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CLINICA TEORIA INTRODUZIONE 24.09 Il lavoro di qualsiasi professionista in ambito di salute mentale dipende fortemente dalla sua capacità di riconoscere e concettualizzare varie forme di disturbo mentale. - Ambito c...

CLINICA TEORIA INTRODUZIONE 24.09 Il lavoro di qualsiasi professionista in ambito di salute mentale dipende fortemente dalla sua capacità di riconoscere e concettualizzare varie forme di disturbo mentale. - Ambito clinico Quando una persona viene per la prima volta iniziamo pian piano a formare un’idea di questa persona, può avvenire subito o dopo molti incontri. - Ambito forense necessità di comprendere in breve tempo (max 90 gg) la persona che abbiamo di fronte per un incarico dato dal tribunale. Le persone che noi vediamo ci possono fare un’ottima impressione ma possono nasconderci qualcosa, perché hanno un meccanismo di manipolazione che attuano verso chi le sta valutando.  Diventa così complesso valutare le persone in ambito forense in cui comunque si da prevalentemente un giudizio clinico Giudizio clinico: si da un giudizio basata sulla personale impressione di quella data vicenda, vuol dire giudizio soggettivo rispetto alla propria esperienza.  Anche se ho una serie di criteri oggettivi, attraverso l’esperienza/ intuizione faccio cadere dei particolari segni che noto della persona in quel criterio. Lo stesso paziente, quindi, può essere compreso in maniera differente da vari professionisti L’elemento soggettivo nella psicologia forense è molto presente: non solo nel giudizio ma rende soggettivi anche i test che di natura sono strumenti oggettivi.  Sia per lo psicologo che li interpreta sia per le risposte date dalla persona esaminata.  Non c’è comunque un parere migliore dell’altro ma si parla di un parere più sostenuto, più intellegibile in base ai dati raccolti rispetto all’altro OBIETTIVO DELLO PSICOLOGO IN TRIBUNALE Comprendere una persona, ovvero quali sono i tratti fondamentali di personalità e gli elementi essenziali della persona con pochi colloqui. Lo psicologo sviluppa delle hp attraverso la conoscenza di quella persona: la si sottopone a colloqui, la si osserva in ogni dettaglio e in ogni atteggiamento.  Osservazione  costruzione di H0 che si va a falsificare attraverso tutto il lavoro successivo e con tutti gli strumenti necessari Come si genera l’ H0? Per generare l’ipotesi iniziale bisogna cominciare a costruire un modello mentale della persona che ho di fronte e da qui si può iniziare a falsificare (colloqui, test, testimoni privilegiati) Come costruisco il modello e come descrivo la persona nelle sue sfaccettature? Le parole diventano molto importanti. Bisogna sempre esplicitare la metodologia, cioè il modello teorico che si prende come riferimento.  Le conclusioni in ambito forense sono strettamente legate all’osservazione compiuta dal professionista, quindi, è di vitale importanza riportare queste considerazioni e osservazioni avvenute durante i colloqui Ex. se scrivo che la persona ha PTSD io devo riportare la sintomatologia e a cosa l’ho legato in merito al comportamento etc.  Bisogna anche fare in modo che il giudizio idiografico sia riscontrabile anche da altri MODELLO DI CATTEL (49) 25.09 Viene portato avanti dalla figlia. Si basa su alcuni fattori primari: fattori universali su cui ciascuno di noi può descrivere le persone o attraverso le domande che vengono poste o attraverso il 16PF (ora alla 12° versione) CAPITOLO 1- PSICOPATOLOGIA, DESCRIZIONE E APPROCCI DI RICERCA Psicopatologia: si occupa della comprensione, della natura, delle cause e del trattamento dei disturbi mentali. DEFINIRE IL DISTURBO MENTALE Cosa si intende per anomalia? Non c’è una vera e propria definizione di anomalia o di disturbo mentale, non esiste un comportamento che rende qualcuno realmente anormale. Indicatori di anomalia: nessun indicatore da solo è sufficiente a determinare un comportamento anomalo Disagio soggettivo le persone con un disturbo provano esperienze di dolore psichico.  Sebbene la sofferenza sia un fattore che contraddistingue la malattia, in molti casi non è una condizione sufficiente (tuttavia necessaria) e neppure una condizione necessaria, cioè una caratteristica che tutti i tipi di disturbi devono dimostrare perché possiamo considerarla patologica. Disadattamento il comportamento disadattivo interferisce con il benessere e con l’abilità di godere del proprio lavoro e dei rapporti in generale.  Non tutti i disturbi causano dei comportamenti disadattivi Devianza statistica il fatto che qualcosa sia comune non la rende per forza normale, il comportamento statisticamente raro come anormale non fornisce una soluzione al problema di come definire l’anormalità  Nel definire l’anormalità ci rifacciamo a dei giudizi di valore: siamo più propensi a considerare anormale qualcosa che sia raro ma altamente desiderabile, ma anche qualcosa che sia raro e non auspicabile Violazione degli standard della società sebbene molte regole sociali siano in qualche modo arbitrarie, quando le persone appartenenti a un certo gruppo culturale smettono di seguire le convenzioni sociali e le regole morali, tali comportamenti vengono considerati anormali  Disagio sociale quando qualcuno viola una regola sociale implicita o non scritta, quelli intorno a lui/lei possono sperimentare un certo senso di disagio Irrazionalità e imprevedibilità valutazione del grado di controllo che la persona può esercitare sui propri comportamenti Pericolosità Wakelfield (92, 10) una condizione comportamentale dovrebbe essere considerata un disturbo mentale se, e solo se, soddisfa due criteri: - La condizione deriva dall’incapacità di alcuni meccanismi interni (mentali e fisici) di svolgere la sua funzione naturale =DISFUNZIONE Ex. meccanismi che regolano i livelli di emozione e quelli che distinguono tra sensazioni uditive reali e sensazioni immaginarie - La condizione provoca qualche danno alla persona secondo gli standard culturali=DANNO Ex. disagio soggettivo o difficoltà della persona nello svolgimento dei ruoli sociali o lavorativi attesi. Solo le disfunzioni che comportano un danno significativo alla persona sono considerati disturbi.  I disturbi mentali sono un modo anomalo per la persona di stare al mondo  Sono dannosi per l’adattamento della persona  In genere influenzano le relazioni familiari, il successo in attività educative e lavorative, nel benessere, etc. PROCESSO DI DIAGNOSI Per trattare i disturbi, i clinici devo prima essere in grado di diagnosticarli. Il processo diagnostico richiede che i professionisti adottino un metodo sistematico alla classificazione dei disturbi riscontrati nei loro clienti.  Un manuale diagnostico serve a fornire diagnosi coerenti in tutti i settori in base alla presenza/assenza di un insieme di specifici sintomi VANTAGGI DELLA CLASSIFICAZIONE 1. Con la nomenclatura viene fornito un linguaggio comune per tutti i professionisti sanitari in termini descrittivi più semplici 2. I sistemi di classificazione permettono di strutturare le informazioni in modo più organizzato. Gli attuali manuali diagnostici si basano su un modello medico e si concentrano sull’etichettatura accurata di gruppi di sintomi con l’intenzione di fornire trattamenti mirati 3. Permette di svolgere ricerche E. Kreaepelin ha giocato un ruolo importante nello sviluppo iniziale della classificazione dei disturbi mentali, il suo sistema è diventato il precursore dell’attuale DSM.  notò che alcuni modelli di sintomi si presentavano insieme on una certa regolarità e potevano essere considerati tipi specifici di malattie mentali Procedette così a descrivere e chiarire questi tipi di disturbi, elaborando un sistema di classificazione che sia alla base del nostro presente sistema SVANTAGGI DELLA CLASSIFICAZIONE 1. perdita di informazioni 2. stigma e stereotipi DSM-5 Disturbo mentale una sindrome caratterizzata da disturbi clinicamente significativi nella vita di un individuo in merito a cognizione, emozione o comportamenti e riflette una disfunzione nei processi psicologici, biologici o di sviluppo sottostanti il funzionamento della mente.  Sono associati a un disagio soggettivo e/o compromissione del funzionamento sociale  Esclude diverse condizioni dalla categorizzazione dei disturbi mentali Questi includono: 1. Una risposta prevedibile a un particolare evento  2. Comportamento socialmente devianti Le azioni di minoranze politiche, religiose o sessuali 3. Conflitti che intercorrono tra l’individuo e la società Sforzi volontari per esprimere l’individualità CULTURA E ANORMALITA’ Le decisioni in merito al comportamento anormale implicano sempre giudizi sociali e si basano sui valori e sulle aspettative della società in generale.  La cultura gioca un ruolo determinante su cosa sia o meno normale; inoltre, la società è in continuo cambiamento e diventa sempre più o meno tollerante in merito a determinati comportamenti. Ex. in passato l’omosessualità era classificata come disturbo mentale ed è rimasto tale fino al 1974. Ex. piercing al naso erano considerati altamente devianti Nonostante la consapevolezza sempre più crescente, si sa ancora poco in merito all’interpretazione e l’espressione culturale della psicopatologia. Dagli studi interculturali si possono trarre diverse conclusioni generali di psicopatologia Ex. Alcuni disturbi sembrano essere altamente specifici di una determinata cultura Taijin Kyofusho: è un disturbo d’ansia molto diffuso in Giappone. Si tratta di paura che il proprio corpo, parti del proprio corpo o funzioni dello stesso possano offendere, mettere in imbarazzo o far si che altri si sentano a disagio. Ataque de nervios: è un disturbo diffuso tra le persone di discendenza latina e i suoi sintomi includono pianto, tremori, svenimenti, urla incontrollabili e una generale sensazione di perdita di controllo Draguns e Tanaka-Matsumi (03) tutti i disturbi mentali sono modellati in una certa misura da fattori culturali.  I disturbi psicotici sono meno influenzati dalla cultura rispetto a quelli non psicotici.  È più probabile che i sintomi di alcuni disturbi varino da una cultura all’altra EPIDEMIOLOGIA La comprensione di base dei disturbi mentali richiede dati sulla frequenza con cui si verificano questi disturbi. Le decisioni cliniche, organizzative e sociali si basano su informazioni epidemiologiche Epidemiologia: studio della distribuzione delle malattie, dei disturbi o di comportamenti correlati alla salute in una data popolazione. Ex. differenze di genere per molti tipi di disturbi mentali, in una determinata parte del mondo, per un determinato periodo della vita Prevalenza: si riferisce al numero di casi attivi in una popolazione durante un dato periodo di tempo, i dati sono tipicamente espressi in percentuale  Picco di prevalenza si riferisce alla percentuale stimata dei reali casi attivi di una data malattia in una data popolazione e in un dato momento Incidenza: si riferisce al numero di nuovi casi che si verificano in un dato periodo di tempo (tipicamente 1 anno).  I dati sull’incidenza tendono ad essere più bassi rispetto ai dati sulla prevalenza perché escludono i casi preesistenti Ex. Lopez, Mathers, Ezzati, Jamison, Murray (06) Nei paesi occidentali I disturbi mentali sono la seconda causa di disabilità e mortalità, tra i disturbi cardiovascolari e il cancro. OMS prevede che l’incidenza dei disturbi mentali aumenterà nei paesi occidentali e che quindi rappresentano una delle più grandi sfide sanitarie a livello mondiale SITUAZIONE ITALIANA DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE (DSM) È l’insieme delle strutture e dei servizi che hanno in compito di farsi carico della domanda legata alla cura, all’assistenza e alla tutela della salute mentale nell’ambito del territorio definito dall’azienda sanitaria locale (ASL). È dotato di: CENTRO DI SALUTE MENTALE (CSM) centro di primo riferimento per i cittadini con disagio psichico. Coordina in ambito territoriale tutti gli interventi di prevenzione, cura riabilitazione dei cittadini che presentano patologie psichiatriche - Trattamenti psichiatrici e psicoterapie, interventi diurni e inserimento nei day hospital - Attività diagnostiche con visite psichiatriche, colloqui psicologici per la definizione di un intervento anche a livello domiciliare, residenziale - Collegamento con professionisti di medicina generale per consulenze psichiatriche - Consulenza specialistica per i servizi di confine nonché per le strutture residenziali per anziani e per disabili - Attività di filtro ai ricoveri e di controllo della degenza nelle case di cura neuropsichiatriche private - Inserimento lavorativo degli utenti CENTRO DIURNO (CD) struttura semiresidenziale con funzioni terapeutico-riabilitativo collocata nel contesto territoriale.  Aperto almeno 8h al gg, 6/7. Dotato di una propria equipe integrata da operatori di cooperative sociali e organizzazioni di volontariato STRUTTURA RESIDENZIALE (SR) struttura extra-ospedaliera in cui si svolge una parte del programma riabilitativo per i cittadini inviati dal CSM con programma personalizzato e periodicamente verificato.  Offrono una rete di opportunità emancipative all’interno di specifiche attività riabilitative. Non hanno più di 20 posti SERVIZIO PSICHIATRICO DI DIAGNOSI E CURA (SPDC) servizio ospedaliero nel quale vengono attuati trattamenti psichiatrici volontari e obbligatori in condizioni di consulenza agli altri servizi ospedalieri, parte integrante del DSM, anche quando l’ospedale in cui è ubicato non sia amministrato dalla stessa azienda sanitaria. In tal caso ci sono convenzioni obbligatorie secondo le indicazioni della regione.  Non più di 16 posti ed è dotato di adeguati spazi per le attività comuni DAY HOSPITAL PSICHIATRICO (DH) area di assistenza semiresidenziale per prestazioni diagnostiche e riabilitative a breve e medio termine. Sia dentro che fuori la struttura ospedaliera, collegato con il CSM e dotato di adeguati spazi. - Permette accertamenti diagnostici vari e complessi - Effettua trattamenti farmacologici - Riduce il ricorso al ricovero vero e proprio  APPROCCI DI RICERCA IN PSICOPATOLOGIA Per imparare tutto quello che si può sui disturbi mentali c’è bisogno della ricerca, in modo da poterne conoscere le caratteristiche, i sintomi, la sua prevalenza, se acuto/cronico, la sua eziologia.  La ricerca ci impedisce di essere tratti in inganno da errori naturali del pensiero e può essere condotta in cliniche, ospedali, scuole, carceri, etc. FONTI DI INFORMAZIONE: Casi di studio possono essere una buona fonte per nuove teorie e possono servire da stimolo per la ricerca.  Forniscono conoscenza su condizioni cliniche particolari che sono troppo rare per essere studiate in modo più sistematico Dati self-report permettono di studiare il comportamento in modo più rigoroso, spesso implica il coinvolgimento dei partecipanti alla ricerca attraverso questionari di vario tipo o la realizzazione di interviste Metodi di osservazione vari tipologie in base alla ricerca.  Senza un gruppo di controllo i ricercatori non possono testare adeguatamente la loro hp; solo con un gruppo i ricercatori possono confrontare i due gruppi sulle variabili prese in esame per vedere se ci sono differenze significative. - Ricerca correlazionale prende in esame i fattori come sono realmente, permettendo di identificare quelli che sembrano associati con alcuni disturbi.  Solo perché due variabili sono correlate tra di loro non significa che ci sia una relazione causale tra di loro. - Ricerca sperimentale viene manipolata una variabile e si osserva l’effetto che questa manipolazione produce in relazione con un’altra variabile.  poiché lo sperimentatore sta cambiando le condizioni sperimentali, disegni di ricerca di questo tipo permettono di fare inferenze sul rapporto causale tra VI e VD. anche se la maggior parte degli esperimenti riguardano lo studio di gruppi, ci sono anche disegni sperimentali su singoli casi che possono essere utilizzati anche per fare inferenze causali sui singoli casi. CAPITOLO 2- PROSPETTIVA STORICA E CONTEMPORANEA PSICOPATOLOGIA NELLA STORIA La comprensione del comportamento patologico non si è evoluta senza intoppi, i passi sono stati irregolari, inusuali e con credenze che hanno spesso sviato ricercatori e teorici. Le visioni dominanti dal punto di vista sociale, economico, religioso dei tempi hanno avuto una profonda influenza su come le persone hanno percepito il comportamento anomali. MONDO ANTICO Le spiegazioni superstiziose per i disturbi mentali sono state seguite dalla nascita di concetti medici in molti luoghi, tra cui Egitto e Grecia; in seguito, molti di questi concetti sono stati seguiti e raffinati dai medici romani.  Dopo la caduta di Roma, vicino alla fine del V d.C., la visione superstiziosa ha dominato il pensiero popolare relativo ai disturbi mentali per oltre mille anni  XV-XVI d.C. era ancora opinione diffusa che alcune delle persone con disturbi mentali fossero possedute da un demonio MEDIOEVO- PRIMO RINASCIMENTO In Europa riaffiorano barlumi di analisi scientifica e molti medici noti criticarono i trattamenti inumani  Fine del XVI, essendo stata riconosciuta la necessità di un trattamento particolare per le persone con malattia mentale, sono nati i vari manicomi L’istituzionalizzazione ha portato però ad un isolamento e maltrattamento dei pazienti  XVII ulteriori sforzi per aiutare le persone malate, fornendo loro migliori condizioni di vita e un trattamento umano XIX-XX vari studiosi in parti del mondo hanno aperto la strada a diversi sviluppi importanti nella psicopatologia contemporanea Ex. terapia morale  Progressiva accettazione dei pazienti affetti da malattie mentali come individui colpiti da un morbo, che necessitano e meritano attenzione professionale.  L’applicazione di successo di interventi biomedici, nonché l’attenzione della ricerca scientifica per scoprire le cause biologiche, psicologiche e socioculturali dei disturbi psicopatologici  Movimento per chiudere gli ospedali psichiatrici e reinserire le persone nella comunità SCOPERTE Con l’avanzamento delle scoperte biologiche è stato possibile migliorare la comprensione delle caratteristiche e dei trattamenti delle malattie mentali.  Scoperta dei fattori biologici sottostanti la paresi generale=la sifilide E. Kraepelin crea un sistema di classificazione psichiatrico che contribuì a stabilire l’importanza della patologia cerebrale nei disturbi mentali. Mesmerismo e scuola di Nancy  Freud S. Freud sviluppa la psicoanalisi, che sottolinea le dinamiche interne delle motivazioni inconsce.  Nel corso di vari decenni poi altri studiosi hanno rivisto la teoria freudiana che si è evoluta in nuove prospettive psicodinamiche L’indagine scientifica sui fattori psicologici alla base dello sviluppo del comportamento ha portato poi all’evoluzione della psicologia sperimentale in psicologia clinica, ovvero la ricerca degli interventi psicologici sui comportamenti patologici COMPORTAMENTISMO La prospettiva comportamentale si basa sul tema dell’apprendimento che gioca un ruolo fondamentale nel comportamento. CAPITOLO 3- FATTORI CAUSALI DEI DISTURBI FATTORI DI RISCHIO E CAUSE DEL COMPORTAMENTO PATOLOGICO Una variabile x che è associata con un risultato di interesse y è considerata correlata a tale risultato Ex. l’esperienza di abusi fisici in infanzia (x) è associato a un maggiore rischio di depressione nel corso della vita (y), quindi si dice che l’abuso sia correlato alla depressione  Il solo fatto che le due cose siano correlate non dice nulla riguardo al fatto che l’una ha causato l’altra Fattore di rischio: se, e solo se X è mostrato sempre precedentemente a y, allora è un fattore che è associato a un maggior rischio di sviluppo di Y X può essere modificata? fattore di rischio variabile: se x può essere modificata allora è un fattore variabile per l’esito Y indicatore fisso: quando x non può essere modificata Modificare X comporta anche una modificazione di Y? - Se non lo fosse allora X sarebbe un indicatore variabile di Y - Se lo fosse allora sarebbe un fattore di rischio causale per la condizione Y Ci sono diversi tipi di fattori causali nell’eziologia o nel modello causale del comportamento patologico Causa necessaria: caratteristica che deve esistere per il verificarsi di un disturbo.  Se si verifica Y, deve essere in precedenza avvenuta X. Causa soddisfacente: una condizione che garantisce la presenza del disturbo stesso  Può non essere di per sé una causa necessaria Concause: è una causa che aumenta la probabilità di sviluppare una malattia, ma non è necessaria né sufficiente perché il disturbo si verifichi.  Se si verifica x allora aumenta la probabilità che si verifichi y Fattori di rischio distali: alcuni fatti causali che si verificano presto nella vita possono non mostrare i loro effetti anche per molti anni ma possono comunque contribuire a una predisposizione nello sviluppare un dato disturbo Fattori di rischio prossimali: precedono di poco la comparsa dei sintomi di un disturbo; può essere una condizione che si rivela troppo pesante per un bambini/adulto e fa scattare l’insorgenza di un disturbo.  In altri casi i fattori prossimali potrebbero comportare cambiamenti biologici come danni ad alcune parti del cervello Fattori rinforzanti: condizioni che tendono a mantenere comportamenti disadattivi già in corso. MODELLO DIATESI-STRESS Si ritiene che i disturbi mentali si sviluppino anche in concomitanza a un importante fattore di stress, soprattutto se un dato soggetto ha una vulnerabilità preesistente per quel disturbo. Modelli diatesi-stress: una vulnerabilità (diatesi) è una predisposizione verso lo sviluppo di un disturbo che può derivare da fattori causali biologici, psicologici e socioculturali. Lo stress spesso si verifica quando un individuo sperimenta eventi critici o episodi indesiderabili e che richiedono sforzi di adattamento comportamentali, fisiologici e cognitivi.  La diatesi è la risultante di una o più cause necessarie relativamente distali, o cause contributive che però generalmente non sono sufficienti a causare il disturbo  Ci deve essere un fattore scatenante che può essere anche contributivo o necessario, ma non sarebbe sufficiente a scatenare il disturbo, salvo per quelle persone che hanno già una vulnerabilità/diatesi Ingram e Luxton (05) – modello additivo La diatesi e lo stress si sommano Ex. una persona senza diatesi o un livello basso di predisposizione, potrebbe anche sviluppare un disturbo di fronte a uno stress molto forte, per cui gli individui che hanno un alto livello di vulnerabilità possono aver bisogno anche solo di una piccola quantità di stress per sviluppare un disturbo, quelli che hanno un livello molto basso di diatesi possono aver bisogno di sperimentare uno o più stress molto elevati per provocare una data reazione sino alla malattia. Modello interattivo Deve essere presente una certa quantità di diatesi prima che lo stress possa avere qualche effetto.  una persona senza una data predisposizione o diatesi non potrà mai sviluppare una malattia, non importa quanto stress sperimenti, mentre un’altra con diatesi avrà una probabilità crescente di sviluppare una malattia con l’aumento dei livelli di stress FATTORI DI PROTEZIONE non sono necessariamente esperienze positive, può accadere che qualche fattore di stress riesca a promuovere e arricchire la capacità di fronteggiamento avendo l’effetto di temprare il carattere. Barlow (02) più probabile con fattori di stress moderati piuttosto che lievi o estremi.  I fattori protettivi molto spesso portano alla resilienza, cioè la capacità di adattarsi con successo a circostanze anche molto difficili. I modelli di diatesi-stress dovrebbero essere considerati all’interno di un ampio quadro di modelli di sviluppo multi-causale.  Nel corso dello sviluppo un bambino può acquisire molti fattori di rischio che si possono accumulare e che possono interagire per poi determinare il rischio per una psicopatologia. Questi fattori interagiscono anche con una varietà di processi sia protettivi sia di stress che possono essere determinanti per lo sviluppo di un comportamento disadattivo e sintomi di una qualche psicopatologia sia durante l’infanzia che durante l’età adulta CAPIRE LE CAUSE DEL COMPORTAMENTO PATOLOGICO:PROSPETTIVE Molti teorici riconoscono la necessità di un punto di vista psicobiologico integrato, che dia atto che i fattori biologici, psicologici e sociali interagiscono e giocano un ruolo fondamentale nella psicopatologia così come nel trattamento.  Anche il contesto culturale influisce con questi fattori sul comportamento, sia esso normale o patologico PROSPETTIVA BIOLOGICA I disturbi mentali sono considerati vere e proprie malattie del SN e sono ereditari o causati da qualche processo patologico, anche se la stragrande maggioranza di questi non è causata da danni neurologici di per sé. 1. Vulnerabilità genetica: Plomin (13) ci sono prove concrete che più disturbi mentali abbiano almeno una certa influenza genetica. Alcune di queste influenze genetiche sono evidenti già nei neonati e nei bambini; tuttavia, alcune caratteristiche genetiche di vulnerabilità non si manifestano fino all’adolescenza o nell’età adulta, quando la maggior parte dei disturbi mentali compaiono per la prima volta.  Le vulnerabilità sono sempre poligeniche, il che significa che sono influenzate da più geni o da più polimorfismi di geni Il comportamento ovviamente è dettato dall’ interazione genotipo-ambiente Genotipo patrimonio genetico totale di una persona Fenotipo caratteristiche strutturali e funzionali osservate che derivano da un’interazione del genotipo con l’ambiente  In molti casi i geni possono modellare le esperienze ambientali di un bambino, influenzando il fenotipo= correlazione genotipo-ambiente. ci sono 3 modi in cui i geni influenzano l’ambiente: - Il genotipo di un soggetto può avere un effetto passivo dovuto all’ambiente a causa della somiglianza genetica di genitori e figli - Il genotipo del bambino può evocare particolari reazioni dall’ambiente sociale e fisico - Il genotipo può giocare un ruolo più attivo nel plasmare l’ambiente Tre metodi di ricerca nel campo della genetica del comportamento: analisi accurata dell’anamnesi familiare remota e della storia familiare studi sui gemelli studi sulle adozioni  Poiché tutti e tre i tipi di metodi riescono a separare in qualche modo l’ereditarietà dell’ambiente, permettono anche di testare l’influenza dei fattori ambientali e di differenziare le influenze ambientali condivise e non. Influenze condivise: quelle che presenterebbero i bambini in una famiglia con caratteristiche simili per tutti i componenti Influenze non condivise: quelle nelle quali differiscono i vari membri di una famiglia e includono esperienze uniche a scuola o caratteristiche singolari di educazione in casa analisi di collegamento: studiano alcune aree attualmente conosciute sui cromosomi note per essere la sede di altre caratteristiche fisiche ereditate o di processi biologici studi di tipo associativo: mirano a confrontare due grandi gruppi di individui, uno con un disturbo e l’altro senza. Vengono così confrontate le varie frequenze di disturbi psicopatologici nei due gruppi prendendo come riferimento dei marcatori genetici noti per essere situati in particolari cromosomi.  Se uno dei marcatori si presentano con una frequenza nettamente maggiore negli individui con una data malattia psichica, i ricercatori deducono che uno o più geni associati alla malattia si possono trovare sullo stesso cromosoma. 2. Danno cerebrale e plasticità neurale: specifiche lesioni cerebrali con difetti osservabili nel tessuto cerebrale sono raramente una causa primaria di disturbi psichici 3. Neurotrasmettitori e anomalie ormonali: - Eccessiva produzione e rilascio del neurotrasmettitore nelle sinapsi - Disfunzioni nei processi con cui i neurotrasmettitori, una volta rilasciati nelle sinapsi vengono disattivati - Problemi con i recettori post-sinaptici, che possono essere sia anormalmente sensibili che insensibili o sensibili in modo anomalo  Per squilibri ormonali si guarda soprattutto all’asse HPA 4. Temperamento: caratteristiche di un individuo e quelle modalità di autoregolamentazione che si crede siano in qualche modo biologicamente programmate paura irritabilità risposte affettive positive livello di attività attenzione focalizzata queste dimensioni sembrano essere a loro volta legate a: emotività negativa estroversione controllo su di sé il temperamento sembra essere in grado di preparare il terreno per lo sviluppo di varie forme di psicopatologia in stadi più avanzati della vita PROSPETTIVA PSICOLOGICA Teoria psicoanalitica per molti anni questo punto di vista era incentrato sulle energie libidiche e al loro contenimento Teorie psicoanalitiche di seconda generazione: A. Freud si è concentrata sul ruolo importante dell’Io, con particolare attenzione sulle reazioni di difesa dell’Io stesso. B. Relazioni oggettuali hanno incentrato l’attenzione sul ruolo della qualità della precoce relazione madre-bambino C. Prospettiva interpersonale hanno posto l’enfasi sulle forze sociali e culturali che modellano il comportamento più che sulle determinanti interne  D. Teoria dell’attaccamento si basa sia sulla prospettiva interpersonale sia su quella delle relazioni oggettuali, sottolinea l’importanza delle prime esperienze di relazioni di attaccamento con le figure di accudimento, per quel che riguarda un sano sviluppo verso la fanciullezza, l’adolescenza e l’età adulta Prospettiva comportamentale si concentra sul ruolo dell’apprendimento nel comportamento umano e attribuisce la comparsa di comportamenti disadattivi a un fallimento nell’imparare comportamenti appropriati.  le fonti primarie di apprendimento studiate sono il condizionamento classico e il condizionamento operante. Gli effetti di ciascuno di questi apprendimenti sono modificati da principi di generalizzazione e discriminazione Anche l’apprendimento osservazionale riveste un ruolo importante gli aderenti a questa prospettiva scelgono di modificare il comportamento disadattivo attraverso l’estinzione o favorendo la formazione in nuovi comportamenti adattivi prospettiva cogn.- comp. Tenta di incorporare la complessità del pensiero e della cognizione umana e comprendere come possa diventare distorta per valutare e correggere le cause della psicopatologia  gli schemi delle persone e del sé svolgono un ruolo centrale nel modo in cui si elaborano le informazioni, in cui si attribuiscono i significati, le motivazioni, i valori. Tutto questo sembra fornire una protezione importante nei confronti dei disturbi di tipo psicopatologico  i trattamenti sono volti a migliorare il pensiero disadattivo e le capacità di una persona di risolvere i problemi e raggiungere gli obiettivi ASPETTO SOCIALE - deprivazione precoce e trauma - problemi nello stile genitoriale - problemi coniugali e divorzio - basso status socio-economico - relazioni disadattive con i pari - pregiudizio e discriminazione sociale PROSPETTIVA CULTURALE Molti disturbi psicologici, sia negli adulti che nei bambini, sono universali, compaiono un po’ in tutte le culture studiate. Tuttavia, sebbene si manifestino alcune configurazioni di sintomi assai simili, i fattori socioculturali spesso sono in grado di influenzare che tipo di disturbo si potrà sviluppare, le forme che potrà assumere, quanto sarà prevalente e il suo decorso.  CAPITOLO 4- LA VALUTAZIONE CLINICA E LA DIAGNOSI Valutazione psicologica procedura per la quale i clinici utilizzano test psicologici, osservazione e colloqui, sviluppano una sintesi dei sintomi e dei problemi del paziente. Diagnosi clinica processo mediante il quale il clinico arriva a una generale “sintesi di classificazione” dei sintomi del paziente seguendo uno schema definito (DSM, ICD) ELEMENTI DI BASE DELLA VALUTAZIONE Identificare il problema presentato o i sintomi principali della persona  aiuta per la pianificazione e la gestione del trattamento più appropriato; inoltre, dal punto di vista amministrativo è importante conoscere la gamma di problemi diagnostici presentati nella popolazione per far sì che le strutture adibite al trattamento siano per quanto possibile a disposizione. ANAMNESI INDIVIDUALE: per la maggior parte dei problemi clinici però l’assegnazione a una categoria formale è di per sé molto meno importante che avere una chiara comprensione della storia comportamentale dell’individuo.  Importante la valutazione del comportamento FATTORI PERSONALI: descrizione di tutte le caratteristiche di personalità, quindi delle caratteristiche a lungo termine di un individuo CONTESTO SOCIALE: il contesto sociale in cui si trova a vivere l’individuo  Le varie informazioni dell’individuo devono poi essere integrate in un quadro generale coerente e significativo.  le decisioni sul trattamento sono realizzate in collaborazione e con il consenso e l’approvazione del paziente  è di fondamentale importanza conoscere i punti di forza e le risorse della persona in modo da attivare le possibilità di un miglioramento Il processo di valutazione spesso dipende anche dall’orientamento teorico e terapeutico del clinico. Le varie tendenze indicano che alcune tipologie di valutazione sono più adatte di altre a scoprire particolari fattori causali o a fornire informazioni sul comportamento sintomatico e per la comprensione e il trattamento di un disturbo all’interno di un determinato quadro. PRIMO INCONTRO INTRODURRE SE STESSI Sala d'attesa/ufficio personale – “Ciao, sono [Titolo] [Nome]. E tu sei...?" – «Ciao, sono [Titolo] [Nome]. Chi è qui per vedermi in questo momento?" Se ci sono accompagnatori, dovete farlo immediatamente capire chi vuole partecipare alla visita  La privacy è importante SPIEGARE IL PERCHE’ DELL’INTERVISTA Valutare se il cliente comprende i ruoli "Cosa ti aspetti che succeda qui?” CONSENSO Prima di andare avanti, è necessario informarsi pienamente, a livello cognitivo consenso competente e volontario al colloquio (per la valutazione o scopo del trattamento). – Spiegare gli scopi del colloquio – Spiegare quali informazioni devono essere raccolte e con quali mezzi possibili – Spiegare se viene scritta o fatta una segnalazione, chi la vedrà e ottenere il consenso – Spiegare se dovevi riferire la diagnosi a qualcun altro, e ottenere il consenso Mentre spieghi ogni aspetto rilevante, chiedi al cliente: – “Per te va bene? Hai qualche domanda?" EVIDENZIARE LA PREOCCUPAZIONE PRINCIPALE “Vorresti per favore dirmi perché sei qui/sei venuto a trovarmi/sei in fase di valutazione?" "Cosa ti porta in ospedale/in clinica/nel mio ufficio?" “Cosa ti preoccupa di più?” "Che cosa è successo?" "Cosa ti è successo?" "Cosa speri che accada/derivi dal nostro incontro?" Reimer (84) bisogna fare alcune domande iniziali per suscitare la comprensione della presentazione del problema da parte del paziente/cliente Ex. "Cosa pensi abbia causato il tuo problema?" "Hai un'idea del motivo per cui è iniziato tutto?" “Quanto è grave il tuo problema/disturbo/lamentela/malattia?” "Quanto tempo pensi che duri?" “Quali altri problemi ha il tuo problema/disturbo/lamentela/malattia ti ha causato?" “Che cosa temi riguardo al tuo problema/disturbo/lamentela/malattia?” “Che tipo di trattamento pensi che dovresti ricevere?” “Quali risultati speri di ricevere da questa valutazione?” TROVARE LA DIMENSIONE DEL PROBLEMA Durata- “Da quanto tempo accade questo?” Frequenza- “Quanto spesso accade questo?” Intensità- “Quando accade, quanto è forte quando inizia, nel peggiore dei casi…”  “pensi all’ultima volta in cui è successo e mi parli di…” Antecedenti, spunti, stimoli di controllo, latenza, sequenze, progressione, catene – “Cosa ha portato a ciò?” Aspettative, credenze, significati, affetti – “Cosa stavi pensando e sentendo?” Supporto sociale, persone che hanno definito il problema – “Chi altro c’era intorno e cosa pensavano e sentivano?” Sequenze, rinforzi, conseguenze – “Cosa è successo dopo/dopo?” Sviluppo del problema, intensità – “Quanto è stata tipica questa occasione?” Comprensione dello sviluppo da parte del cliente – “La prima volta è successo diversamente?” Aspettative di risultato, mutevolezza, trattamento, terapeuti, comprensione della causalità – “Cosa avrebbe potuto fare la differenza in questo incidente?” COLLEGARE ALTRE INFORMAZIONI DI BASE Farmaci attuali prescritti, assunti: nome(i), dosaggio(i), frequenza. Tutte le forme di abuso Perdite e lutti importanti. Tutte le sostanze utilizzate Ideazione suicidaria e omicida e controllo degli impulsi FINIRE L’INTERVISTA È meglio sviluppare una serie standard di dichiarazioni conclusive per il tuo colloquio. Questi lo faranno garantire che le informazioni potenzialmente importanti non vadano perse e che sia garantita la coerenza tra i clienti le occasioni vengono mantenute per affidabilità e validità, e ciò è importante dal punto di vista legale o del paziente vengono discussi i problemi legati alla cura. – “C’è qualcos’altro che vuoi aggiungere/dirmi/vuoi farmi sapere/capire?” "È lì qualcosa di importante/rilevante/che conta che non abbiamo trattato?" – “Hai qualche domanda su quello che abbiamo fatto oggi/su questa valutazione/sul rapporto che scriverò?" – “Hai qualche domanda su quale sarà il prossimo passo/cosa succederà dopo?” – “Dovrai fissare un appuntamento con – “Apprezzo che tu abbia dedicato del tempo per venire a questa intervista e gli sforzi che hai fatto fornirmi le informazioni di cui avevo bisogno.” – “Grazie per il tuo tempo e i tuoi sforzi nel venire qui e parlare con me.” – “Mi aspetto che riceverai qualche beneficio da tutto questo.” – “Anche se non trarrai beneficio direttamente da ciò che abbiamo fatto oggi, ci aiuterai la formazione di professionisti che si occuperanno della raccolta di dati di ricerca che aiuteranno gli altri nella tua situazione." STATUS PSICOLOGICO Importante considerare tre aspetti fondamentali per la corretta comprensione della valutazione clinica e dell’utilità dei test psicologici: affidabilità: descrive il grado in cui una misura produce lo stesso risultato ogni volta che viene utilizzata per valutare la stessa cosa validità: il grado in cui uno strumento di misura valuta effettivamente ciò che si suppone che realmente misuri, è il livello in cui una misura trasmette esattamente qualcosa di clinicamente rilevante standardizzazione: processo mediante il quale un test psicologico viene somministrato, valutato e interpretato in modo coerente o con modalità standard; i test standardizzati sono valutati più validi di quelli non standardizzati in quanto sono somministrati in modo coerente e nello stesso modo a tutte le persone coinvolte.  Importante la fiducia soprattutto in contesto clinico 2 componenti: 1. esame dello stato neuropsicologico Solitamente stabile e invariante Tuttavia, alcune patologie hanno un andamento ciclico e il soggetto può assumere aspetti diversi punteggi in momenti diversi.  Oltre a diagnosi medica e visita neurologica con vari strumenti a disposizione per notare anomalie, molto spesso accompagnate da menomazioni gravi nel comportamento e deficit psicologici vari MENTAL STATUS EXAMINATION (MSE) Di solito si riferisce allo stato neuropsicologico di base del paziente solitamente valutato con il Mini Mental Status Examination (MMSE) La valutazione neuropsicologica prevede l’utilizzo di vari dispositivi e test che misurano la performance cognitiva, percettiva e motoria di una persona  Possono dare indizi importanti circa qualsiasi deterioramento cognitivo e intellettuale generato da un danno cerebrale Ex. batteria di Halstead-Reitan è una batteria di test con cui valutare il deterioramento - Category test misura la capacità del soggetto di apprendere e ricordare vari stimoli visivi che richiedono di trovare collegamenti con le figure proposte  capacità di giudizio e impulsività - Prestazioni tattili velocità motoria, reazione all’insolito e capacità di apprendere e usare spunti tattili e cinestetici - Percezione e linguaggio determina se un individuo sia in grado di identificare le parole pronunciate - Compito motorio distale velocità con cui un individuo può abbassare una leva 2. Descrizione psicologica: Una condizione mentale in cui le qualità di uno stato sono relativamente costanti in un tempo chiuso e in una situazione chiusa (durante l'incontro), anche se lo stato stesso può essere dinamico e cambiare in altri tempi e situazioni COLLOQUIO CLINICO spesso considerato l’elemento centrale del processo di valutazione psicodiagnostica in cui il clinico ottiene informazioni sui vari aspetti della situazione, del comportamento, della personalità e del temperamento di un determinato soggetto -colloquio strutturato: seguono una serie di domande predeterminate con procedure stabilite per ottenere risposte specifiche -colloquio non strutturato: le domande sono molto soggettive e si basano soprattutto sulle risposte del paziente; quindi, sono su misura per ogni persona e riescono a far emergere informazioni importanti che non potrebbero emergere in un’intervista strutturata.  I colloqui clinici sono comunque soggetti ad errore perché si basano sul giudizio umano per quanto riguarda le scelte delle domande e l’elaborazione delle informazioni  Standard per descrivere lo stato psicologico di una persona: Aspetto fisico Umore e stato emotivo generale Osservazione comportamentale TEST PSICOLOGICI sono un mezzo più indiretto di valutazione delle caratteristiche psicologiche di un individuo, sono un insieme standard di procedure o compiti per ottenere campioni di comportamento.  Un clinico può trarre conclusioni su quanto le qualità psicologiche della persona differiscano da quelle di un gruppo di riferimento psicologicamente normale  Sono spesso più affidabili rispetto alle interviste o ad altre osservazioni ma il loro valore spesso dipende dalle competenze del clinico che le interpreta Test d’intelligenza di solito rappresentano delle procedure essenziali per tutta la batteria di test; i più importanti però richiedono molto tempo per la somministrazione Ex. WAIS-5, STANFORD-BINET Test di personalità proiettivi prove non strutturate che si basano su vari stimoli ambigui, in questo modo i soggetti possono interpretare e rivelare una buona parte di informazioni circa le proprie preoccupazioni, conflitti, desideri, bisogni, motivazioni, etc. Ex. TAT, Rorschach Test di completamento frasi legato al metodo delle libere associazioni, una procedura in cui a un paziente viene chiesto di rispondere liberamente ma solitamente l’interpretazione è personale e inaffidabile. Test oggettivi di personalità Ex. MMPI, BFQ,NEO-PI INTEGRAZIONE DEI DATI SCATURITI DALLA VALUTAZIONE una volta raccolti i dati della valutazione va interpretato il loro significato in modo che possano essere integrati in un modello coerente per il loro uso della pianificazione del trattamento. A causa dell’impatto della valutazione psicodiagnostica può avere sulla vita degli altri è importante che le persone coinvolte tengano bene in mente vari fattori quando si valutano i risultati del test - Potenziali pregiudizi culturali dello strumento impiegato o da parte del clinico - Orientamento teorico del clinico - Sottovalutazione della situazione esterna - Validità insufficiente - Dati inattesi o valutazione superficiale COLLOQUIO 02.10 In ambito forense non vi è necessariamente una motivazione intrinseca al mostrarsi per quel che si è colloquio ed è più faticoso formare un’alleanza terapeutica. Un paziente con cui si effettua un colloquio di presa in carico ha un atteggiamento più autentico e più spontaneo, ad eccezione di pazienti mandati dal tribunale per fare dei percorsi. Il colloquio clinico inizia mettendosi a disposizione del paziente: “Cosa posso fare per lei?” o “Come posso esserle utile?”. Il colloquio anche se in ambito forense non deve ridursi a una raccolta anamnestica di dati. La funzione del colloquio è descrivere il paziente, conoscerlo e comprenderlo. Va compreso il funzionamento psichico del soggetto attraverso un atteggiamento accogliente e non giudicante e riuscendo a capire facendo delle ipotesi che via via possano essere verificate su come il paziente/cliente organizza la propria esperienza. Ci sono delle strutture attraverso e intorno ai quali il paziente/cliente organizza la propria esperienza. Vengono evinte sulla base di quello che il paziente/cliente racconta. ⁠ ⁠N on è necessario porre domande standardizzate, ma è importante lasciare che sia il paziente ad organizzare narrazione e contenuto del colloquio affinché sia possibile formulare ipotesi riguardo a come egli organizza l’esperienza e funziona a livello psichico. Va valutato perché il paziente porta un primo contenuto e ad esso ne collega un secondo, capendo il pattern invariante del racconto. Per farlo si dovrebbe fare riferimento ad un modello teorico di riferimento. Si sviluppano due livelli di ascolto: ascoltare quello che il paziente dice in superficie e pensare a cosa e perché il paziente sta dicendo qualcosa collegando con gli altri aspetti che ha già detto. Bisogna fare attenzione ai temi ripetitivi del paziente/cliente e far fare al paziente degli esempi concreti, operazionalizzando i processi. Non accontentarsi della descrizione bidimensionali e limitate ad aggettivi per portare anche il paziente/cliente a riflettere. Gli esempi permettono anche di capire dove, come e perché si estrinseca una determinata esperienza. Nei colloqui forensi con i genitori è necessario capire con un determinato assetto impatta sulla genitorialità. ⁠ ⁠Si deve far attenzione al lessico del paziente/cliente, perché è importante capire il significato che quella parola ha per il soggetto. Non va dato per scontato che il significato che si attribuisce alla parola sia lo stesso che il soggetto gli attribuisce. ⁠ ⁠Fare sempre il più possibile riformulazioni riportando al paziente quello che avete capito in modo che il paziente in caso possa correggere. ⁠ ⁠Presentare contestazioni riguardo alle contraddizioni che si sono notate nel discorso del paziente/cliente e che si fanno presente per confrontarsi al riguardo. La confrontazione può avvenire anche sulla base di dati oggettivi. Oltre a restituire la contraddizione, va anche osservata. ⁠ ⁠O sservare è fondamentale in ogni colloquio perché dà la possibilità di vedere e prestare attenzione anche a come il paziente dice quello che dice. Si osserva quello che viene detto in rapporto a come. Due metodi di presentazione molto influenzati dal contesto in cui si svolge il colloquio. Sono soprattutto presenti in ambito forense. ⁠ ⁠Positive response bias o socially desiderable responding (SDR, Paulus 2002) o under reporting, voler mostrare un adattamento psicologico più adattato e più adattivo di quel che realmente sia. La scala Lie coglie la tendenza alla desiderabilità sociale e al faking good.  Nella valutazione delle capacità genitoriali, ad esempio, può essere utilizzato un positive response bias in caso di valutazione delle capacità genitoriali; in caso di assessment nel ritiro della patente; nel percorso di valutazione di messa alla prova di un minore; in caso di colloquio con detenuti. ⁠ ⁠Faigning o malingering o negative response bias o over reporting, dichiarare o lamentare un numero maggiore di sintomi rispetto a quanto non se ne abbiano. Possono essere assunti più o meno consapevolmente e entrano in gioco anche nel colloquio.  Nella valutazione della capacità di intendere e di volere dove vi sia necessità; nella valutazione del danno biologico di tipo psichico. STATUS PSICHICO 09.10 La psicologia clinica e la psichiatria si caratterizzano per l’assenza di metodiche strumentali in grado di classificare, da sole, i pazienti all’interno di specifiche categorie diagnostiche. Ciò è legato anche all’eziologia dei disturbi mentali, sovente multifattoriale, a soglia. Le tecniche di imaging funzionale, così come i test mentali, sono un utile e talvolta imprescindibile ausilio nel percorso diagnostico; tuttavia, il colloquio clinico resta ad oggi uno step imprescindibile. Il colloquio è il principale mezzo a disposizione del clinico per indagare lo psichismo del soggetto, attraverso l’analisi di aspetti verbali e non verbali emergenti Lo status psichico è la descrizione schematica e sintetica, solitamente scritta, di quanto emerso sotto il profilo comportamentale e psicologico nel corso del colloquio. PRINCIPALI DIFFICOLTA’ - Conoscenza di tutte le variabili da indagare e delle relative possibili alterazioni - Tendenza dei pazienti a dissimulare, simulare o semplicemente non riconoscere aspetti di rilievo psicopatologico Un esame psichico correttamente svolto prevede la necessità di cercare, riconoscere e descrivere tutte le principali caratteristiche a potenziale rilievo psicopatologico di un individuo in un dato momento, indipendentemente dalla patologia o dalle caratteristiche personologiche dell’individuo  Ciò può richiedere uno sforzo adattativo dell’esaminatore, in ragione dell’esistenza di eventuali ostacoli (alterazioni della coscienza, aggressività, negativismo ecc.) al fine di raccogliere e descrivere il maggior numero di informazioni possibili sul paziente Come valutare la qualità di uno status? Un buon parametro è la capacità di «fotografare» lo psichismo di un paziente, di modo che un osservatore che non ha avuto un contatto diretto con lo stesso, sia comunque in grado di avere una idea precisa delle sue condizioni, dalla semplice lettura dello status. PRINCIPALI VARIABILI DA DESCRIVERE NELLO SATUS PSICHICO 1. Modalità di accesso al colloquio, aspetto, cura della persona, motricità -modalità di accesso: da solo, accompagnato dagli ambulanzieri, genitori, forze dell’ordine -motricità: rallentamento motorio, agitazione, tensione, calmo, gestualità iperrappresentativa -livello di disponibilità al colloquio -livello di cura nell’aspetto e nell’igiene personale -eventuali manierismi o posture a connotato psicopatologico -mimica ed espressioni del volto 2. Coscienza (stato e coscienza dell’Io) Stato di consapevolezza di se stessi, del proprio mondo interno e del mondo esterno Disturbi quantitativi della coscienza: la coscienza è in riferimento al concetto neurologico di vigilanza, in stretto rapporto con l’attività elettrica cerebrale Disturbi qualitativi della coscienza: disorientamento nel tempo, nello spazio e verso il contesto, stati confusionali in riferimento ad un termine non molto utilizzato ad oggi che è delirium  alterazione dell’attenzione e della consapevolezza + deficit nella memoria, linguaggio, orientamento, capacità visuospaziale, percezione COSCIENZA DELL’IO personalizzazione coscienza dell’attività Unitarietà dell’io non c’è nella derealizzazione Identità dell’io d. borderline, d. psicotico Confini dell’io d. dipendente, psicosi, fragilità cognitiva, plurale diffusi  È un concetto che fa riferimento a vissuti connotati da carica emotiva che presenta alterazioni in numerosi disturbi mentali Depersonalizzazione: esperienza dell’irrealtà, distacco di essere un osservatore esterno dei propri pensieri, sentimenti, sensazioni, vissuto corporeo o azioni   quando c’è una grossa sensazione percepita come traumatica c’è la tendenza ad avere uno stato di depersonalizzazione, quasi a scindersi dal corpo e vedersi dall’alto. Quasi una sorta di meccanismo difensivo per sopportare quello stress troppo forte  non psicotico ex. attacco di panico Derealizzazione: esperienza di irrealtà o distacco rispetto all’ambiente circostante  più tipica di uno stato psicopatologico psicotico o comunque dove c’è un’alterazione importante del contatto con la realtà  possono insorgere anche allucinazioni ex. stato quantitativo: il soggetto risulta in un normale stato di veglia stato qualitativo: non emergono elementi tali da far sospettare depersonalizzazione e derealizzazione. 3. Attenzione Va valutata la capacità di focalizzare, mantenere e spostare l’attenzione su diversi contenuti ideici -aprossessia perdita dell’attenzione -ipoprosessiariduzione della capacità attentiva -iperprosessiaaumento della capacità attentiva (ossessivi, ptsd, ansia) -distrazionedifficoltà a mantenere l’attenzione in modo continuato su di un preciso compito 4. Memoria Vanno valutati gli stadi di codifica, immagazzinamento e recupero 5. Pensiero Disturbi della forma tutto quello che attiene a come esprimo il mio pensiero -accelerazione ideica: i pensieri si succedono con celerità, incapacità a fissarsi su specifici contenuti -rallentamento: associazioni lente, elaborazione stentata -concentrismo: pensiero astratto, ridotto o assente -deragliamento: perdita del filo del discorso, nessi associativi labili -tangenzialità: incapacità a cogliere il senso delle domande e a seguire il tema -perseverazione: ripetizione stereotipata di medesimi contenuti -illogicità: i processi ideativi non rispettano le regole della logica comunemente usata Disturbo del contenuto -ideazione prevalente: idee che predominano su ogni altro pensiero, vissute come parte integrante della personalità -ideazione delirante: straordinaria convinzione con la quale vengono mantenuti, impareggiabile certezza soggettiva. Non è un dato disturbo mentale, si può presentare nei disturbi di schizofrenia, dell’umore, neurocognitivi e in quelli di personalità. Non può essere influenzato dall’esperienza concreta o confutazioni stringenti e c’è un’impossibilità di contenuto. -ideazione ossessiva: idea ripetitiva, intrusiva, limita l’espressione della personalità  si devono descrivere contenuti ideici di rilievo anche se non francamente inquadrabili in alterazioni psicopatologiche.  6. Percezione 7. Umore stato d’animo, tonalità affettiva. Schneider ha descritto il «fondo» (Untergrund), o colorito costante dell’affettività, non vissuto, non motivante, non reattivo. Lo «sfondo» (Hintergrund) è uno stato affettivo motivato da una particolare circostanza, si esprime nel tempo condizionando le risposte emotive del soggetto 8. Affettività Sentimenti: componenti nucleari dell’affettività, persistenti, legati ad un danno come antecedente immediato ad una modificazione organica, del tipo piacere-dolore, benessere-malessere Emozioni: stati affettivi quasi sempre reattivi ad insorgenze a scomparsa rapida, hanno un correlato neurovegetativo -ansia: preoccupazione, apprensione, paura, fobia, panico, descrizione della componente psichica e somatica -appiattimento affettivo: ridotta capacità di esprimere le proprie emozioni con l’espressione del volto, con il tono della voce e con la gestualità. Indifferenza e appiattimento marcati anche quando si affrontano argomenti dolorosi -labilità affettiva: marcata instabilità del tono dell’umore -depressione: tristezza, infelicità, anedonia, incapacità a distogliere il pensiero da temi depressivi, perdita di speranza e senso di colpa -eccitamento: benessere pervasivo, prolungato ed esagerato, estrema allegria, euforia ed ottimismo rispetto alle circostanze, aumento della reattività emotiva, intensità alla minaccia, tono di voce elevato, aumento della gestualità, della quantità e della velocità dell’eloquio -umore irritabile: abnorme risonanza affettiva a stimoli di scarsa entità esprimentesi con reazioni di stizza, ira e rabbia -umore disforico: simile al concetto di umore irritabile ma comprensivo di una componente depressiva 9. Funzioni cognitive La valutazione del funzionamento cognitivo che ci si attende da uno status psichico è una valutazione di massima. Non si pretende generalmente l’accuratezza che potrebbe derivare da un esame neuropsicologico Diverse funzioni cognitive sono state già esaminate nelle precedenti fasi del colloquio (attenzione, memoria ecc.) Può essere utile fornire un giudizio sintetico (funzioni conservate / compromesse) ovvero effettuare una valutazione di screening per quantificare l’eventuale deficit con un test rapido come il MMSE o le matrici progressive Può essere utile, nel caso di dubbi, indicare come quali deficit debbano essere indagati con maggiore cura e con strumenti specifici 10. Consapevolezza di malattia e progettualità Consapevolezza di malattia: assente, presente, parziale: può esservi la capacità di riconoscere una sola condizione (abuso di sostanze) di due coesistenti (disturbo bipolare). Può essere utile descrivete la capacità del paziente di riconoscere alcuni sintomi (umore) ma non altri (allucinazioni).  Implicazioni in termini prognostici di trattamento Progettualità assente, presente, parziale. Va descritta sia la progettualità di cura (ove ritenuta necessaria) che la progettualità̀ generale del paziente in quanto può essere adeguata, bizzarra, disorganizzata. Ex. Soggetto accompagnato da amica di famiglia, che lo ha ospitato quando sono i morti i genitori e la chiama zia, ma non è, che chiedeva un sostegno, persona molto metodica e organizzata. Problemi nel sonno, infanzia regolare e serena, residenza Casal bertone, rendimento 7, no sostegno, mo sport, dopo il liceo ha lavorato dai 20 in su, l’ultimo lavoro nel 2000, sostenendo che l’età lavorativa era terminata. Passa le giornate in macchina o accompagnando la zia, fa lavori casalinghi. Non è la sorella della mamma queta fantomatica zia che è andata a vivere con loro. Status della sua disponibilità al colloquio, se si presenta all’orario giusto e se vuole fare il colloquio: è disponibile e si pone in maniera molto responsiva, è puntuale, accompagnato dalla “zia”, sembra minimizzare con “ nulla di importante” cerca di non raccontarsi del tutto ad esempio. Di aspetto curato, anche nell’igiene e congruo con la stagione, rimane tutto vestito, con la sciarpa, durante il colloquio rimane abbigliato con gli indumenti da esterno. Il rispetto dei presidi sanitari del COVID era parziale. Dopo mini mental l’orienta,ero spazio-temporale risulta corretto. Postura rigida e ondulante, oscillatoria del busto e poco rilassato, con il busto proteso in avanti. Prosodia ( linguaggio) tono di voce alto, prosodia accelerata e la sintassi del discorso presentava in diverse occasioni delle modalità stereotipate, per rappresentare gli eventi. Alcune parole erano poco comprensibili, senza disartia. Funzioni neuro cognitive: Cosa significa coscienza Qualità della coscienza: 1- la personalizzazione è la capacità di vivere i come soggetti che stanno facendo (esperienza di sé stesso come individuo o agente di una particolare azione) quell’esperienza, totalità dell’ io, 2- l ‘ unitarietà dell’io ( mi sento io in questo momento, mi sentivo io prima e mi sentirò io fra poco, manca l’unitarietà con la depersonalizzazione 3- identità dell’io ( percepirsi che sono io anche nelle diverse esperienze nel tempo) 4- confini dell’ io Depersonalizzazione: esperienza di irrealtà, distacco di essere un osservatore esterno dei propri pensieri, sentimenti e sensazioni, vissuto corporeo o azioni grosso trauma o sensazione percepita come traumatica, si scinde dal corpo e si vede dall’ alto, meccanismo difensivo dall’io) Derealizzazione: esperienza di irrealtà o distacco rispetto all’ambiente circostante( tipica di uno stato psicopatologico, persone e oggetti percepiti come onirici o irreali). Aspetto quantitativo, il soggetto risulta per tutto il colloquio in un normale stato di veglia, dal punto di vista qualitativo, non emergono elementi tali da far sospettare derealizzazione o depersonalizzazione. Parla al plurale di sé stesso, ha confini dell’io diffusi. Emerge una mancanza di confini dell’ io che deve essere meglio approfondita esplorando il rapporto del soggetto con le sue figure di riferimento. Sotto un profilo di memoria, non erano presenti problemi di memoria, aveva iper prosessia era iper attento, per la memoria dei fatti passati e il controllo attuale di quello che stava succedendo, anche per elementi neutri o per il controllo della visita in corso. Lui ricorda il giorno di nascita, quando parliamo di memoria, parliamo di disturbi quantitativi, amnesia, ipomnesia, riduzione capacità mnestiche dall’altra ipermnesia parte aumento di capacità sulla qualità abbiamo allomnesia, illusioni di memoria e rappresentano distorsioni e deformazioni Le psudomnesie sono falsi riconoscimenti e falsi ricordi. Memoria eccellente ed iper espressa, rispetto alla parentela con la zia si rileva una allomnesia criticabile e criticata dal soggetto. Presenza di argomenti emotivamente stimolanti il soggetto presenta una memoria meno precisa e il discorso di fa piu confuso richiedendo spiegazioni da parte dell’ esaminatore. Elemento del pensiero, disturbi della forma riguardano tutto quello che attiene a come esprimo il mio pensiero, attraverso un deragliamento cioè perdo il filo logico, tangenzialità cioè o difficoltà a comprendere il senso della domanda, tipo esame orale, girare intorno. Concretismo cioè pensiero astratto assente Perseverazione ripetizione stereotipata degli stessi contenuti Illogicità, non rispetto della logica del discorso comune Rallentamento il soggetto ci mette tempo per elaborare la risposta Accelerazione ideica, i pensieri si susseguono con celerità Disturbi del contento, ideazione prevalente. Ideazione delirante, convinzione erronea tenacemente e inaccessibile alla critica Ideazione ossessiva idea ripetitiva, intrusiva, incoercibile limita l’espressione della personalità  CAPITOLO 5- STRESS E SALUTE FISICA E MENTALE Stressor sollecitazione esterna che supera le nostre capacità Strategie di coping sforzi per affrontare tali sollecitazioni Monroe (06) lo stress è una costruzione dinamica che riflette l’interazione tra organismo e ambiente interno ed esterno nel tempo Selye usa lo stress per descrivere le difficoltà e le tensioni sperimentate dagli organismi viventi che lottano per affrontare e adattarsi alle mutevoli condizioni ambientali  Lo stress potrebbe verificarsi non solo in situazioni negative ma anche in quelle positive  Può verificarsi in più di una forma, non solo come una semplice catastrofe ma anche come una forza costante che supera la capacità di una persona di gestirla FATTORI DI PREDISPOSIZIONE Petrovic (04) i bambini sono particolarmente vulnerabili a fattori di stress come la guerra e il terrorismo Bouma gli adolescenti con genitori depressi sono più sensibili a eventi stressanti e sono anche più soggetti ad avere problemi con la depressione dopo aver sperimentato eventi stressanti nella vita rispetto a quelli che non hanno genitori depressi Fattori genetici forma particolare del gene 5HTTLPR che è legato alla facilità con cui le persone possono diventare depresse nell’affrontare lo stress della vita Caspi persone con alleli corti di questo gene (genotipo s/s) hanno una maggior probabilità di sviluppare la depressione dopo aver vissuto 4+ eventi stressanti nella vita rispetto a quelli con gli alleli lunghi del gene (genotipo l/l)  Gli effetti dello stress possono essere cumulativi a causa del fatto che ogni esperienza stressante contribuisce a rendere tutto il sistema organismo più reattivo Aumento produzione cortisolo quando veniamo esposti a un’esperienza stressante  Le esperienze stressanti possono creare anche un ciclo auto-perpetuante cambiando il modo in cui pensiamo e valutiamo le situazioni; infatti, le situazioni di stress possono essere correlate o intensificate dalle idee e cognizioni di una persona CARATTERISTICHE DEI FATTORI DI STRESS gravità del fattore Cronicità Tempistica Influenza nella vita Quanto sia atteso Quanto sia controllabile Come risponde il fisico allo stress?  Quando siamo stressati il SNA risponde in modi diversi: Ipotalamo stimola il SNS e ormoni come noradrenalina e adrenalina che vengono rilasciati nel midollare del surrene (attacco o fuga)  lo stress attiva anche il sistema ipotalamo-ipofisi-surrene, attraverso l’ipotalamo viene rilasciato il cortisolo che stimola ipofisi a secernere ACTH  stimola la corteccia surrenale a produrre ormoni dello stress come il cortisolo, altri livelli di cortisolo.  Lo stress compromette il funzionamento del sistema immunitario attenuando la risposta infiammatoria attraverso il rilascio di alcune citochine  lo stress a lungo termine sembra interferire con la capacità del corpo di attenuare l’effetto delle citochine antiinfiammatorie con conseguente infiammazione  STRESS ED EMOZIONI PERSONALITA’ Personalità di tipo A associata ad un aumento del rischio di malattia coronarica, la componente dell’ostilità è più correlata al deperimento coronarico Personalità di tipo D alti punteggi di stress emotivo cronico DEPRESSIONE lo stato di depressione aggiunge qualcosa in più agli eventuali effetti negativi dei fattori di stress che hanno causato l’umore depresso di per sé  Anche l’anedonia può essere particolarmente predittiva di un aumento della mortalità dopo un attacco di cuore Anche ANSIA e ISOLAMENTO SOCIALE giocano un ruolo importante nell’influenza dei fattori di stress e la loro percezione. La capacità di autoregolazione delle emozioni è quindi molto importante non solo per il benessere psicologico ma anche per la salute fisica in generale. INTERVENTI scrittura espressiva Biofeedback Training di rilassamento Meditazione Terapia cognitivo comportamentale DISTURBO DELL’ADATTAMENTO Risposta psicologica a un comune stressor che si traduce in sintomi comportamentali ed emotivi clinicamente significativi  Il fattore stress può essere causato da uno o più eventi le persone sottoposte a un forte stress che supera le loro risorse di fronteggiamento possono essere diagnosticate come soggetti affetti da disturbo dell’adattamento DIAGNOSI - i sintomi devono iniziare entro 3 mesi dalla comparsa del fattore di stress - la persona deve sperimentare più stress cattivo di quanto ci si aspetterebbe date le circostanze o non essere in grado di funzionare come al suo solito - i sintomi della persona diminuiscono o scompaiono quando l’evento stressante si conclude o quando la persona impara ad adattarsi al fattore di stress - nei casi in cui i sintomi continuano oltre i 6 mesi la diagnosi muta in qualche altro disturbo mentale Disoccupazione problema particolarmente grave per i maschi, soprattutto per i giovani; per i maschi neri i tassi di disoccupazione sono il doppio rispetto ai bianchi  anche per i bambini che vivono in famiglie in cui un genitore ha perso il posto di lavoro c’è un 15% di probabilità in più di ripetere un anno scolastico DISTURBO ACUTO DA STRESS Categoria diagnostica che può essere usata quando i sintomi si sviluppano poco dopo aver sperimentato un evento traumatico e durano per almeno 2 giorni - se i sintomi persistono oltre le 4 settimane la diagnosi può essere variata in PTSD gli studi dimostrano che le persone che sviluppano un disturbo acuto da stress sono maggiormente a rischio per il PTSD ma anche per depressione e disturbo d’ansia generalizzato DPTS I sintomi di stress non riescono a diminuire neanche quando l’evento traumatico è passato e non si è più in pericolo ma diventa stabile nella memoria il ricordo dell’evento traumatico che comporta il rivivere l’esperienza  la differenza di genere riflette il fatto che le donne hanno maggiori probabilità di essere esposte a certi tipi di esperienze traumatiche gravi  ex. stupro  gli eventi traumatici che coinvolgono gli esseri umani sono più difficili da elaborare perché distruggono il senso di sicurezza che viene dall’essere membro di un gruppo sociale con regole stabili e lecite  altro fattore cruciale è il grado di esposizione diretta all’evento traumatico Criterio A – Esposizione ad un evento traumatico. Il tipo di esposizione può essere differente. Può essere diretta o indiretta (assistere ad un evento traumatico accaduto ad altri). Può inoltre essere legata all’esposizione della narrazione dell’evento. I sintomi possono insorgere anche quando non si è assistito all’evento, ma si è venuti a conoscenza di un evento accaduto a figure centrali, come i caregiver primari nel caso dei bambini. Altro elemento importante è l’esposizione ripetuta all’evento traumatico vissuto da altri, ad esempio come avviene per le professioni sanitarie a contatto con malattia, morte e racconti di abusi dei propri pazienti. Criterio B – Sintomi di risperimentazione. Il soggetto rivive costantemente aspetti legati al trauma, che si presentano sotto forma di flashback, che tuttavia appaiono talmente reali da credere di riviverli nel presente, fino a perdere la consapevolezza dell’ambiente circostante. Questa ri-sperimentazione del trauma può avvenire non solo nello stato di veglia, ma anche durante il sogno, con presenza di incubi che riguardano luoghi, persone, avvenimenti legati all’esperienza traumatica. Criterio C – Sintomi di evitamento. La paura di rivivere le sensazioni provate durante il trauma, può portare i soggetti ad evitare situazioni esterne (luoghi, persone, conversazioni) che possono ricordare l’evento traumatico. Nel lungo termine, questa condizione può portare ad un isolamento sociale problematico. L’evitamento può anche riguardare l’esperienza interna, quando il paziente rimuove o sopprime ricordi spiacevoli, fino a sviluppare condotte a rischio, quali abuso di sostanze, comportamenti sessuali compulsivi, stakanovismo e autolesionismo. Criterio D – Sintomi di alterazione negativa dei pensieri e delle emozioni. Si tratta dello sviluppo di convinzioni negative su di sé (colpa, vergogna, bassa autostima), sugli altri (diffidenza e paranoia), sul mondo in generale (perdita di speranza). Un sintomo particolarmente severo è l’amnesia post-traumatica: la persona non ricorda elementi significativi ed estesi dell’esperienza traumatica. Criterio E – Sintomi di iperattivazione. Accanto ai sintomi emozionali, la persona sperimenta uno stato di attivazione ( arousal ) che riproduce quello sperimentato durante il trauma e che in quel momento aveva una funzione adattiva. La riattivazione continua porta il soggetto ad uno stato costante di allerta e ipervigilanza che a lungo andare esaurisce le energie psico-fisiche a disposizione. FATTORI CAUSALI DEL DISTURBO Ovviamente è casato da un trauma ma se alcune persone hanno più probabilità di sviluppare il disturbo rispetto ad altre bisogna considerare due problematiche: essere vittime di traumi rischio di stigmatizzazione fattori individuali per l’esposizione al trauma: fattori socioculturali: - determinate carriere far parte di una minoranza - sesso maschile ambiente negativo e poco solidale - istruzione medio-bassa isolamento - problemi di comportamento in infanzia - alti pt. in nevrosi e estroversione fattori individuali per sviluppo disturbo: - essere donna - elevati livelli di nevrosi - depressione e ansia - storia familiare di depressione, ansia, abuso di sostanze - basso livello di sostegno sociale - pensieri negativi e immagini di eventi traumatici che potrebbero accadere fattori biologici - alti livelli di cortisolo - forma particolare del gene 5HTTLPR genotipo s/s - volume ippocampo  VALUTAZIONE DEL DANNO PSICHICO Trauma: rottura dell’equilibrio psicofisico della persona. All’inizio il trauma descriveva soltanto lesioni organiche, successivamente è stato utilizzato anche per esprimere la lesione dell’integrità psico-fisica. STORIA 1. DSM-I (52)- entra nella categorizzazione la reazione da stress grossolano tendenzialmente rilevabile in tutti i veterani da guerra.  Tutti i sintomi descrivibili come psichici che si manifestavano anche dopo l’evento traumatico e che tendevano a mantenersi nel tempo e minare l’integrità psicofisica dell’individuo e crearne nei cambiamenti anche nel modo di adattarsi. Fino a questo punto il trauma era identificato ancora solo come evento, qualcosa di circoscrivibile 2. Anni 60: inizia ad affacciarsi la prospettiva per cui il trauma può essere conseguente ad una serie di eventi (trauma cumulativo), anche dalla portata subclinica  non un evento macroscopico ma una serie di eventi che tendevano a ripetersi nel corso del tempo  sviluppo dell’individuo e che aveva a che fare con le cure dell’ambiente che venivano fornite non sufficientemente buono, assenza di una base sicura il trauma inizia ad essere studiato anche in termini relazionali, anche nella concezione per cui l’evento viene vissuto e interpretato dall’individuo in maniera soggettiva. Il trauma assume una prospettiva relazionale 3. Van Der Kolk: atmosfera traumatica Tutte quelle situazioni in cui l’ambiente, il caregiving, il parenting può passare dall’essere non sufficiente buono a traumatico (violenza, abusi) che crescono insieme all’individuo e impattano sui modelli operativi interni =il modo che l’individuo ha di rappresentare sé stesso, l’altro e le relazioni. Disturbo traumatico dello sviluppo: viene utilizzata per identificare un pattern post-traumatico in bambini e adolescenti con storie di traumatizzazioni complesse.  In ambito forense questo viene riscontrato spesso in bambini/adolescenti che hanno una storia di istituzionalizzazione  Attivazione costante del SNA che viene travolto da un’incessante sensazione di pericolo anche in assenza dello stesso e crescono associando la paura alla presenza di un pericolo che non è più reale ma si attiva in maniera automatica questa risposta  Se si è fortunati, il bambino svilupperà uno stile di attaccamento insicuro: si configura come una strategia sufficientemente coerente Se si è meno fortunati il bambino svilupperà uno stile di attaccamento disorganizzato Sintomi emotivi del bambino: autosvalutazione e disvalore Solitudine e abbandono Tendenza alla sospettosità Iperattivazione 4. PTSD Trauma di tipo 1/semplice: il trauma può essere o un evento singolo, discreto e circoscrivibile Trauma di tipo 2: traumi non legati a un singolo evento paranormativo ma si configurano come traumi relazionali legati ad un ambiente di sviluppo con trascuratezza che si determina con fattori di rischio per la sana crescita del minore.  I vissuti soggettivi dell’individuo siano tendenzialmente di impotenza, critica, autoaccusa, colpa  Versante relazionale una difficoltà a instaurare delle relazioni significative e vive le situazioni riproponendosi quella concezione di sé  Attaccamento insicuro ma anche disorganizzato Il trauma può essere anche un’esperienza indiretta =eyewithness stress Il trauma si caratterizza per il funzionamento successivo post traumatico dell’individuo In ambito forense un elemento difficile da identificare è la sussistenza di preesistenze: riconoscere quanto i cambiamenti post sia legati a delle condizioni che sia esistevano prima del presentarsi del trauma stesso.  La valutazione in ambito forense prevede il trauma di tipo 2 oppure, sempre in ambito civile, della valutazione del danno di tipo psichico.  In ambito forense il disturbo post traumatico da stress non è così rilevato come il disturbo dell’adattamento. DSM-5-TR disturbo dell’adattamento (più frequenti) Disturbo da interazione sociale disinibita Disturbo post traumatico da stress Disturbo da stress acuto Disturbo da lutto prolungato Disturbo reattivo dell’attaccamento Si configurano come manifestazioni psicopatologiche legate alla presenza di trauma Ex. coppia che perde il figlio alla nascita senza cause preventivabili bisognerà comprendere le responsabilità della morte (penale), e in termini di valutazione del danno (civile) si potranno rivolgere al medico legale e allo psicologo CTP  La valutazione prende in considerazione l’evento traumatico e cerca di descriverlo e associa la presenza della sintomatologia psichica riscontrata nell’individuo al verificarsi dell’evento traumatico =nesso eziologico  Si fa attraverso le preesistenze e il cambiamento psichico dell’individuo Quello che si potrebbe riscontrare nell’individuo è il faking bad. A livello di test si possono utilizzare: Trauma Sintoms Inventoy 2 (+ scale validità) IOP-29 (riscontra il false disorder score=credibilità) SIMS (pt. >cut off allora fake, 5 sottoscale specifiche) PTC CAS La valutazione si esprime poi in percentuale di danno psichico, a seconda della diagnosi si ha un range che viene assegnata alla diagnosi.  Poi viene tradotta in risarcimento o responsabilità dell’evento traumatico  CAPITOLO 6: PANICO, ANSIA, OSSESSIONI E RELATIVI DISTURBI. Ansia: comporta una sensazione generale di apprensione relativa ad un possibile pericolo futuro mentre la paura è una reazione di allarme che si presenta in risposta ad un pericolo immediato.  I disturbi d’ansia colpiscono circa il 29% della popolazione americana e rappresentano la categoria di disturbi più comune nelle donne e la seconda più comune negli uomini.  Il termine nevrosi è stato eliminato dal DSM nel 1980. nel DSM 5 il disturbo ossessivo compulsivo non viene classificato come disturbo d’ansia ma è incluso in una propria categoria. L’ansia ad un livello lieve/moderato ha un valore adattivo in quanto aiuta le persone a pianificare e prepararsi ad una possibile minaccia e migliora l’apprendimento e il rendimento Livello cognitivo/soggettivo: stato d’animo negativo Livello fisiologico: tensione e iperattività Livello comportamentale: tendenza ad evitare situazione in cui si potrebbe andare incontro ad un pericolo Paura: un’emozione di base che coinvolge l’attivazione della risposta di attacco-fuga del sistema nervoso autonomo. È una reazione quasi istantanea a ogni minaccia imminente. Quando la risposta di paura si presenta in assenza di un evidente pericolo esterno diciamo che la persona ha avuto un attacco di panico che ha sintomi molto simili a quelli sperimentati in stato di paura.  Paura e panico hanno 3 componenti in comune debolmente appaiate Livello cognitivo/soggettivo: sto per morire Livello fisiologico: aumento del battito cardiaco respirazione affannosa Livello comportamentale: urgenza di fuggire FOBIE Fobia: è una paura persistente verso un pericolo irrilevante o non reale e conduce a comportamenti di evitamento. 1)FOBIA SPECIFICA: Chi soffre di una fobia specifica di fronte allo stimolo fobico mostra una reazione di paura immediata simile ad un attacco di panico tranne per l’esistenza di una chiara causa scatenante esterna. Tali individui saranno portati ad evitare ogni rappresentazione dell’oggetto o della situazione che provoca ansia. Il comportamento fobico tende a essere rinforzato perché ogni volta che la persona fobica evita una situazione la sua ansia diminuisce. L’evitamento è una caratteristica centrale delle fobie Sottotipi di fobie specifiche: animali Ambienti naturali Sangue, iniezioni, ferite Situazionali Altro Le fobie specifiche sono comuni, si manifestano in circa il 12% delle persone in un momento della vita. Sono più comuni nelle donne ma varia in base al tipo di fobia specifica. TEORIE DI BASE - Prospettiva psicoanalitica: le fobie rappresentano una difesa contro l’angoscia che deriva dagli impulsi rimossi provenienti dall’es. Dal momento che è pericoloso conoscere l’impulso rimosso l’ansia viene spostata su un oggetto o una situazione esterna che ha una qualche relazione. Questa spiegazione è però troppo speculativa. Wolpe e Rachman: loro si rifecero alla teoria dell’apprendimento e al condizionamento classico. Una volta acquisito il condizionamento secondo questi teorici le paure fobiche possono essere generalizzate ad altre situazioni o oggetti simili. Stimoli neutri associati a eventi traumatici portano alla formazione di fobie. - Condizionamento vicariante: il condizionamento traumatico diretto può far si che una persona abbia un’esperienza terrificante in presenza di un oggetto o situazione neutra. Ma guardare anche semplicemente una persona fobica in una reazione di paura nei confronti del proprio oggetto fobico può essere traumatico e può portare alla trasmissione della paura da una persona all’altra attraverso il condizionamento vicariante o basato sull’osservazione. - Predisposizione evoluzionistica all’apprendimento di paure: questo apprendimento predisposto ha luogo perché i primati e umani che hanno acquisito la paura di certi oggetti o  situazioni che rappresentavano minacce per i nostri antenati, possono aver avuto un vantaggio selettivo (sopravvivevano di più quelli con paura). Tali paure sono acquisite facilmente o molto resistenti all’estinzione (no innate). CAUSE BIOLOGICHE Lonsdorf: scoprì che gli individui portatori di una delle varianti del gene trasportatore della serotonina (allele s) mostrano un condizionamento della paura maggiore rispetto a quelli senza allele s. Kagan: i bambini inibiti dal punto di vista comportamentale ( timidi, timorosi) a 21 mesi hanno un rischio di sviluppare diverse fobie specifiche entro i 7-8 anni. Numerosi studi sulla genetica però suggeriscono che questa apporta un contributo modesto allo sviluppo delle fobie specifiche. TRATTAMENTI esposizione o variante di esposizione partecipata. 2)FOBIA SOCIALE: paure invalidanti e considera le persone che hanno paura di esporsi in una situazione sociale perché temono di essere sottoposto al giudizio e alla possibile valutazione negativa degli altri o che si possa comportare in modo imbarazzante. Il DSM5 identifica due sottotipi di fobia sociale: - si concentra su situazioni in cui al soggetto viene richiesta una performance e - più generale e include situazioni in cui non è richiesta una performance. Circa il 12% della popolazione rientra nei criteri diagnostici per la fobia sociale  Due terzi di chi soffre di fobia sociale soffre anche di un disturbo come quello ossessivo. Un terzo assume alcool e molti hanno tassi di occupazione e uno status socio-economico basso. circa un terzo presenta una compromissione rilevante in una o più aree di funzionamento. CAUSE PSICOLOGICHE Come le fobie specifiche, la fobia sociale generalmente coinvolge comportamenti appresi che sono stati influenzati da fattori evoluzionistici, in percentuale anche da condizionamento vicariante. La maggior parte deriva la fobia sociale da un condizionamento diretto; ovviamente, come per le fobie specifiche entrano in gioco le differenze individuali. PERCEZIONI DI INCONTROLLABILITÀ E IMPREVEDIBILITÀ: Essere esposti a eventi stressanti incontrollabili e imprevedibili potrebbe giocare un ruolo importante nello sviluppo della fobia sociale.  Questo conduce ad un comportamento sottomesso e non assertivo che è caratteristico di persone socialmente ansiose. L’incontrollabilità protegge da una reale sconfitta sociale che negli animali conduce all’aumento di comportamenti sia sottomessi sia di paura. Le persone affette da fobia sociale hanno un minore senso di controllo sugli eventi della loro vita =BIAS COGNITIVI I fattori cognitivi giocano un ruolo anche nell’esordio e nel decorso della fobia sociale. Beck: le persone affette da fobia sociale tendono ad aspettarsi dagli altri rifiuti o giudizi negativi. Tali aspettative negative li inducono a preoccuparsi delle proprie risposte corporee e di mostrare un’immagine di sé negativa nelle situazioni sociali, a sovrastimare la facilità con cui gli altri si accorgeranno della loro ansia e a non capire che impressione generano negli altri= profezia che si auto adempie  Un altro bias cognitivo è la tendenza a interpretare le informazioni sociali ambigue in modo negativo (qualcuno ti sorride e tu pensi che ti reputi stupido). CAUSE BIOLOGICHE la variabile temperamentale più importante è l’inibizione comportamentale.  I risultati degli studi sui gemelli hanno mostrato che il contributo genetico alla fobia sociale è modesto. Trattamento: include sia terapia cognitive sia comportamentali e talvolta l’uso di farmaci. - esposizione - tecniche di ristrutturazione cognitiva: il terapeuta aiuta ad identificare i pensieri negativi e automatici dopodiché fa capire al paziente che questi pensieri spesso comprendono distorsioni cognitive e poi li sostiene nel cambiamento attraverso una ri-analisi logica in cui le credenze vengono messe in discussione.  - Farmaci: antidepressivi. Gli effetti dei farmaci sono simili a quelli ottenuti dalla terapia ma questi devono essere assunti per tempi lunghi per essere certi che non si verifichi una ricaduta.  miglioramenti ma non a lungo termine e inoltre c’è un tasso di ricaduta molto alto IL DISTURBO DI PANICO. Presenza di attacchi di panico che sembrano insorgere dal nulla.  Perché una persona ne sia affetta deve aver subito diversi attacchi e deve aver sperimentato l’ansia anticipatoria: devono presentarsi quattro di una serie di 13 sintomi principalmente fisici (palpitazioni, sudorazione, tremori, nausea, dolore al petto.)  Gli attacchi di panico spesso sono inattesi o non segnalati.  Frequentemente le persone che soffrono di questo disturbo pensano di avere un problema medico di solito cardiaco, respiratorio o neurologico. I risultati degli esami però saranno nella norma se l’individuo presenta questo disturbo. La diagnosi, perciò, è difficile ma è importante in quanto può facilmente portare al disturbo depressivo maggiore.  Gli attacchi di panico possono essere innescati dall'aumento di noradrenalina, dalla diminuzione del GABA, dalla caffeina e dal lattato di sodio, ma anche da sostanze con funzioni opposte (acetilcolina, che attiva il parasimpatico).  Gli attacchi di panico possono essere risposte condizionate a situazione ansiogene (condizionamento introcettivo). La percezione soggettiva del controllo su sé stessi è importantissima, nell'innesco di attacchi di panico. Importante, inoltre, è anche la tendenza del soggetto a dare false interpretazioni catastrofiche delle proprie sensazioni fisiche. Agorafobia: le situazioni temute ed evitate includono strade, luoghi affollati come cinema e negozi. Preoccupati dalla possibilità di avere un attacco di panico tali individui sono ansiosi rispetto a trovarsi in luoghi in cui scappare sarebbe difficile o imbarazzante e dove non ci sia un possibile aiuto immediato. Le persone agorafobiche sono anche spaventate dalle loro stesse sensazioni corporee. Tutto ciò provoca evitamento. Prevalenza doppia nelle donne rispetto agli uomini.  Nella nostra cultura è più accettabile per le donne che sperimentano panico nell’evitare le situazioni che temono e necessitare di un compagno che le accompagni quando affrontano tali situazioni. Gli uomini sono più inclini a sopportare con coraggio a causa delle aspettative della società. Gli uomini tendono a fare uso di alcol o nicotina per fronteggiare gli attacchi. COMORBILITÀ ansia generalizzata, fobia sociale, fobia specifica, DPTS, depressione e abuso di sostanze (comportamento suicidario) 1° episodio: concomitanza con situazioni di grave disagio o con alcune circostanza di vita altamente stressanti. Ma questo non permette di sviluppare necessariamente un disturbo di panico. CAUSE BIOLOGICHE secondo gli studi familiari il disturbo di panico ha una moderata componente ereditabile. Questa componente genetica è almeno in parte specifica per il disturbo di panico ma si è dimostrato che esiste una sovrapposizione nei fattori di vulnerabilità genetica per disturbo di panico, fobie e ansie.  l’aumento dell’attività nell’amigdala a giocare il ruolo principale, coinvolta nella paura. La stimolazione del nucleo centrale dell’amigdala attiva il locus coeruleus, la corteccia prefrontale e altre risposte autonomiche e comportamentali che si osservano durante gli attacchi di panico.  sostanza grigia periacqueduttale. Secondo una teoria gli attacchi di panico si verificano quando si attiva il circuito della paura che nelle persone con tale disturbo è anormalmente sensibile. Ma questo disturbo non prevede soltanto attacchi di panico ma anche ansia circa la possibilità di un altro attacco e in queste componenti sono coinvolte aree cerebrali differenti.   L’ippocampo è ritenuto responsabile dell’ansia condizionata ed è anche coinvolto nell’evitamento appreso associato all’agorafobia. Infine, i sintomi cognitivi e le reazioni eccessive al pericolo sono mediati dai centri corticali superiori. ANOMALIE BIOCHIMICHE Ci sono due sistemi di neurotrasmettitori coinvolti: sistema noradrenergico: stimola i sintomi cardiovascolari associati al panico sistema serotoninergico: porta ad una diminuzione dell’attività noradrenergica. I farmaci aumentano l’attività del secondo sistema e diminuiscono quella del primo.  Anche il neurotrasmettitore GABA è coinvolto nell’ansia anticipatoria. TEORIE - Teoria cognitiva: le persone affette da disturbo di panico sono ipersensibili alle loro reazioni corporee e tendono ad interpretarle con le spiegazioni più drammatiche. Beck sono in un certo senso i trigger del panico, più queste persone mostrano la tendenza al catastrofico più è grave il disturbo di panico di cui soffrono. - Teoria dell’apprendimento: sostiene che gli attacchi di panico iniziali vengano associati a segnali interni (enterocettivi) ed esterni (esterocettivi) inizialmente neutri attraverso un processo di condizionamento enterocettivo (o di condizionamento esterocettivo), che fa si che l’ansia diventi una risposta condizionata a questi stimoli e più intenso sarà l’attacco più richiederà un condizionamento robusto. Questo spiega sia l’ansia anticipatoria che le paure agorafobiche: siccome l’ansia diventa condizionata dagli stimoli come palpitazioni cardiache, un senso di stordimento ecc. in alcuni sottogruppi di persone si sviluppa l’apprensione ansiosa di avere un altro attacco o l’evitamento agorafobico. un’alta probabilità di essere condizionati da alcuni segnali interni. Ciò porta alla comparsa di attacchi di panico che apparentemente emergono dal nulla quando le persone sperimentano inconsciamente alcune sensazioni corporee interne. Questa teoria spiega anche perché non tutti coloro che sperimentano un attacco di panico sviluppano poi il disturbo. Cerchio del panico: Stimolo trigger (esterno o interno) apprensione o paura di una situazione che genera angoscia o di un altro attacco Sensazioni corporee Interpretazione della situazione come catastrofica Minaccia Percepita Le persone affetta da disturbo di panico spesso utilizzano comportamenti protettivi (respirare lentamente, avere sempre dietro farmaci ecc.). -Durante il trattamento bisogna identificare i comportamenti protettivi così che la persona possa imparare a non metterli in atto e in questo modo sperimentare che la catastrofe temuta non ci sarà. BIAS COGNITIVI nel modo in cui elaborano le info minacciose, non solo interpretano sensazioni corporee ambigue come minacciose, ma interpretano anche altre situazioni ambigue come più minacciose rispetto ai controlli.  La loro attenzione sembra essere attratta dalle info minacciose del loro ambiente (parole che rappresentano ciò di cui hanno paura). hanno un’attivazione maggiore delle aree implicate nei processi di memoria degli stimoli minacciosi interpretando sensazioni corporee ambigue come minacciose, rispetto ai controlli Tali processi contribuiscono a mantenere nel tempo il disturbo. Trattamento: - terapie comportamentali degli anni ‘70 per l’agorafobia comprendevano l’esposizione prolungata alle situazioni temute in modo analogo al trattamento delle fobie e dell’ansia sociale Una limitazione però era la non focalizzazione diretta sugli attacchi di panico. Si svilupparono così nuove tecniche. - l’esposizione enterocettiva cioè l’esposizione deliberata alle sensazioni interne temute. L’idea d base era che la paura di queste sensazioni interne dovesse essere trattata nello  stesso modo con cui viene trattata la paura delle situazioni agorafobiche esterne. Ai pazienti viene chiesto di mettere in pratica vari esercizi che attivano diverse sensazioni interne. - ristrutturazione cognitiva: questa parte dall’assunto che i pensieri automatici catastrofici potrebbero contribuire al mantenimento degli attacchi. - Farmaci: ansiolitici della categoria delle benzodiazepine (xanax o il rivotril). Un vantaggio di questi farmaci è che agiscono molto rapidamente, ma possono avere molti effetti collaterali come sonnolenza, sedazione ed effetti debilitanti sulla cognizione sull’aspetto motorio e creano dipendenza. gli antidepressivi (triciclici e gli SSRI). Un grosso vantaggio è che non creano dipendenza fisica e possono alleviare eventuali sintomi in comorbilità ma sono necessarie circa quattro settimane prima di vedere dei benefici e hanno molti effetti collaterali.  Inoltre entrambi i tipi di farmaci presentano tassi di recidiva quando l’uso è interrotto molto elevati. Gli SSRI sono i più prescritti al giorno d’oggi. Spesso vengono utilizzati i farmaci e le terapie cognitive in modo combinato, ma l’unico farmaco che ha mostrato risultati promettenti nel promuovere l’efficacia della terapia cognitivo comporta