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Introduction à la santé publique Louis Rousselet 10/09/2024 1 Plan du cours Définition Historique Grands concepts 10/09/2024 2 Santé publique Pourquoi étudier la santé...
Introduction à la santé publique Louis Rousselet 10/09/2024 1 Plan du cours Définition Historique Grands concepts 10/09/2024 2 Santé publique Pourquoi étudier la santé publique ? APHA 10/09/2024 3 Santé publique Pourquoi étudier la santé publique ? – 3,3 ans de gain d’espérance de vie entre 1990 et 2015 aux USA – Quelles causes ? Santé publique : 44 % Médicaments : 35 % Autres prises en charge : 13 % Inconnue : 7 % APHA 10/09/2024 4 Santé publique Pourquoi étudier la santé publique ? 10/09/2024 5 APHA Santé publique Pourquoi étudier la santé publique ? Graphique OCDE 10/09/2024 6 Santé publique Pourquoi étudier la santé publique ? Espérance de vie à la naissance pour les hommes et femmes nés en 2015-20 Graphique OCDE 10/09/2024 7 Santé publique Santé : définition OMS (préambule de la constitution 1946) – « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité » Santé publique : définition OMS (2002) – Ensemble des efforts menés par des institutions publiques dans une société pour améliorer, promouvoir, protéger et restaurer la santé des populations grâce à une action collective – Objectif : maintenir la population en bonne santé, et pas seulement s’occuper des malades 10/09/2024 8 Santé publique Sciences humaines Recherche Économie Politique Épidémiologie Prévention Évaluation clinique de la santé de santé Biostatistiques et informatique 10/09/2024 9 Historique 10/09/2024 10 Historique Théorie des humeurs et environnement Cerveau Phlegme pâle Hiver eau Rate froid humide Foie Bile noire terre air Sang rouge Automne sec chaud Printemps feu Vésicule biliaire Bile jaune Schéma A. Drizenko 10/09/2024 11 Été Historique Soin dans l’Antiquité grecque : 2 modalités de soin – Médecine religieuse : médecine rituelle dans les temples – Médecine empirique : médecin qui intervient au domicile Premiers siècles de notre ère : diffusion du christianisme – Développement du monachisme Obligation d’hospitalité – Basile de Césarée (IVe siècle) Construction de la Basiliade : archétype du nosokomeion Fondation d’un établissement hospitalier dans chaque circonscription du diocèse – Diffusion des nosokomeions 10/09/2024 12 Historique Diffusion du principe du nosokomeion – Dans le monde musulman : le bimaristan Influence des chrétiens nestoriens et des syriaques Hôpital sécularisé Fonction complémentaire d’enseignement – En Europe Au 1er millénaire : plutôt des monastères avec hospitalité « généraliste » À partir des XI-XIIe siècles : – développement d’hôpitaux – et de léproseries Gérés généralement par des religieuses 10/09/2024 13 Historique Dans les deux cas : – Œuvres de charité destinées à démontrer la foi du commanditaire, pas une politique sanitaire – Les soins à l’hôpital restent très minoritaires Financement de l’hôpital sous l’ancien régime – Fonctionnement à type de « fondation » – Dotation : Locaux commerciaux Exploitations agricoles Etc. 10/09/2024 14 Historique La prise en main par l’Etat – François Ier (1515-1547): Création du Grand bureau des pauvres : coordination de l’activité des hôpitaux Administration hospitalière confiée à des officiers royaux – 1551 : création d’une taxe, le droit des pauvres, pour contribuer au financement des hôpitaux – 1662 : Louis XIV demande la création dans chaque ville importante d’un hôtel-dieu dans l’objectif de : « renfermer les pauvres, vieillards, vagabonds, enfants orphelins et prostituées » – 1790-1796 : municipalisation 10/09/2024 15 Historique La société royale de médecine – Créée par Louis XVI en 1778 – Objectifs : Établir un lien avec les médecins du royaume – Échange d’informations – Recensement des épidémies – Tentative d’établir des liens entre l’environnement / le climat et les maladies Protéger les territoires des épidémies Délivrer les autorisations de commercialisation des traitements – Dissoute en 1793 10/09/2024 16 Historique Naissance de l’épidémiologie – 1652 (Graunt) : suivi systématique de la mortalité à Londres – 1835 : Pierre Louis tente de montrer l’inefficacité de la saignée par une nouvelle méthode numérique Fortement contesté en France – 1847 : Semmelweis montre l’importance du lavage des mains pour éviter les fièvres perpuérales – Années 1840 : William Farr publie des statistiques épidémiques annuelles – 1849 : John Snow identifie l’origine de l’épidémie de choléra de Londres 10/09/2024 17 Historique 10/09/2024 18 Historique Formalisation des statistiques – 1922 : Fisher énonce les fondements de la statistique théorique – Années 1930 : Neyman et Pearson formalisent le concept de test d’hypothèse – Fisher va également être à l’origine de la génétique statistique et de la génétique des populations Premiers essais cliniques randomisés : années 1940 10/09/2024 19 Historique Institutionnalisation de la santé publique – Première loi de santé publique : loi du 15 février 1902 Orientée vers la lutte contre les maladies infectieuses Obligation de vaccination contre la variole Principe d’une organisation publique dans la protection contre les maladies Institution de règlements sanitaires communaux et départementaux Base du premier dispositif d’expertise publique : – Création du Comité Consultatif d’Hygiène Publique Approche hygiéniste, populationnelle et préventive de la santé publique 10/09/2024 20 Historique Institutionnalisation de la santé publique – 1920 : création du 1er ministère « de l’hygiène, de l’assistance et de la prévoyance sociale » « Ministère de la Santé Publique » en 1930 – 1941 : Charte hospitalière Création du cadre moderne d’organisation des hôpitaux – 1945 : ordonnances de création de la Sécurité Sociale Couverture de base des risques sociaux – 1953 : création du Code de la Santé Publique Textes législatifs relatifs à la santé publique en France 10/09/2024 21 Grands concepts 10/09/2024 22 Santé publique Plusieurs disciplines – Épidémiologie – Démographie et épidémiologie – Économie de la santé – Politique de santé 10/09/2024 23 Épidémiologie Science qui étudie : – Distribution des phénomènes de santé dans une population humaine Pas que les maladies – Facteurs qui déterminent cette distribution Facteurs de risque Facteurs protecteurs Objectifs : – Décrire : épidémiologie descriptive – Comprendre : épidémiologie analytique – Évaluer : épidémiologie évaluative 10/09/2024 24 Épidémiologie 10/09/2024 25 Santé publique Plusieurs disciplines – Épidémiologie – Démographie et épidémiologie – Économie de la santé – Politique de santé 10/09/2024 26 Démographie et épidémiologie La transition démographique Pyramide des âges Pyramide des âges Source graphique : Pison (2008) 10/09/2024 27 Démographie et épidémiologie La transition épidémiologique – Modèle proposé par A. Omran (1971) – 3 âges successifs : Âge de la pestilence et des famines – Mortalité élevée avec de grandes crises régulières, espérance de vie 25-30 ans Âge de recul des épidémies – Disparition des épidémies et effondrement de mortalité par maladies infectieuses – Doublement de l’espérance de vie : 25-30 -> 50-60 ans Âge des maladies dégénératives et de société – Ralentissement puis arrêt de la baisse de la mortalité à cause des maladies chroniques – L’espérance de vie se stabilise autour de 75 ans et ne peut plus progresser 10/09/2024 28 Démographie et épidémiologie Espérance de vie La transition épidémiologique – Invalidation de certains points de la théorie pour 3 grandes raisons : Poursuite de la croissance de l’espérance de vie au-delà de 75 ans – Dans les pays développés : baisse de la mortalité cardio-vasculaire Crise sanitaire en Europe de l’Est dès les années 60 – Stagnation voire baisse de l’espérance de vie en raison de : » Maladies de société (tabac, alcool, accidents, etc.) » Persistance des maladies cardio-vasculaires Apparition du SIDA – Nouvel agent infectieux résistant : a fait dérailler les pays africains Source graphiques : Valin et Meslé 10/09/2024 29 Démographie et épidémiologie La transition épidémiologique – Propositions d’extensions du modèle : 4e âge ? – Baisse de la mortalité cardio-vasculaire – Diminution des maladies liées au mode de vie 5e âge ? – Réémergence des pathologies infectieuses en raison de : » Résistances aux traitements » Refus de la vaccination » Nouveaux pathogènes Évolution vers le concept de transition sanitaire – Prise en compte des réponses sociétales à l’état sanitaire 10/09/2024 30 Démographie et épidémiologie La transition sanitaire Espérance de vie Évolution de la féminine nationale mortalité par cause la plus élevée de décès en France observée chaque (1925-1999) année dans le monde (1750-2005) 10/09/2024 31 Valin et Meslé (2010b) Inserm ; Valin et Meslé (2011) ; Pison (2005) Santé publique Plusieurs disciplines – Épidémiologie – Démographie et épidémiologie – Économie de la santé – Politique de santé 10/09/2024 32 Économie de la santé Économie – « L’analyse économique étudie la façon dont les individus ou la société emploient les ressources rares à usages alternatifs en vue de satisfaire leurs besoins » Lionel Robbins (1932) – Économie = science des choix – Mots-clés : Rareté Choix Coût d’opportunité Allocation des ressources 10/09/2024 33 B. Dervaux Économie de la santé La place de l’innovation en santé – Importante pour répondre à deux enjeux : Amélioration de l’état de santé de la population Contrôle des coûts – Nécessité d’une régulation Maîtrise des dépenses de santé Accès à l’innovation – À un instant t : population-cible – Incitations à l’innovation / R&D : brevets, prix – Comment partager les bénéfices de l’innovation entre le consommateur/payeur et le producteur ? 10/09/2024 34 B. Dervaux Économie de la santé 10/09/2024 35 Économie de la santé Le processus d’innovation – Différentes formes : Nouvelles molécules / dispositifs médicaux Modification de molécules / dispositifs existants Nouvelles combinaisons de molécules Élargissement d’indication Nouvelles modalités d’administration – Double dynamique Création de nouveaux marchés Entrée et concurrence sur des marchés existants 10/09/2024 36 B. Dervaux Économie de la santé Deux types d’innovation – Innovation de processus – Innovation de produit Plusieurs processus d’innovation – L’innovation de rupture Intérêt : apporte quelque chose qui n’existait pas avant – L’innovation incrémentale Critique : pourquoi 50 versions d’un même traitement ? Intérêts : les traitements sont similaires mais pas identiques – Possibilité de choix pour les patients (taux de réponse, effets indésirables…) 10/09/2024 37 B. Dervaux Économie de la santé Cycle de vie d’une innovation – Phase de recherche Élaboration d’un nouveau concept – Phase de développement = preuve de concept R&D Faisabilité technique et économique Démonstration d’un rapport bénéfice-risque satisfaisant – Phase de diffusion Commercialisation et usage par les utilisateurs – Phase de maturité puis de déclin 10/09/2024 38 B. Dervaux Économie de la santé Développement d’un produit médicamenteux 10 à 15 ans de R&D avant mise sur le marché ~ 300 M€ pour une molécule ~ 1-1,5 G€ en incluant le coût de l’échec 10/09/2024 39 Économie de la santé L’évaluation médico-économique – 2 dimensions Valeur de l’innovation Soutenabilité – 3 critères Efficacité technique = coût-efficacité Efficacité allocative = équité Soutenabilité – ≠ étude du coût économique d’une maladie 10/09/2024 40 B. Dervaux Santé publique Plusieurs disciplines – Épidémiologie – Démographie et épidémiologie – Économie de la santé – Politique de santé 10/09/2024 41 Politique de santé Système de santé – Ensemble des moyens (humains, structurels et financiers) et des activités mis en œuvre pour la production de la santé à visée : Curative Préventive Éducative – Missions (OMS) « Améliorer la santé et l’équité en matière de santé en : – Répondant aux besoins, – En étant équitable sur le plan financier, – Et en utilisant au mieux les ressources disponibles » 10/09/2024 42 Politique de santé Système de santé – 2 objectifs : efficacité et équité – 2 fonctions : production de soins et financement – Composantes Financeurs Tarification Financement Rémunération Couverture Régulateur Offreurs de Patients soins Accès Population 10/09/2024 43 Politique de santé 10/09/2024 44 Politique de santé 10/09/2024 45 Politique de santé Les politiques de santé – Principal instrument pour Protéger Promouvoir Améliorer l’état de santé de la population – 2 niveaux d’approche : État de santé individuel État de santé de la population – Enjeux : Équilibrer ces deux approches Mettre fin à l’opposition entre soins et prévention 10/09/2024 46 Politique de santé 10 services de santé publique essentiels (APHA) 1. Évaluer et surveiller la santé de la population 2. Rechercher et corriger les dangers sanitaires 3. Informer et éduquer 4. Renforcer les communautés 5. Implémenter les politiques publiques de santé adéquates 6. Utiliser les leviers légaux et réglementaires APHA 10/09/2024 47 Politique de santé 10 services de santé publique essentiels (APHA) 7. Assurer l’équité dans l’accès aux soins 8. Former des spécialistes 9. Innover par la recherche 10. Construire et maintenir une infrastructure de santé publique APHA 10/09/2024 48 Merci de votre attention ! Contact : [email protected] 10/09/2024 49
