÓN La OMC es un proceso inflamatorio que afecta al complejo mucoperióstico de las estructuras del oído medio, que tiene una duración de al menos 12 semanas y alterna fases de supuración con fases de inactividad. Se diferencia de la otitis media aguda en que esta otorrea no duele ni da fiebre, aunque sí puede haber supuración y molestias. Recuerda: La OMA es una infección aguda que dura < 3 semanas como consecuencia de un catarro, que se trata con antibióticos; mientras que la OMC dura > 3 meses. Imagen típica de una Disección del hueso temporal visto desde la mastoides. Se otitis media crónica en observa martillo, yunque, estribo, ventana redonda, tímpano y Otoscopia normal. fase de supuración. conducto semicircular lateral. 2. CLASIFICACIÓN Hay varios tipos. Según la integridad del tímpano: Otitis media serosa (with effusion): Hay moco en el oído. OMC con tímpano íntegro Otitis adhesiva: Menos frecuente y difícil de ver en la otoscopia. OMC con perforación central (no colesteatomatosa o con perforación tubo-timpánica) OMC colesteatomatosa (con Perforaciones pequeñas, marginales en torno a la pars flácida. Pueden pasar perforación marginal) desapercibidas a pesar de su agresividad. Según si hay o no supuración: Otitis seromucosa OMC sin supuración Otitis adhesiva OMC con Otitis media crónica en fase no supurativa con una Tubo-timpánica (perforación central). supuración perforación central que ocupa medio tímpano. Si entra aguda en el oído medio se producirá una otorrea. 1  Comisión 09 31/10/2024 Katia Rodríguez Hernández Alberto García Afonso Daniela Vera Rodríguez Otorrinolaringología Docente: Francisco Arias Marzán Aticoantral (perforación marginal, con colesteatoma). 3. OCM SIN SUPURACIÓN 3.1 OTITIS MEDIA CON EFUSIÓN O SEROMUCOSA (OMS) 3.1.1 PATOGÉNESIS Es una condición multifactorial. Aunque puede deberse a infecciones bacterianas o virales, el factor principal es la disfunción de la trompa de Eustaquio, que provoca acumulación de moco en el oído medio. El oído se llena de material seroso o mucoide, pero no es purulento. Esta condición es común en niños pequeños, entre los 2 y los 7-8 años, debido a varios factores: La trompa de Eustaquio en los niños es inmadura y no se abre bien. La presencia de tejido adenoideo (amígdalas faríngeas) que puede bloquear la trompa y producir presiones negativas. La inmadurez del sistema inmunológico. La trompa de Eustaquio en los niños forma un ángulo de 90° hacia la fosa nasal, lo cual facilita que cualquier problema nasal (como vegetaciones o resfriados) se extienda al oído. En general, se trata de una patología benigna. Sin embargo, en adultos tiene otras implicaciones importantes. Ocurre habitualmente después de un catarro de vías respiratorias altas, donde la trompa de Eustaquio se ve afectada. En el caso de adultos, si es unilateral y no está asociado a un catarro reciente, se debe evaluar el cavum, ya que una otitis seromucosa unilateral podría ser el primer signo de un carcinoma de cavum. Este tipo de carcinoma puede infiltrar la trompa de Eustaquio, bloqueándola y dificultando el drenaje (de ahí los síntomas). Manifestaciones clínicas Generalmente es asintomática, aunque puede causar hipoacusia. Es la patología más común en la infancia. 3.1.2 ETIOLOGÍA En el 30-50% de los casos puede haber crecimiento bacteriano (S. pneumoniae, Moraxella cat., H. influenza) o estar relacionada con virus (RSV, Rhinovirus, Parainfluenza, Influenza virus), pero esto suele ser anecdótico y no justifica el uso de antibióticos, ya que no tiene relevancia en el tratamiento (no se considera una enfermedad infecciosa). La OMS es de las otoscopias más difíciles de ver. Con burbujas es más evidente que se trata de una OMS. 2 Comisión 09 31/10/2024 Katia Rodríguez Hernández Alberto García Afonso Daniela Vera Rodríguez Otorrinolaringología Docente: Francisco Arias Marzán Esquema Fisiopatológicamente, están concatenadas los distintos tipos de otitis. 3.1.4 DIAGNÓSTICO La otitis seromucosa suele presentarse en adultos y niños con síntomas diferentes. En adultos, el síntoma principal es la pérdida de audición y, frecuentemente, se refieren a Historia clínica haber tenido un resfriado o catarro de vías altas en días anteriores. En niños, suele ser (fundamental) la madre quien observa que el niño ha perdido audición, sin que haya antecedentes de otitis, fiebre o dolor. Incluye: Otoscopia: permite observar signos de líquido detrás de la membrana timpánica. Exploración Prueba con diapasones: aunque no siempre es necesaria, en el test de Weber la física lateralización se producirá hacia el lado afectado, indicando hipoacusia de transmisión. Timpanometría: en la mayoría de los casos, se observa una curva tipo B, característica de una disfunción en el oído medio y acumulación de líquido. En Valoración niños, la timpanometría es frecuentemente suficiente para confirmar el diagnóstico auditiva debido a la facilidad de su realización. Audiometría: en adultos, se puede observar una hipoacusia de transmisión. 3  Comisión 09 31/10/2024 Katia Rodríguez Hernández Alberto García Afonso Daniela Vera Rodríguez Otorrinolaringología Docente: Francisco Arias Marzán 3.1.5 TRATAMIENTO A. Médico El primer paso es abordar cualquier factor desencadenante, como infecciones respiratorias o alergias, fundamental para mejorar la perfusión nasal y así reducir la obstrucción de la trompa de Eustaquio. Seguimiento clínico y otoscópico: Realizar un seguimiento regular del paciente permite evaluar la evolución de los síntomas y la resolución de la otitis seromucosa. Es recomendable dar un margen de tiempo para observar la recuperación espontánea antes de considerar intervenciones más invasivas. El profe no dijo lo siguiente, pero está en la presentación: Antibióticos: Según algunos metaanálisis, el uso de antibióticos muestra una resolución a corto plazo en ciertos casos. Control auditivo. B. Quirúrgico Drenaje transtimpánico: Se coloca un tubo en la membrana timpánica, que permite la ventilación del oído medio y facilita la salida de moco acumulado. Este procedimiento ayuda a oxigenar el oído medio y a equilibrar las presiones. - Indicaciones: Se recomienda después de más 3 meses con pérdida auditiva o, en niños, si hay retraso en el desarrollo del lenguaje. En adultos se puede colocar el drenaje con anestesia local, pero en niños es con anestesia general. Los tubos suelen ser de color verde o blanco. Tipos de tubos de drenaje: Transitorios: Son expulsados ​naturalmente por el oído en un plazo de 6 a 12 meses. Son utilizados en niños. Permanentes: Están diseñados con anclajes para una mayor durabilidad y deben ser extraídos en el quirófano. Suelen ser utilizados en adultos con problemas auditivos crónicos. 3.2 OTITIS MEDIA ADHESIVA La otitis media adhesiva es una complicación que surge cuando no se trata adecuadamente una otitis seromucosa, sin abordar la función nasal ni colocar un drenaje transtimpánico. Esta afección se produce por presiones negativas persistentes en el oído medio, lo cual genera una serie de cambios: 1. Fase inicial: Las presiones negativas causan una acumulación de moco en el oído medio. 2. Evolución: A medida que el moco se reabsorbe, el tímpano comienza a retroceder y se adhiere progresivamente al promontorio y a las estructuras del oído medio. 3. Fase avanzada: La falta prolongada de ventilación y las presiones negativas llevan a que el tímpano se adhiera fuertemente a los huesecillos (yunque y estribo) y a las paredes de la caja timpánica, lo cual puede causar erosión ósea en la articulación incudoestapedial, generando una hipoacusia de transmisión debido a la ruptura de los huesecillos. 4  Comisión 09 31/10/2024 Katia Rodríguez Hernández Alberto García Afonso Daniela Vera Rodríguez Otorrinolaringología Docente: Francisco Arias Marzán En casos leves, el tratamiento con tubos de drenaje puede mejorar la ventilación y evitar la progresión de la enfermedad. En conclusión, la OMA ocurre por una disfunción tubárica de larga evolución. Tímpano normal. Otitis media adhesiva. La membrana presiona sobre los huesecillos, promontorio y fondo del oído medio. En la imagen se ve cómo ha roto el yunque. 4. OTITIS MEDIA CRÓNICA CON SUPURACIÓN La otitis media crónica supurativa es una inflamación persistente del oído medio, con una duración de más de tres meses a pesar del tratamiento. 4.1 SINTOMATOLOGÍA Los síntomas característicos son: Secreción de otorrea mucopurulenta persistente e indolora Hipoacusia, que se produce debido a: - La perforación de la membrana timpánica - La lesión en la cadena osicular 4.2 ETIOLOGÍA Se asocia comúnmente con: Pseudomonas aeruginosa (más frecuente) Staphylococcus aureus Proteus species 4.3 PATOGÉNESIS La disfunción de la trompa de Eustaquio es un factor clave en el desarrollo de la otitis media crónica supurativa, ya que su incapacidad para funcionar correctamente dificulta la ventilación adecuada del oído medio, lo que resulta en: Edema de la mucosa Proliferación capilar y alteraciones inflamatorias Osteítis (que puede comprometer tanto a los huesecillos como a las estructuras óseas que los sostienen) 5  Comisión 09 31/10/2024 Katia Rodríguez Hernández Alberto García Afonso Daniela Vera Rodríguez Otorrinolaringología Docente: Francisco Arias Marzán 4.4 CLASIFICACIÓN Se clasifica en dos tipos principales: Otitis media crónica supurativa tubotimpánica o central (safe) Otitis media crónica supurativa aticoantral (unsafe) 4.4.1 OTITIS MEDIA CRÓNICA SUPURATIVA TUBOTIMPÁNICA O CENTRAL (SAFE) La otitis media crónica supurativa tubotimpánica se caracteriza por la presencia de una perforación simple y central en la membrana timpánica, típicamente ubicada en la pars tensa. Suele estar acompañada de secreción intermitente, no purulenta. No se relaciona con colesteatomas. 4.4.2 OTITIS MEDIA CRÓNICA SUPURATIVA ATICOANTRAL O MARGINAL (UNSAFE) La otitis media crónica supurativa aticoantral se caracteriza por la presencia de una perforación marginal en la membrana timpánica, usualmente localizada en la pars fláccida. Suele estar acompañada de secreción maloliente, espesa y crónica, en ocasiones hemática. Generalmente se asocia con colesteatomas. El colesteatoma suele tener un color blanquecino debido a la queratina, que tiende a humedecerse.. En esta imagen, se observa parte del colesteatoma. No es común verlo, ya que suele desprenderse, dejando a la vista solo la perforación. Las áreas en blanco corresponden a la acumulación de material queratínico, que ocupa todo el oído medio, incluyendo la mastoides. En la otoscopia, a menudo se observa solo una pequeña perforación en la membrana timpánica, que se asemeja a la punta de un iceberg. 4.5 COLESTEATOMA El colesteatoma es un quiste de inclusión epidérmico que se encuentra en el oído medio y/o la mastoides con un recubrimiento de epitelio escamoso. 6  Comisión 09 31/10/2024 Katia Rodríguez Hernández Alberto García Afonso Daniela Vera Rodríguez Otorrinolaringología Docente: Francisco Arias Marzán Aunque no es un tejido agresivo en sí mismo, su presencia en el oído medio conlleva una actividad destructiva. Contiene queratina y epitelio descamado. 4.5.1 PATOGÉNESIS La evolución natural del colesteatoma es el progesivo crecimiento, que conlleva la erosión del hueso circundante debido a dos mecanismos: Efecto de la presión Activación osteoclástica 4.5.2 CLASIFICACIÓN Se divide en tres categorías: Primario o congénito Secundario o adquirido Iatrógenico PRIMARIO O CONGÉNITO Infrecuente Patología pediátrica Presente al nacer Resulta de restos epiteliales en el oído medio que no se han CARACTERÍSTICAS reabsorbido durante el desarrollo embrionario Afecta a la caja timpánica Tímpano íntegro (no existe perforación) Al realizar una otoscopia, se observa tejido blanquecino detrás de la membrana timpánica, conocido como la tela del colesteatoma Tratamiento quirúrgico SECUNDARIO O ADQUIRIDO Frecuente Patología del adulto Surge a raíz de un proceso de otitis media crónica CARACTERÍSTICAS Se produce por la emigración de epitelio a través de una perforación marginal o bolsa de retracción de pars fláccida Tímpano dañado (existe perforación) 7  Comisión 09 31/10/2024 Katia Rodríguez Hernández Alberto García Afonso Daniela Vera Rodríguez Otorrinolaringología Docente: Francisco Arias Marzán Tratamiento quirúrgico IATROGÉNICO En el transcurso de una intervención quirúrgica, puede darse la implantación de CARACTERÍSTICAS tejido epitelial en la caja timpánica, que puede proliferar y dar lugar a un colesteatoma 4.5.3 DIAGNÓSTICO Historia clínica Examen Otoscopia Microscopia Diapasones Pruebas Valoración auditiva TC de peñascos La tomografía computarizada (TC) de peñascos es la prueba de elección para la valoración del colesteatoma. En la parte izquierda de la imagen, el peñasco aparece bien neumatizado, con áreas negras que indican la presencia de aire. En la parte derecha de la imagen, se observa una masa ocupante en el ático, correspondiente al colesteatoma. IMPORTANTE: Cuando persisten dudas tras la tomografía computarizada (TC) de peñascos, se realiza una resonancia magnética (RMN) en secuencias de difusión, la cual permite diferenciar si el material es un colesteatoma o moco, ya que en el escáner se puede observar una ocupación, pero no se distingue claramente entre ambas posibilidades. 4.6 TRATAMIENTO 4.6.1 OTITIS MEDIA CRÓNICA SECRETORA NO COLESTEATOMATOSA 8  Comisión 09 31/10/2024 Katia Rodríguez Hernández Alberto García Afonso Daniela Vera Rodríguez Otorrinolaringología Docente: Francisco Arias Marzán Antibióticos tópicos MÉDICO Tratamiento de la enfermedad de base Cierre quirúrgico de la perforación Miringoplastia: es una técnica quirúrgica utilizada para cerrar una perforación en la membrana timpánica mediante la colocación de un injerto, generalmente de fascia del músculo temporal o cartílago extraído del trago. La intervención puede llevarse a cabo a través de un abordaje retroauricular (por detrás de la oreja) o transcanal (por medio del meato auditivo externo). QUIRÚRGICO Durante la cirugía, el injerto se coloca bajo la perforación timpánica, proporcionando un soporte que facilita la cicatrización y la formación de una nueva membrana en un plazo de 3 a 4 semanas. Para estabilizar el injerto y asegurar un cierre adecuado, se coloca en el oído material reabsorbible, que se disolverá gradualmente mientras se completa la cicatrización. Timpanoplastia: es un procedimiento quirúrgico que no solo se enfoca en la reparación de la membrana simpática, sino que también permite la reconstrucción de la cadena de huesecillos en caso de daño o pérdida de su funcionalidad. En caso de que sea necesario reparar la cadena de huesecillos (osiculoplastia), se colocan prótesis diseñadas específicamente para restaurar su función auditiva. Cabe destacar que, en la otitis media crónica el hueso que suele sufrir más daño es el yunque, ya que es más vulnerable a la erosión debido a su posición y estructura. Por lo general, el estribo y el martillo resisten mejor este tipo de daño. La pérdida o destrucción del yunque causa una desconexión de la cadena de huesecillos, lo que puede provocar una hipoacusia de transmisión significativa. CLASIFICACIÓN DE LAS PRÓTESIS Hidroxiapatita. SEGÚN EL Titanio. MATERIAL 9  Comisión 09 31/10/2024 Katia Rodríguez Hernández Alberto García Afonso Daniela Vera Rodríguez Otorrinolaringología Docente: Francisco Arias Marzán Parcial: se utiliza cuando solo es necesario reemplazar el yunque, situándose entre SEGÚN LA el martillo y el estribo. EXTENSIÓN O Total: se emplea cuando el daño es mayor y es necesario crear una conexión AMPLITUD directa desde la base del estribo (la platina) hasta el martillo. 4.6.2 OTITIS MEDIA CRÓNICA COLESTEATOMATOSA (no la explicó detalladamente, información completada con la comisión del año pasado) Mastoidectomía: es el tratamiento más común y efectivo para el colesteatoma. La técnica consiste en acceder a la mastoides fresando la cortical, y una vez dentro, se empuja el colesteatoma hacia el oído medio mediante dos enfoques: Canal Wall Up (CWU) o Canal Wall Down (CWD), dependiendo de si se conserva o no la pared posterior del conducto auditivo externo. La mastoidectomía se diferencia en función de la técnica quirúrgica empleada, es decir, si es abierta o cerrada: QUIRÚRGICO Abierta - Mastoidectomía radical: se exponen todas las cavidades neumatizadas del oído medio, que se epitelizan a partir de la piel del conducto externo. - Mastoidectomía radical modificada: se expone el ático y el antro, mantenido una parte de la pared posterior del conducto, lo que permite conservar una caja timpánica de tamaño reducido. De elección en colesteatomas aticoantrales. Cerrada - Mastoidectomía con conservación de la pared: se realiza un fresado de la cortical mastoidea y se accede a la caja timpánica a través de una timpanotomía posterior, permitiendo reconstrucciones tímpano-osiculares. 10  Comisión 09 31/10/2024 Katia Rodríguez Hernández Alberto García Afonso Daniela Vera Rodríguez Otorrinolaringología Docente: Francisco Arias Marzán 4.7 COMPLICACIONES (no las explicó, sacada de la comisión del año pasado) Intrapetrosas: se dañan estructuras adyacentes al oído medio que se encuentran localizadas dentro del peñasco. Una de las complicaciones más significativas es la afectación del nervio facial, que puede resultar en parálisis facial, hipoacusia, vértigo y mareos. Intracraneales: pueden surgir tanto otitis media crónica no colesteatomatosa como de otitis media crónica colesteatomatosa. Entre las complicaciones, se incluyen meningitis, abscesos cerebrales y tromboflebitis del seno sigmoide. COMI X 1. Respecto a la otitis media con efusión, una de las siguientes opciones es incorrecta: a. La indicación quirúrgica depende de la influencia del cuadro en el desarrollo del lenguaje, el aprendizaje escolar y las infecciones óticas de repetición a las que predisponga el derrame b. La adenoidectomía es necesaria en caso de precisarse la colocación de drenajes transtimpánicos por segunda vez c. Es típica en los niños d. Está favorecida por la inmadurez de la trompa de Eustaquio, la hipertrofia adenoidea, la adenoiditis crónica y el tabaquismo pasivo. e. En España el tratamiento quirúrgico de primera línea es la colocación de tubos de ventilación óticos y adenoidectomía. 2. Ante un paciente que consulta por otorrea fétida derecha de 3 meses de evolución y en la otoscopia apreciamos una perforación marginal- atical con tejido blanquecino en oído medio, debemos pensar como primer diagnóstico: a. Colesteatoma b. Otitis media aguda c. Otitis media crónica simple d. Otomicosis RESPUESTAS: 1E, 2A 11