1-Introduction SP (Rousselet).docx

**[SANTE PUBLIQUE -- INTRODUCTION]** I. **[Définition ]** [3 grands intérêts d'étudier la SP] : elle participe à la **santé des individus**, elle **sauve** des vies et permet des **économies** dans le système de santé. On observe [3,3 ans de gain d'espérance de vie] entre 1990 et 2015 aux USA, s...

**[SANTE PUBLIQUE -- INTRODUCTION]** I. **[Définition ]** [3 grands intérêts d'étudier la SP] : elle participe à la **santé des individus**, elle **sauve** des vies et permet des **économies** dans le système de santé. On observe [3,3 ans de gain d'espérance de vie] entre 1990 et 2015 aux USA, selon plusieurs causes : - **44% grâce à la SP** - 35% grâce aux médocs - 13% grâce aux autres prises en charges (chirurgies...) - 7% d'origine inconnu Cette augmentation de l'espérance de vie peut s'expliquer par les [progrès thérapeutiques] mais la SP y est pour beaucoup également. Elle [diminue la mortalité] dans presque toutes les causes (infantiles,...) et a permit de [diminuer la consommation de tabac] (principale cause de mortalité vitale dans les pays occidentaux). **La SP agit sur le coût du système de santé**. On vit de plus en plus longtemps avec de moins en moins d'enfants mais les dépenses de santé augmentent car les maladies deviennent de plus en plus fréquentes. On prévoit une économie de **5,60 dollars** de dépense futur pour la **prévention**. Les conséquences de ces changements ne se ressentent pas immédiatement, ceci inclut une **difficulté politique** pour [voir l'efficacité et le volume de dépense évité] d'où le peu d'investissement dans le système de santé. 75% des dépenses de santé aux USA sont des *maladies chroniques* que l'on pourrait diminuer par des actions de préventions et [seulement 3%] des dépenses de santé sont accordées aux [démarches de prévention de SP]. On pense que **dépenser davantage dans la SP augmentation de la bonne santé de la population**. Comparaison de pays : Dépenses Espérance de vie EdV -------- ----------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------- USA Dépenses de santé = à la richesse nationale du pays (**16,9% du PIB**) EdV \< à la moy de l'OCDE, H ou F, comparable à celle de la République Tchèque France 4^e^ de notre part de richesse nationale pour investir dans la santé (**11,2% du PIB**) 3^e^ dans le classement. EdV plus grande chez la femme, moins pour l'homme UK **9,8% du PIB** consacré à la santé EdV faible, explique les dépenses plus basses dans le système de santé Ces différences s'expliquent par **l'organisation** et la **dépense** du système de santé. Le système de santé des [USA] est [beaucoup moins efficaces] que les systèmes de l'Europe de l'Ouest. Les USA possèdent de [grosses inégalités] dans son système de santé or les [soins sont d'excellentes qualités]. Un système doit être **[efficace]** (qualité des soins), **[efficients]** (à la hauteur des dépenses pour pas de gaspillage) et **[équitable]** (que tout le monde puisse en bénéficier). **[Définition] : la santé est un état de complet bien-être [physique, mental et social], et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. (OMS)** La **SP** est l'ensemble des **efforts** menés par des [institutions publiques] dans une société pour **améliorer**, **promouvoir**, **protéger** et **restaurer** la santé des **populations** grâce à une **action collective**. **L'objectif** est de **[maintenir]** la population en bonne santé, et [pas seulement s'occuper des malades] (comme en médecine). [Pleins de disciplines différentes] vont se retrouver en SP telles que : - **L'épidémiologie** : décrire l'état de santé de la population, les facteurs protecteurs, comment on peut éviter ça, chercher de nouveaux traitements. - **Recherche clinique** : évaluer et connaître l'efficacité des nouveaux traitements - **Economie de la santé** : évaluer le rapport entre le coût et l'efficacité des interventions (nouveau traitements, actions de prévention...). - **Politique de santé** : savoir prendre des décisions et choisir les actions à mettre en place - **Prévention** : chercher à mettre en œuvre des programmes pour éviter la survenue des pathologies - **Evaluation** : toute intervention doit être évaluer pour savoir si elle est utile, connaître son efficacité, sa pertinence. Les **biostatistiques**, **l'informatique** et les **sciences humaines** vont être nécessaires pour évaluer l'efficacité des interventions et l'état de santé de la population. II. **[Historique]** **[Antiquité]** théorie des humeurs : la santé se base sur [4 humeurs différentes] associés à des éléments naturelles, des saisons et des caractéristiques. On pense que l'environnement influence les pathologies (1^e^ idée). [2 modalités de soin principal dans l'antiquité grecque :] - Méd. **Religieuse** : rituelle dans les temples on fait appel aux dieux dans les temples pour guérir. - Méd. **Empirique** : intervient au domicile on considère la pathologie comme [naturelle et accessible au raisonnement humain]. [Diffusion du christianisme qui s'accompagne de nouveaux comportements : ] - Développement du **[monachisme]** : les gens s'accordent à la religion et établissent des règles telle que l'**obligation d'hospitalité**. On a cette idée déjà d'héberger des malades pour s'en occuper. - Basile de Césarée (4^e^ siècle) crée la basiliade = archétype du nosokomeion : établissement qui regroupe des monastères et accueille des voyageurs, des malades. On voit émerger des **spécialisations d'établissement** pour prendre en charge des malades. Il crée d'autres établissement appelé **nosokomeions** dont la fondation d'une établissement hospitalier dans [chaque circonscription du diocèse]. [Diffusion du principe du nosokomeion : ] - En l'adaptant au monde musulman, le bimaristan est crée. On remarque des influences des chrétiens nestoriens et des syriaques, c'est un hôpital **sécularisé** (pas de personnel religieux) avec une **fonction complémentaire d'enseignement**. - En Europe, les monastères au 1^e^ millénaire continuent à accueillir tout type de personne (voyageur, malade, religieux) **hospitalité généralisé**. Le développement des hôpitaux et des léproseries se font au moment où les maladies se répandent plus sévèrement et touchent une plus grande partie de la population (décision de mettre un peu à l'écart les malades). En Europe ou dans le monde musulman, les hôpitaux tiennent sur des **œuvres de charité** destinées à **démontrer la foi du commanditaire** (pas de politique sanitaire). Les soins à l'hôpital restent [très minoritaires] (médecins au domicile du patient + courant et non à l'hôpital). Les hôpitaux sous l'ancien régime étaient **financés** selon un fonctionnement à **type de « fonction »** et par un **système de dotation** (locaux commerciaux, exploitations agricoles (produits vendus pour les activités de soins). [L'Etat prend alors la main] sur l'hôpital : - **François 1^e^** crée le **[Grand bureau des pauvres]** : coordination de l'activité des hôpitaux + création des administrations hospitalières confiées à des officiers royaux. - **1551** : création d'une taxe, le **[droit des pauvres]**, pour contribuer au [financement des hôpitaux]. - **1662** : Louis 14 demande la création dans chaque ville importante d'un **[hôtel -- dieu]** dans l'objectif de [renfermer les pauvres, les vieillards, vagabonds, enfants orphelins et prostituées] (tous ceux qu'on ne veut pas voir dans les rues). - **1790 -- 1796** : **municipalisation** (gestion des hôpitaux [sous la commune]) Pour suivre l'état de santé de la population, sous Louis 16, on crée la **[société royale]** de médecine en **1778**. Les [objectifs] seront : - D'établir un **lien avec les médecins du royaume** - **Echanger** les informations - **Recenser** les épidémies - Tenter **d'établir** des liens entre [environnement -- climat -- maladies]) - **Protéger** les territoires des épidémies - **Délivrer** les [autorisations de commercialisation] des traitements (décider s'il est valide ou non selon sa composition et l'impact [recherche de réglementation des traitements]). En **1793**, cette société est dissoute, ses missions seront reprises par d'autres organismes. **[Naissance de l'épidémiologie : ]** - En **1652**, on a un [suivi systématique de la mortalité] à [Londres]. - En **1835**, Pierre Louis tente de **montrer l'inefficacité de la saigné** par une nouvelle méthode numérique [fortement contesté] et tombe dans l'oubli en France tout au long du 19^e^ (épidémiologie émerge tardivement) - **1847** : **[Semmelweis]** montre l'importance du **lavage de mains** pour éviter les [fièvres perpuérales] (femmes qui meurent de fièvre après l'accouchement médecins qui ne se lavaient pas les mains entre dissection de cadavres et accouchement). *Semmelweis fut pris pour un fou notamment en Autriche et exilé.* - **Années 1840** : **[William Farr]** publie des [statistiques épidémiques annuelles]. - **1849** : **[John Snow]** identifie [l'origine de l'épidémie de choléra] de Londres localisation des patients dans l'espace sur une carte pour comprendre d'où viennent l'épidémie : pompe à eau contaminée par le choléra. **[Formalisation des statistiques : ]** - **1922** : **[Fisher]** énonce les fondements des [stat théoriques] - **Années 1930** : **[Neyman]** et **[Pearson]** formalisent le concept de [test d'hypothèse]. - Fisher va être à l'origine de la **génétique statistique et la génétique des populations**. Premiers essais cliniques randomisés dans les années 1940 tjrs demandés aux industriels pour évaluer l'efficacité des médocs avant la mise sur le marché. [**Institutionnalisation** de la SP : ] - **Loi du 15 février 1902** (1^e^ loi de SP) - Orienté vers la lutte contre les **maladies infectieuses** (causes de mortalité principale à cette époque) - Obligation **vaccination contre la variole**  - Principe d'une organisation publique dans la **protection contre les maladies**  - Institution de **règlements sanitaires communaux** et **départementaux**  - Base du premier dispositif d'expertise publique : création du **Comité Consultatif d'Hygiène Publique CCHP** - **1920** : [1^e^ ministère de l'hygiène], de [l'assistance] et de la [prévoyance sociale] devient ministère de la SP en 1930 - **1941** : **charte** hospitalières (création du cadre moderne d'organisation des hôpitaux) - **1945** : ordonnances de **création de la sécurité sociale** (couverture des bases des risques sociaux) - **1953** : création du **code de la SP** (textes législatifs relatifs à la SP en France) III. **[Grands concepts]** 1. **[Epidémiologie]** **[L'épidémiologie]** est une **science** qui étudie la **distribution des phénomènes de santé dans une population humaine** (pas que les maladies). Elle étudie aussi les **facteurs** qui déterminent cette distribution (**[facteurs de risque, protecteurs]**). Elle a [3 grands objectifs] : **décrire** (épidémiologie descriptive), **comprendre** (analytique), **évaluer** (évaluative). Ces 3 épidémiologies créent un [cycle] : 2. **[Lien entre démographie et épidémiologie]** a. **[Transition épidémiologique]** **[Phase de pré-transition]** : très élevée, plutôt équilibré, population très jeune et très peu de personnes qui atteignent les 60 ans. L'EdV est faible car très fortes mortalités infantiles. Par le développement économique, on passe en **[phase de transition]** avec une [forte baisse de mortalité] mais une [natalité qui baisse faiblement]. La [population active sera importante] avec peu de personnes âgés à prendre en charge. Les **sociétés pourront s'enrichir** rapidement avec des personnes actives et des charges non conséquentes. **[En phase de post-transition]**, l'équilibre est [rétabli]. La mortalité est un peu plus élevée que la natalité et on marquera une [baisse de population] (Corée, Chine...). La pyramide des âgés avec peu de mortalité chez les jeunes mais forte chez les +60. [Omran] présente la transition épidémiologie avec **3 âges successifs** : - Age de la **pestilence et des famines** (mortalité élevé crises régulières, EdV de 25-30 ans) - Age de **recul des épidémies** (disparition des épidémies et effondrement de mortalité par maladies infectieuses, doublement de l'EdV 50-60 ans) - Age des **maladies dégénératives et de société** (ralentissement puis arrêt de la baisse de la mortalité maladies chroniques. L'EdV se stabilise \~75ans et ne peut plus progresser) Cette théorie s'invalide pour 3 raisons : - **Poursuite de la croissance** de l'EdV au-delà de 75 ans (PD : baisse mortalité cardiovasculaire) - **Crise sanitaire** en Europe de l'est dans les **60's** (stagnation voire baisse de l'EdV : maladies de société tel que le tabac, alcool, accidents et maladie cardiovasculaires persistantes). - **Apparition du SIDA** (fin 70 -- début 80) : nouvel agent infectieux résistant qui fait **dérailler les pays africains et subsahariens**. Pour valider le modèle, [on propose plusieurs extensions] : - 4^e^ âge ? : [baisse de mortalité cardiovasculaire] et [diminution des maladies] liées au mode de vie - 5^e^ âge ? : **réémergence** des pathologie infectieuses de par la [résistance aux ttts, le refus du vaccin et les nouveaux pathogènes] - **Evolution** vers un concept de **transition sanitaire** (prendre en compte les réponses sociétales à l'état sanitaire). b. **[Transition sanitaire]**  La transition sanitaire suit la transition démographique de par la **baisse de la mortalité**. On note une **amélioration** de [l'hygiène], de [l'alimentation], de [l'organisation du système de soin] et une [transformation des causes] des maladies. Les maladies infectieuses sont remplacées par **des maladies dégénératives et accidents**. 3. **[Economie de la santé ]** **[L'analyse économique]** étudie la façon dont les **individus ou la société emploient les ressources rares à usages alternatifs en vue de satisfaire leurs besoins** (Lionel Robins). **L'économie** est une **science des choix**, il y a une rareté des ressources, un choix à faire parmi les alternatives, un coût d'opportunité dans nos choix et une **allocation des ressources**. L'innovation en santé a un rôle important pour répondre à 2 enjeux : - **Amélioration** de [l'état de santé] de la population - **Contrôle** des [coûts] Elle va permettre une **régulation des innovations** par la **[maîtrise des dépenses de santé]** (éviter une trop grande augmentation) et un **[accès à l'innovation]** à [un instant t] (pop-cible), par [l'incitation à l'innovation] (brevets et prix, régulation selon l'intérêt industriel et l'intérêt de la population). On cherche **un équilibre entre le consommateur = payeur et le producteur**. A la sortie de la 2^nd^ guerre mondiale sortie de plusieurs milliards de molécules et de nouveaux traitements mais on marque au fur et à mesure une baisse de production par la hausse du coût sur le marché du ttt (\~1 milliard d'euros). Ça s'explique par la demande **à se différencier des autres traitements** (faire mieux que ce qu'on a déjà, moins cher, plus facile à prendre,...), **régulateur de plus en plus sévère** (exigence d'essais randomisés en double aveugle qui prennent du temps et du coût). [Coût de l'échec qui a fortement diminué vers les 2000] **progrès génétique et scientifique** qui pourrait l'expliquer, **meilleur utilisation de l'information**, intérêt pour des pathologie plus ciblées et une tolérance au risque plus élevé. Le processus d'innovation va se présenter sous plusieurs formes : - Nouvelles molécules et dispositifs médicaux - Modification de molécules et dispositifs existants - Nouvelles combinaisons de molécules (trithérapies SIDA) - Elargissement d'indication - Nouvelles modalités d'administration (cachets etc... Ce qui est bénéfique pour la pop). Ce processus d'innovation s'articule dans une **double dynamique** : création de **[nouveaux marchés]** **+** **[entrée et concurrence]** sur des marchés existants   4. **[Politique de santé ]** **[Un système de santé]** est un **ensemble de moyens humains, structurels, financiers et des activités mis en œuvre pour la production de la santé à visée curative, préventive, éducative**. Les **missions** du système de santé selon l'OMS est **d'améliorer la santé** et **l'équité** en matière de santé en répondant aux **besoins**, en étant équitable **sur le plan financier** et **en utilisant au mieux les ressources disponibles.** Il a [2 objectifs] : **efficacité et équité** / [2 fonctions] : **production de soins et financement** / [composantes] : Les politiques de santé sont utiles pour **[protéger, promouvoir et améliorer]** l'état de santé des populations. L'approche va se faire selon un **[état de santé individuel]** et un **[état de santé de la population]**. Les enjeux seront **d'équilibrer les approches précédentes** et de **mettre fin à l'opposition** entre [soins et prévention].