Panduan Nutrisi Enteral (PDF)

Enteral Nutrition Jum’at, 30 Agustus 2024 Tony Arjuna, S.Gz., M.Nut.Diet., AN., APD., Ph.D. Intervensi gizi enteral nutrition diberikan pada pasien yang tidak memungkikan diberikan per oral karena emergency condition (ko...

Enteral Nutrition Jum’at, 30 Agustus 2024 Tony Arjuna, S.Gz., M.Nut.Diet., AN., APD., Ph.D. Intervensi gizi enteral nutrition diberikan pada pasien yang tidak memungkikan diberikan per oral karena emergency condition (koma, tidak sadar), atau asupan oral tidak bisa memenuhi kebutuhan pasien yang sangat besar (luka bakar, cancer, masalah kesehatan lain yang mengganggu proses pencernaan) Enteral selalu diutamakan dan menjadi pilihan pertama. (harga murah; efek samping sedikit; dampak lebih baik; risiko infeksi sedikit) jika dibandingkan dengan parenteral. Kecuali pada kondisi tertentu, seperti tidak dimungkinkan untuk diberikan asupan enteral nutrition (besar dampak negatif dari pemberian asupan parenteral). Monev enteral dilakukan dalam hitungan jam Parenteral →langsung ke pembuluh darah biar saluran cerna istirahat INDICATION FOR SPECIALIZED NUTRITION SUPPORT Pasien yang pencernaannya tidak mampu menerima makanan, misal acute pancreatitis apabila ada makanan masuk per oral itu reaksi tubuhnya membuat pasien ini lebih mudah sekresi lebih banyak enzim pencernaan dan insulin yang membuat pencernaan nyeri. Alternatifnya adalah enteral feeding monomerik (single nutrient) yang bisa terserap tanpa memerlukan enzim pencernaan sama sekali. Biasanya diberikan untuk pasien yang tidak sadarkan diri atau dalam kondisi tidak memungkinkan memenuhi kebutuhannya melalui jalur yang oral saja padahal kebutuhannya masih tinggi (kanker). Pasien luka bakar grade II ke atas, pasien kanker dengan hipermetabolisme dan malnutrisi berat, pasien gangguan kognitif / demensia berat (alzheimer), pasien gangguan neurologis/ stroke →atau biasanya yang lagi di ICU Enteral Nutrition 1  - Pastikan untuk diberi mix (jikalau memungkinkan) Selama mengalami gangguan menelan (disfagia) maka dapat diberikan enteral feeding (EF). Pasien kanker di saluran cerna dengan malabsorbsi kronis (peritonitis, pankreatitis), short bowel syndrome (yang setiap makanan masuk pasien akan diare), enteral tidak boleh diberikan karena akan membuat pasien menderita, sementera diberikan parenteral dulu (opsi terakhir yang bisa diberikan) EN vs PN Ketika saat kapanpun suplementasi gizi diperlukan, maka EN selalu diprioritaskan dibanding PN. Jika memang tidak memungkinkan, baru diberikan PN. Keuntungan dari EN (dibandingkan PN) Apabila diberikan EN, kondisi saluran cerna kita ga berbeda ketika kita makan biasa sehingga saluran cernanya masih bisa tetap hidup dan bekerja dengan baik. Karena saluran cerna yang tetap hidup sehingga dindingnya tetap tebal maka dapat menurunkan risiko translokasi bakteri saluran cerna Turunnya insidensi mucosal atrophy & penurunan permeabilitas usus meningkat. Mempromosikan motilitas usus →meningkatkan inisiasi oral feeding. Menghindari komplikasi infeksi berhubungan dengan PN Lebih murah Lebih fisiologis Kerugian dari PN (parenteral) Lebih mahal dari EN yg hanya 120k an/hari, PN bisa sampai 1,5-2,5jt perhari (biaya minimalnya)→karena mengandung zat gizi sehingga alatnya harus rutin diganti agar tidak ada pertumbuhan bakteri Risiko infeksi tinggi. Biasanya infus PN akan digantung 10-12 jam, kalau tidak habis akan tetap di ganti dengan yang baru agar tidak infeksi. Lebih mendemand banyak pelayanan perawat untuk memastikan lokasi insersi baik, tidak ada infeksi, dll Enteral Nutrition 2  No concrete mortality benefit over the enteral nutrtion Tahap akhir (last resort) pada kondisi dengan gagal usus COMPLICATION OF ENTERAL FEEDING Namun, bukan berarti Enteral Feeding itu tidak berisiko, tetap ada resiko yang harus diperhatikan dengan benar pemberiannya. Mulai dari volume saat awal pemberian hingga kepadatan kalorinya harus disesuaikan dengan kondisi pasien agar tidak aspirasi. Terutama pada pasien dengan: Aspirasi pneumonia (salah satu mengatasinya adalah posisikan pasien 45° agar makanan tidak menumpuk di lambung) Diare (volume terlalu tinggi, dosis terlalu tinggi, terlalu cepat meningkatkan kepadatan kalorinya (hiperosmolar)). EN homemade harus lebih diperhatikan higienitasnya. Komplikasi metabolik Pemberian EN monomerik (karbo sederhana) mudah meningkatkan gula darah (hiperglikemia) Parenteral feeding ada batas waktunya biasanya 12 jam, jadi kalau lewat dari waktunya harus dibuang meskipun belum habis. Flushing dilakukan sebelum pemberian dan sesudah pemberian enteral feeding MANAJEMEN KOMPLIKASI ENTERAL FEEDING Problem Suggested Solution High Gastric Residual Volume Decrease infusion rate by half and give prokinetics Constant infusion Flush the catheter after administration of drugs, to Prevention of Inhalation Pneumonia prevent occlusion elevate: keep the patient in semi-recumbent position Frequent mouth washing Prevention of Sinusitis / Nasal Erosions Use small tubes; preferentially in silicon Enteral Nutrition 3  Exclude infectious diarrhoea Decrease infusion rate by half and give lope ram ide Diarrhoea Replace by a fibre-enriched solution nad add saccharomyces boulard Constipation Replace by a fibre-enriched solution Avoid long-acting medications, use liquid formulas in Oral drug administration preference Crunch and mix pills, rinse the tube with water after administration Keeping a naso-gastric catheter in Unless responsible for significant bleeding, a place when esophageal erosions small-calibre feeding catheter can be left in place. have been seen by an endoscopist Although intragastric administration of enteral nutrition partially prevents the occurrence of mucosal Is stress ulcer prophylaxis erosions and gastrointestinal bleeding, the efficacy of useful during enteral nutrition? enteral nutrition alone as stress ulcer prophylaxis is not proven. At present, pharmacological stress ulcer prophylaxis should be independent of enteral nutrition. Harus belajar nantinya mengenai trouble shootingnya ya. Perhatikan kondisi untuk pemberian dari EN Pemberian EN support biasanya ada algoritma buat tau kapan bisa diberikan dan tidak. Enteral Nutrition 4 Enteral Nutrition 5  Pada kondisi-kondisi tertentu seperti disfagia atau terkait saraf, dan usia angka harapan hidup menurun, biasanya dicari opsi lain. Pemberian EN atau PN harus liat ada kontraindikasi pada pasien atau tidak, misal tidak ada ileus, saluran cerna ga bumpet, gada perotonitis, gada diare berat, dll berarti pasien telah ideal untuk diberikan EN. Kalo pencernaan normal, kita kasih formula standar tapi formula ini kadang agak susah untuk memenuhi kebutuhan pasien karena datang dalam volume yg cukup besar, jadi kalo mau modif, diliat dulu apakah bisa ditolerir pasien atau ga. Kalo saluran cerna pasien ada gangguan, formula nya dapat disesuaikan dengan keadaan pasien (contoh: ketika pasien gabisa sekresi enzim di pankreas, makadi awal ga memungkinkan memakai EN formula lengkap, lebih ideal diberikan formula yg monomerik/oligomerik yg gabegitu butuh enzim saluran cerna, jd begitu masuk langsung diserap tubuh) Pasien long term care (alzheimer, demensia, dll) biasanya dipasang PEG (Percutaneous endoscopic gastrostomy) → dibolong saluran menuju lambungnya tetapi rawan terinfeksi. (tidak dierkomendasikan) Pada anak-anak pemberian EN berbeda pada volume jika dibandingkan dengan orang dewasa. Biasanya dimulai dari 0,5-1ml/kg BB/jam dengan Enteral Nutrition 6  feeding pump. Pada dewasa, pemberian dimulai dari 20ml/pemberian lalu ditambah 20ml/pemberian berikutnya, dst. Apabila gada masalah di lambungnya maka bisa ditingkatkan dosis berikutnya sampai memenuhi kebutuhan pasien. Biasanya pada anak bisa diberikan dengan gravity feeding (menggunakan gravitasi). ENTERAL ROUTE Penggunaan Jangka Pendek ( 1 bulan) : Percutaneous (PEG) →permanen Percutaneous Endoscopic Jejunostomy (PEJ) Radiologicall inserted gastrostomy (RIG) Surgical Gastrostomy Surgical Jejunostomy (JEJ) Enteral Nutrition 7  Di Australia → sebelum di x-ray gaboleh dikasi EN dulu karena ditakutkan pipa masuk ke paru-paru, bukan ke lambung (gambar kanan) Di Indonesia → setelah insersi enteral feed (EF), hanya dilakukan aspirat, lalu nanti aspirat lambungnya di cek tingkat keasamannya, kalau asam berarti udah masuk lambung. Padahal ga selalu ideal seperti itu karena ada kasus pasien perokok berat yang suasana paru-parunya asam jadi ternyata dikira sudah masuk lambung ternyata masuk paru-paru dan akhirnya pneumonia, pasien bisa meninggal. GASTRIC VS POST PYLORIC FEEDING 1. Gastric Feeding (NGT) Sudah mulai dikurangi di LN karena dampaknya lebih banyak faktor risiko Keuntungan: More physiological Ease of placement (masangnya gampang, bisa dipasang siapa aja) Convenience (nyaman) Kekurangan : Perlambatan pengosongan lambung Adanya reflux gastroesophageal membuat pasien mudah mengalami aspirasi karena makanan mudah balik ke atas 2. Post-Pyloric Feeding Enteral Nutrition 8  Keuntungan: Meminimalkan risiko aspirasi Melalui Sphicter pilorus (salah satu otot terkuat di saluran cerna, pembatas yg memungkinkan makanan untuk ga balik lagi ke atas) sehingga kalo udah lewatin otot ini, krn dia terkuat, entah menuju ke duodenum atau jejunum, makanan akan sulit balik ke atas, sehingga meminimalkan risiko aspirasi. Membantu kontrol gula darah pada pasien kritis dan lebih sedikit risiko pasien mengalami komplikasi lain Kelemahan: lebih sulit memasang dan melepasnya feeding intolerance Ada inovasi baru di LN: selain memberikan EF itu kenapa nasojejunal bisa dilakukan? karena penggunaan feeding pump (mengatur kira-kira Enteral Nutrition 9  kecepatan EF nya akan berapa mL per jam masuknya). Di RS Indo terbatas, ga banyak yg punya ya.. bahkan di ICU Sardjito aja cuma 4/6, shg ga semua pasien yg butuh feeding pump itu bisa dipakein. Jadi mau gamau kalo ga pake gravity feeding ya dengan bolus. Tetapi bolus ga terlalu ideal kalo masuk lgsg ke jejunum atau duodenum jd idealnya bolus tetep masuk lewat lambung dulu (NGT). Kalo hanya memberikan feeding dengan NGT saja maka risiko penumpukan di lambung jadi besar krn pilorus kadang ga terbuka (ada distensi abdomen, dll) maka adanya inovasi membuat “tube in tube” (gambar kanan yg warna kuning & merah). bentuknya seperti ada 2 tabung yg berfungsi sebagai penyalur makanan dan pengeluaran udara di saluran cerna jika ada penumpukan di lambung. Jadi pembrian tidak perlu dihentikan samsek (continuous feeding) tanpa istirahat dan tanpa mempertimbangkan adanya aspirat tinggi, distensi abdomen dll krn feeding tube nya udah ga keganggu kaya gini: PEG → metode populer pemberian EF jangka panjang (permanen), dimasukin lewat mulut dan dibuatin lubang di deket pusar. *punya pusar baru. Enteral Nutrition 10  sebelah kanan itu infeksi jd harus diganti/dipasang ulang dengan membuat lubang lagi di bagian tubuh lain. Jadi pasien on PEG harus diperhatikan hygiene dan sanitasi PEG nya. Enteral Nutrition 11  HOW MUCH TO FEED IN ENTERAL FEEDING Selalu ada prinsip – “START LOW GO SLOW” Supaya makanan ditoleransi dengan baik: Oral feeding as tolerated →hati-hati akan risiko refeeding. Enteral starting rate at 20 ml/hr Peningkatan sedikit demi sedikit 10 – 20 mL/hari setiap 4 – 6 jam. Meraih 100% goal dalam 48-72 jam. INITIATION AND GOAL RATE FOR PICU PICU →untuk anak. BB = 0 – 40 kg Initiation rate →mulai dengan 0.5 – 1 mL/kgBB/jam (maksimal 20 mL/pemberian) Advancement Rate →meningkat 0.5 – 1mL/kgBB/jam untuk maksimumnya 20 mL/pemberian, setiap 4 jam. Enteral Nutrition 12  Formulanya banyak tetapi lebih diutamakan ASI terutama untuk anak