Amyloses - Diapositives PDF

LES AMYLOSES Pr M Maamar Service médecine interne – Hôpital Ibn Sina - Rabat  DEFINITION Les dépôts amyloïdes sont des dépôts protéiques extracellulaires, ils peuvent toucher de nombreux organes Accumulation dans les espaces extracellulaires d’...

LES AMYLOSES Pr M Maamar Service médecine interne – Hôpital Ibn Sina - Rabat  DEFINITION Les dépôts amyloïdes sont des dépôts protéiques extracellulaires, ils peuvent toucher de nombreux organes Accumulation dans les espaces extracellulaires d’une substance protéique caractérisée par : – Ses propriétés tinctoriales. – Sa structure fibrillaire en microscopie électronique. – Sa structure β plissée antiparallèle. Organes cibles atteints : foie, rein, rate, cœur, système nerveux, tube digestif, peau … Diagnostic = histologie ++++  DEFINITION Substance amyloïde = Composante protéique commune + protéine spécifique du type d’amylose. Composants communs : – Composant protéique. – Protéoglycanes. – Apolipoprotéine E. – AEF (facteur accélérant la formation de l’amylose). Protéines amyloïdes spécifiques : – Chaîne légère d’Ig : amylose AL. – Substance amyloïde A (SAA) : amylose AA. – Apolipoprotèine AI. – Transthyretine. – Insuline, calcitonine, β microG, prot β amyloide. – Prions… Conséquences tissulaires de l’amylose – Aspect macroscopique : hypertrophie des organes atteints + aspect cireux et rigide – Aspect microscopique indirectement : coloration au rouge Congo : bi-réfringence verte en lumière polarisée  Manifestations cliniques triade : rein, cœur, système nerveux A/ L’atteinte rénale : +++ la plus fréquente (conditionne le Pc) a/ Atteinte glomérulaire : +++ – protéinurie massive > 7g/24h. – Sd nephrotique pur ou impur (IR). – Protéinurie élevée persistante malgré IR profonde. +++ (dans les autres glomérulonéphrites la protéinurie diminue lorsque l’IR s’installe) b/ IR avec rein de taille normale ou augmentée c/ IRA révélatrice (rare). d/ Atteinte tubulaire : non systématique. : glycosurie, fuite sodée.  Manifestations cliniques triade : rein, cœur, système nerveux B/ L’atteinte cardiaque : Myocarde++ – Cardiomyopathie hypertrophique è insuffisance cardiaque globale – Radio : cardiomégalie modérée. – ECG : micro voltage + troubles de conduction et/ou de rythme. – Echocardiographie : épaississement des parois + aspect hyperechogène et brillant du myocarde è évocateur ++  Manifestations cliniques triade : rein, cœur, système nerveux C/ Amylose nerveuse : a/ Système nerveux périphérique ++: – Début par troubles sensitifs périphériques aux MI. – Atteinte motrice plus tardive (aréflexie, amyotrophie), – Troubles trophiques. – Sd du canal carpien : secondaire a une compression du nerf médian par la substance amyloïde b/ Neuropathie végétative : – Hypotension orthostatique. – Gastroparésie et autres troubles de la motilité intestinale. – Aréflexie pupillaire. c/ Atteinte centrale : rare  Manifestations cliniques Autres D/ Les manifestations digestives : atteinte diffuse. a/ Amylose hépatique et splénique : – HMG, (foie mou au début devient ferme). – PBF : risque hémorragique (à éviter) – transaminases normales / - Discrète cholestase – SPMG : + rare. b/ Atteinte du système digestif : – Macroglossie. – Hypertrophie des glandes salivaires / parotidiennes. – Sténose oesophagienne / Sd ulcereux. – Syndrome de malabsorption, ….  Manifestations cliniques Autres E/ L’amylose cutanée + graisse sous-cutanée : Siège : face, tronc, face externe des membres, paupières… Purpura pétéchial ou ecchymotique (zones de frottements Ecchymose peri-orbitaire (quasi pathognomonique) Autres …. (vésicules, papules …) F/ Atteintes autres – Trachéobronchites, musculaires, articulaires, endocriniennes … Troubles hémostase : – déficit acquis en facteur X (précipité par substance amyloïde AL) è TCA normal et TP diminué – Fuite antithrombine par syndrome néphrotique  Biologie : non spécifique orientation Syndrome inflammatoire Gammapathie monoclonale ou hypogammaglobulinémie Maladie inflammatoire chronique connue – Polyarthrite rhumatoïde (latex / waler rose) – SPA (HLA B27) – …. Bilan de retentissement des atteintes rénale / hépatique ….  Histologie : clé du diagnostic Ou biopsier ? – Organes atteints et/ou fréquemment atteints. Glandes salivaires accessoires / Rectale / Gingivale / Rénale / Hépatique è à éviter car risque hémorragique Graisse sous-cutanée peri-ombilicale. +++ Toujours orienter l’anatomopathologiste. – Coloration rouge Congo : coloration rouge – Lumière polarisée : biréfringence jaune-vert – Thioflavine T : + spécifique è fluorescence verte en lumière UV. – Immunohistochimie : pour orienter l’étiologie. Ac monoclonaux spécifiques de chaque type de protéine amyloïde : anti AA ++ anti chaînes légères ++ autres : rarement, en fonction de l’orientation clinique. LES ETIOLOGIES DE L’AMYLOSE On distingue 1- Amylose primitive : pas d’étiologie. Substance amyloïde = AL. Localisations : coeur, tube digestif, système nerveux, peau. 2- Amylose secondaire : Substance amyloïde = AA. Malades ayant un passe inflammatoire, infectieux chronique Localisation : rein, tube digestif, foie, rate. A/ maladies inflammatoires : PR,SPA, polyarthrite chronique juvenile, maladie de Behcet, psoriasis, maladie de Crohn, RCH, maladie périodique B/ maladies infectieuses : Tuberculose, lepre, mucoviscidose, DDB, ostéomyélites, SIDA … LES ETIOLOGIES DE L’AMYLOSE 2- Amylose secondaire : C/ Amylose des maladies lympho-plasmocytaires : Substance amyloïde = AL. Localisations : idem que l’amylose primitive. – Maladie de Kahler (prolifération monoclonale IgG+++ chaînes légères). – Maladie de Waldenstrom. – Maladie des chaînes lourdes. D/ Amylose héréditaire : Substance amyloïde = AA. Localisations : rein, coeur, système nerveux périphérique – Maladie périodique (femme jeune, tabac, stress, douleurs abdominales intenses, traitement = colchicine). – Amylose portugaise familiale : atteinte anatomique variable. E/ Amyloses localisées : surtout glandes : thyroïde, cerveau, pancréas, ORL …. LES ETIOLOGIES DE L’AMYLOSE AA  Pronostic : mauvais Amylose AL : – médiane survie : 18 mois – Atteinte cardiaque : 6 mois Amylose AA : – Médiane survie 3-5 ans  Traitements Amylose AA – Traitement étiologique – Colchicine – Anti-TNF ? – Greffe rénale ? Amylose AL – Melphalan + prednisone – Cyclophosphamide+Dexamethasone + Thalidomide – Dexamethasone + Bortezomibe + Thalidomide – Anti-CD138+ Lenalidomide+Bortezomib – Greffe de moelle ACSH Amylose à la transthyrétine : transplantation hépatique (Transthyretine produite par le foie du patient)