Guía de Diarrea Crónica PDF

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Comisión 8 25/09/2024 Comisionista 1: Erika Sanina Corrector/a: Laura Millet Oval Comisionista 2: Flor Melina Guisado Contreras Patología del Aparato Digestivo Docentes: Yanira González Méndez y Enrique Quintero TEMA 8: DIARREA CRÓNICA 1. Objetivos docentes El concepto de malabsorción. Las causas de malabsorción de tipo mucoso, estructural, infeccioso, yatrogénico, bioquímico o extradigestivo. Describir los distintos mecanismos fisiopatológicos. Exponer el conjunto del cuadro clínico de la malabsorción, con especial referencia de los signos y síntomas iniciales o subclínicos. Conocer las pruebas diagnósticas del síndrome de malabsorción: radiología, analítica e histología. Las medidas terapéuticas de carácter general: sustitución y soporte, y aquellas de valor específico: dieta sin gluten, antibióticos, corticoides. Las causas del fracaso terapéutico. La evolución y pronóstico de las principales enfermedades causantes de diarrea crónica. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA: - Libro: Farreras Rozman. Medicina Interna - Link: https://www.clinicalkey.com/student/content/book/3-s2.0-B978849113545600020X 2. Introducción La diarrea es un síntoma de presentación frecuente, tanto en las consultas de atención primaria como en las de digestivo. Más del 5% de la población la presenta, de ellos, el 40% son mayores de 60 años. Las causas que pueden producir esta enfermedad son múltiples, y en un número importante de pacientes no llegamos a ningún diagnóstico definitivo y se diagnostica diarrea funcional o idiopática. La diarrea crónica consiste en la disminución de la consistencia de las heces asociada o no a un aumento en la frecuencia de estas de más de 4 semanas de evolución. Dentro de la escala de Bristol, las que destacan son las tipo 6 y 7, es decir, deposiciones blandas y fragmentadas, o deposiciones acuosas. 3. Abordaje clínico de la diarrea crónica 3.1. Anamnesis Cuando tenemos a un paciente con diarrea crónica, lo primero que debe realizarse en consulta es una anamnesis adecuada en la que incluyamos las siguientes características de las deposiciones: Frecuencia: marca la gravedad. Características de las heces: si van acompañadas de moco, pus, o sangre, que orientará a organicidad. Tiempo de evolución: define la cronicidad. Curso: continuo o intermitente. Los periodos con deposiciones normales orientan más hacia cuadros funcionales. Síntomas asociados. Por ejemplo, la pérdida de peso. 1  Comisión 8 25/09/2024 Comisionista 1: Erika Sanina Corrector/a: Laura Millet Oval Comisionista 2: Flor Melina Guisado Contreras Patología del Aparato Digestivo Docentes: Yanira González Méndez y Enrique Quintero Relación con las ingestas. Antecedentes familiares de primer grado de cáncer colorrectal (CCR), celiaquía o enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Antecedentes quirúrgicos (cirugías previas) que justifiquen la diarrea, como resecciones intestinales, colecistectomía… Enfermedades endocrino-metabólicas como la diabetes tipo II o el hipertiroidismo. Uso de fármacos: principalmente la metformina, cuyo efecto secundario frecuente es la diarrea crónica, y el olmesartán, que es un antihipertensivo que provoca alteraciones de la mucosa del intestino delgado, produciendo una enteropatía. Es importante investigar sobre la ingesta de chicles o caramelos en grandes cantidades, que contienen altas dosis de sorbitol, que es un azúcar difícilmente absorbible (actúa como laxante). 3.2. Exploración física Es muy importante realizar una buena exploración física, en la que: Se valora si existen adenopatías, palidez cutánea, esplenomegalia, hepatomegalia... Se hace un tacto rectal en caso de que el paciente refiera rectorragia o tenesmo rectal. 3.3. Estudios básicos Se realizan desde la consulta de atención primaria, y todos nos aportarán si existen marcadores o no de riesgo de enfermedad orgánica y nos facilitarán la clasificación de los pacientes en 2 grupos: - Pacientes con diarrea crónica con características de enfermedad orgánica. - Pacientes con diarrea crónica con características de enfermedad funcional. Estos estudios básicos incluyen: 3.3.1. Analítica - Hemograma. - Bioquímica: reactantes de fase aguda (PCR y VSG), parámetros para orientarnos sobre algún problema de malabsorción (albúmina, el ácido fólico, la vitamina B12), parámetros sobre la coagulación (actividad de protrombina), hormonas tiroideas… - Serología de celiaquía. 3.3.2. Estudios en heces - Sangre oculta en heces. - Calprotectina fecal: proteína que se encuentra en los neutrófilos y que cuando se detecta en la luz intestinal, es un buen marcador para detectar inflamación. 3.3.3. Estudios microbiológicos - Coprocultivos. - Parásitos en heces. 2  Comisión 8 25/09/2024 Comisionista 1: Erika Sanina Corrector/a: Laura Millet Oval Comisionista 2: Flor Melina Guisado Contreras Patología del Aparato Digestivo Docentes: Yanira González Méndez y Enrique Quintero 4. Diarrea crónica con características orgánicas Diferenciamos tres grupos: diarrea crónica inflamatoria, diarrea crónica por malabsorción y diarrea crónica acuosa. 4.1. Diarrea crónica inflamatoria Diarrea en la que se puede encontrar sangre o pus. Pueden coexistir síntomas sistémicos (fiebre persistente o recurrente, pérdida de peso…). En la analítica objetivamos una elevación de reactantes de fase aguda y niveles de calprotectina fecal elevados (>150 mg/kg) al menos en 2 determinaciones, en ausencia de AINEs. A todos los pacientes que presenten estas características con diarrea crónica, se les solicitará directamente una colonoscopia. Causas: - Enfermedad inflamatoria intestinal. -Virus (menos frecuentes, se ve más en -Colitis ulcerosa pacientes inmunosuprimidos): herpes simple, -Enfermedad de Crohn. CMV… -Diverticulitis -Parásitos: amebiasis, estrongiloides -Yeyunoileítis ulcerativa - Colitis isquémica - Enfermedades infecciosas. - Colitis por radiación -Bacterias: Shigella, Salmonella, - Neoplasias: cáncer de colon y linfoma Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile (en pacientes con uso previo de antibióticos), etc. 4.2. Diarrea crónica por malabsorción/maldigestión Causas: - Enteropatía: la más conocida es la enfermedad celíaca. Se debe solicitar una gastroscopia con toma de biopsia duodenal para confirmarla cuando: El paciente tiene serología positiva en enfermedad celíaca Paciente con elevación de anticuerpos antitransglutaminasa 3  Comisión 8 25/09/2024 Comisionista 1: Erika Sanina Corrector/a: Laura Millet Oval Comisionista 2: Flor Melina Guisado Contreras Patología del Aparato Digestivo Docentes: Yanira González Méndez y Enrique Quintero El paciente ha dado negativo en la serología, pero hay gran sospecha por antecedentes de primer grado o al retirar el gluten mejoran los síntomas. - Sobrecrecimiento bacteriano por: Alteración estructural intestinal (bypass, estenosis…) Trastornos de la motilidad: ocurre en la diabetes, hipertiroidismo, enfermedades neuromusculares… En este caso, se puede realizar un tratamiento empírico con antibiótico rifaximina durante 7-10 días y, si hay respuesta, se confirmaría el diagnóstico. - Pancreatopatía: se sospecha en aquellos pacientes que tengan: Enolismo/tabaquismo crónico importante. Episodios previos de pancreatitis aguda recurrente. Dolor abdominal crónico de tipo pancreático además de la diarrea crónica, a nivel de epigastrio y mesogastrio con irradiación a espalda. Edad pediátrica con sospecha de fibrosis quística. Diagnóstico de cáncer de páncreas. Resección pancreática previa. En estos casos, se deriva al especialista para realizar pruebas de imagen que lo confirmen, pruebas que confirmen la insuficiencia pancreática exocrina (prueba de elastasa fecal), y se administran enzimas pancreáticas (proteasa, lipasa y amilasa). 4.3. Diarrea crónica acuosa Si el paciente no presenta ninguna de las características anteriores, pero refiere diarrea acuosa, el manejo de este será de la siguiente manera: a) Si el paciente tiene una edad ≥ 50 años con o sin antecedentes familiares de primer grado de cáncer de colon o enfermedad inflamatoria intestinal: se solicita directamente una colonoscopia. Si es normal, el endoscopista tomará biopsias para descartar colitis microscópica. 1 b) Si el paciente no presenta una edad ≥ 50 años con o sin antecedentes familiares y: - La diarrea NO es grave2, se clasificará como diarrea funcional. - La diarrea SI es grave, se ampliarán los estudios diagnósticos: Si existen antecedentes familiares de celiaquía y tenemos alta sospecha: se pide un estudio genético o directamente se realiza una gastroscopia con biopsia duodenal. Si el paciente asocia la diarrea con la distensión abdominal y sospechamos de sobrecrecimiento bacteriano, se probará un tratamiento empírico con antibióticos (rifaximina). 1 Aunque no cumpla con los criterios de edad, ya que no cuesta nada en este contexto hacer una biopsia para descartar. 2 Diarrea grave: diarrea 2-3 veces al día al menos 2-3 veces en semana y que interfiere con la vida diaria del paciente. 4  Comisión 8 25/09/2024 Comisionista 1: Erika Sanina Corrector/a: Laura Millet Oval Comisionista 2: Flor Melina Guisado Contreras Patología del Aparato Digestivo Docentes: Yanira González Méndez y Enrique Quintero Si es una diarrea de predominio postprandial y sospechamos de una malabsorción de ácidos biliares, se probará con un tratamiento empírico con resincolestiramina. En el caso de no existir respuesta, solicitaremos de nuevo una colonoscopia. 4.4. Diarrea crónica con características de funcionalidad Cuando el paciente no presenta criterios de organicidad y sus analíticas son normales, hablaremos de una diarrea crónica con características de funcionalidad, que se clasifica en 2 grupos: 1. Síndrome de intestino irritable (SII) con predominio de diarrea (según los CRITERIOS ROMA IV). 2. Diarrea Funcional. Ambos difieren principalmente en la sensación de dolor o disconfort que precede a los episodios de diarrea y mejora tras la misma, pues en la diarrea funcional no suele aparecer dolor mientras que en el síndrome de intestino irritable sí. Debemos saber que existen algunas enfermedades de base orgánica que producen cuadros de diarrea crónica clínicamente indistinguible de la diarrea “funcional”. 4.4. Diarrea crónica secundaria a trastornos de la motilidad intestinal Son frecuentes, se deben a: - Aceleración del tránsito: reduce el tiempo de contacto de los nutrientes con la mucosa. - Enlentecimiento del tránsito: favorece el sobrecrecimiento bacteriano, produciendo diarrea. Hay múltiples enfermedades que pueden producir estos trastornos de la motilidad: Enfermedades del colágeno: esclerodermia, dermatomiositis, LES. Alteraciones endocrino-metabólicas: DM, hipertiroidismo. Enfermedades neurológicas: neuropatías disautonómicas, Enf. Parkinson. Enfermedades musculares: distrofias musculares, enfermedad de Steinert. Enfermedades infiltrativas: amiloidosis. Poscirugía gástrica con vagotomía. 5. Manejo de un paciente con diarrea crónica en atención primaria 1. Tener clara la definición (que es la aparición de diarrea de más de 4 semanas de evolución). 2. Realizar una adecuada anamnesis, exploración física y estudios básicos previamente mencionados. 3. Valorar si existen signos o síntomas de organicidad (síntomas de alarma o alteraciones en las analíticas) para clasificar al paciente: a) Si NO existen: lo clasificaremos dentro de la diarrea con características funcionales, y esta puede ser: - Leve: daremos tratamiento sintomático directamente. - Grave: solicitaremos colonoscopia y derivaremos al digestivo según los hallazgos. b) Si SÍ existen: lo clasificaremos dentro de la diarrea con características orgánicas, por lo que habrá indicación de colonoscopia y, según los hallazgos se derivará al especialista. 5.1. Indicaciones de colonoscopia en pacientes con diarrea crónica 5  Comisión 8 25/09/2024 Comisionista 1: Erika Sanina Corrector/a: Laura Millet Oval Comisionista 2: Flor Melina Guisado Contreras Patología del Aparato Digestivo Docentes: Yanira González Méndez y Enrique Quintero - Diarrea crónica de inicio reciente en pacientes ≥ 50 años. - Antecedentes familiares de primer grado de cáncer de colon (CCR). - Diarrea crónica de características inflamatorias. - Diarrea crónica con sangre oculta en heces positiva (SOHi) > 100. - Calprotectenina fecal elevada > 150 mg/kg. - Reactantes de fase aguda (PCR) elevados en la analítica. - Criterios de diarrea funcional grave o con signos, síntomas o alteraciones analíticas que sugieran organicidad. 6. Esquema terapéutico - Tratamiento ESPECÍFICO: en casos como la celiaquía (dieta con exclusión de gluten), en EII (corticoides inmunosupresores) o TTO biológico (papel del médico especialista). - Tratamiento EMPÍRICO: desde el médico de atención primaria con: Antidiarreicos: loperamida, codeína, racecadotrilo.... Fibra. Probióticos. Antibióticos: rifaximina. Colestiramina si se sospecha de malabsorción de sales biliares. Dietas de exclusión: de gluten (en pacientes en los que se ha descartado la celiaquía, pero mejoran con dietas sin gluten) o de lactosa (en pacientes en los que se sospecha intolerancia). Dietas complejas como la dieta FODMAP: dieta libre de oligosacáridos fermentables de difícil absorción. 7. Vídeo con casos de estudio En la clínica de gastroenterología hay un hombre de 53 años del Reino Unido llamado George, que se queja de heces voluminosas y espumosas, malolientes y periódicas, así como de dolor abdominal recurrente después de las comidas y pérdida de peso, a pesar de no haber hecho dieta. En el pasado, ha consumido alcohol con casi todas las comidas (durante los últimos 10 años). La radiografía abdominal en posición vertical muestra calcificaciones en el área epigástrica. Junto a él hay una niña de 9 años de Irán llamada Jasmín cuyos padres están preocupados por su baja estatura y su aumento de peso inadecuado, a pesar de seguir una dieta equilibrada. Un examen indica que su altura y peso están por debajo del percentil 3 para su edad y sexo. También presenta una erupción con picazón que consiste en pequeñas vesículas en ambas rodillas. Al principio, pensarías que los síntomas de Georges y Jasmín no tienen nada en común, pero el hecho es que ambos tienen diferentes formas de síndromes de malabsorción. EXPLICACIÓN: George, de 53 años, que presenta esteatorrea, pérdida de peso y dolor abdominal postprandial. Sugiere una insuficiencia pancreática exocrina. El hecho de que sea un consumidor de alcohol crónico apoya este diagnóstico, y la calcificación pancreática en la radiografía confirma la presencia de pancreatitis alcohólica crónica. Le dieron cápsulas de enzimas pancreáticas y comenzaron con terapia individual y grupal; y ahora está mucho mejor. EXPLICACIÓN: Jasmín, fue diagnosticada de celiaquía después de detectársele IgA sérica elevada, anti-transglutaminasa tisular y anticuerpos anti-endomisiales. Lo que llama la atención es que sus únicos síntomas 6  Comisión 8 25/09/2024 Comisionista 1: Erika Sanina Corrector/a: Laura Millet Oval Comisionista 2: Flor Melina Guisado Contreras Patología del Aparato Digestivo Docentes: Yanira González Méndez y Enrique Quintero fueron retraso del crecimiento y dermatitis herpetiforme. Después de eliminar el gluten de su dieta, su peso y talla han mejorado y la erupción ha desaparecido. 8. Síndrome de malabsorción En la malabsorción el intestino delgado pierde la capacidad de absorber de manera efectiva los nutrientes. Estos nutrientes pueden ser: Macronutrientes ○ Grasa ○ Proteínas ○ Carbohidratos Micronutrientes ○ Vitaminas ○ Minerales A su vez, la malabsorción puede ser global, donde se afecta la absorción de todos los nutrientes, o parcial, donde se afecta la absorción de unos nutrientes en específico. Por lo general, los nutrientes no absorbidos permanecen en la luz gastrointestinal durante más tiempo de lo habitual, lo que interrumpe la formación adecuada de las heces; provocando diarrea, hinchazón y flatulencia. Esta pérdida de nutrientes en las heces conduce a una pérdida de peso involuntaria y deficiencias nutricionales. 8.1 Mala absorción de macronutrientes 8.1.1. Malabsorción de las grasas Esta produce: Esteatorrea: heces grasosas, flotantes, voluminosas y de olor terrible. Es importante saber que la detección de malabsorción de grasas se realiza con la prueba de grasa fecal, conocida como tinción Sudan III. Disminución en la absorción de las vitaminas liposolubles A, D, E y K3: Las diferentes deficiencias cursan con: ○ Vitamina A: ceguera nocturna, sequedad ocular, ulceraciones de la córnea o engrosamiento de la piel. ○ Vitamina D: niño con raquitismo o adulto con osteomalacia ○ Vitamina E: enfermedades neuromusculares como ataxia, alteración de la propiocepción y sensación vibratoria o anemia hemolítica. ○ Vitamina K: tendencia hemorrágica. 8.1.2. Malabsorción de proteínas o carbohidratos La presencia de proteínas o carbohidratos en el lumen favorecen la excreción de agua, por lo que una malabsorción de estos nutrientes producirá diarrea acuosa. No obstante, se pueden diferenciar porque la pérdida de proteínas puede causar edema al disminuir la presión oncótica en los vasos, filtrándose líquido. 3 Podría ser la única pista que se obtenga para la malabsorción de grasas. 7  Comisión 8 25/09/2024 Comisionista 1: Erika Sanina Corrector/a: Laura Millet Oval Comisionista 2: Flor Melina Guisado Contreras Patología del Aparato Digestivo Docentes: Yanira González Méndez y Enrique Quintero 8.2 Malabsorción de micronutrientes Malabsorción de hierro: puede producir una anemia microcítica (VCM4 100 fL). 9. Causas de la malabsorción 9.1 Trastornos digestivos En este tipo de trastornos los alimentos no llegan a descomponerse de manera correcta en la luz intestinal. Los dividiremos en insuficiencia pancreática exocrina, colestasis e intolerancia a la lactosa. 9.1.1. Insuficiencia pancreática crónica Hay una deficiencia de enzimas digestivas pancreáticas amilasa, lipasa y elastasa encargadas de descomponer los carbohidratos, lípidos y proteínas respectivamente. Ante esta deficiencia aparecen síntomas de malabsorción global: Diarrea crónica o recurrente con esteatorrea Pérdida de peso no intencionada Distensión e hinchazón abdominal. En adultos, el mayor factor de riesgo de pancreatitis crónica es el abuso de alcohol. El alcohol aumenta la viscosidad y el espesor de los jugos pancreáticos, de manera que se pueda formar un tapón que bloquee el conducto de excreción pancreático. Consecuentemente a ello, los jugos pancreáticos no se secretan y se acumulan en el interior del páncreas permitiendo que las enzimas digestivas degraden el parénquima. Un aspecto a destacar es que en estos tapones se pueden formar acúmulos de calcio que normalmente son visibles en pruebas de imagen como el TC o la placa abdominal. Diagnóstico: Niveles bajos de tripsinógeno sérico Niveles bajos de bicarbonato en líquido duodenal después de la estimulación con secretina. Tratamiento → Administración de una mezcla de enzimas pancreáticas. 9.1.2. Colestasis o alteración del flujo biliar La colestasis es la disminución del flujo biliar. Al no llegar suficiente bilis al intestino para emulsionar las grasas, estas no se absorben. Por tanto, la colestasis prolongada puede provocar una malabsorción de grasas, que lleva a esteatorrea y deficiencia de vitaminas liposolubles. Histológicamente, la acumulación de bilis en el hígado forma lagos biliares de color verde amarillento. Hay dos tipos de colestasis: 4 Volumen Corpuscular Medio. 8  Comisión 8 25/09/2024 Comisionista 1: Erika Sanina Corrector/a: Laura Millet Oval Comisionista 2: Flor Melina Guisado Contreras Patología del Aparato Digestivo Docentes: Yanira González Méndez y Enrique Quintero Colestasis hepatocelular: los hepatocitos no producen suficiente bilis. Puede estar causada por aumento de los niveles de estrógenos, que inhiben las bombas de exportación encargadas de transportar el ácido biliar desde los hepatocitos hasta el tracto biliar; por lo que las pistas incluyen el embarazo o las píldoras anticonceptivas orales (situaciones que producen un aumento de los niveles de dicha hormona). Colestasis obstructiva: hay un bloqueo en el flujo biliar. Una de las causas puede ser una colangitis esclerosante primaria, en la que el sistema inmune ataca los conductos biliares causando inflamación, cicatrización y bloqueo del flujo de bilis. Por razones desconocidas, la colangitis esclerosante primaria está fuertemente asociada con la enfermedad inflamatoria intestinal, especialmente con la colitis ulcerosa. En la colitis obstructiva, los conductos aparecen con cuentas o tienen la apariencia de un árbol podado con múltiples estructuras. Para visualizarlos se utiliza la colangiopancreatografía por resonancia magnética o CPRM, que es una técnica que utiliza un campo magnético. En ambos casos, la bilirrubina conjugada no se secreta al tracto gastrointestinal, donde se convierte en estercobilina y confiere a las heces su color más oscuro. Por tanto, ante una colestasis habrá heces de color arcilla. Además, la bilirrubina se acumula en los depósitos sanguíneos de la piel y la esclerótica, por lo que los pacientes presentan ictericia. Por otro lado, la bilirrubina se excretará en la orina, por lo que habrá orina oscura. 9.1.3. Intolerancia a la lactosa Es una alteración en la absorción de lactosa, por un déficit o descenso de la actividad de la lactasa (encargada de escindir la lactosa en glucosa y galactosa para que sea absorbida en el intestino). Como resultado de este déficit enzimático la lactosa se acumula en el lumen y es fermentada por microbios intestinales normales en una mezcla de gases como el hidrógeno, lo que contribuye a los síntomas de gas e hinchazón. Además, las bacterias también producen ácidos grasos de cadena corta que atraen agua al lumen intestinal, provocando diarrea y dolor abdominal después de la ingesta de leche u otros productos diarios. Esta patología también puede ser congénita (no es frecuente) o adquirida (típicamente en personas de descendencia africana o asiática) Diagnóstico: se puede encontrar distintos hallazgos en distintas pruebas a realizar: Si el paciente presenta intolerancia a la lactosa hallaremos un aumento del contenido de hidrógeno, de manera que si realizamos una prueba de hidrógeno en aliento esta será positiva. En la prueba de heces, la lactosa disminuye su pH e incrementa su osmolaridad. En ningún caso se realizaría una biopsia intestinal con intención de diagnosticar una intolerancia a la lactosa, pues además de ser una prueba muy invasiva, tan solo encontraríamos una mucosa intestinal normal. Tratamiento: Eliminación de la lactosa de la dieta. 9.2 Defectos de la absorción El tejido intestinal es incapaz de absorber los nutrientes. En este apartado encontramos enfermedades que: Causan daño a la mucosa del intestino delgado reduciendo la superficie disponible para la absorción, dando lugar a síntomas de: 9  Comisión 8 25/09/2024 Comisionista 1: Erika Sanina Corrector/a: Laura Millet Oval Comisionista 2: Flor Melina Guisado Contreras Patología del Aparato Digestivo Docentes: Yanira González Méndez y Enrique Quintero Malabsorción global, al igual que con la insuficiencia pancreática exocrina. Se pueden diferenciar mediante el test de D-Xilosa, un monosacárido que puede ser absorbido directamente de la mucosa intestinal sin ayuda de las enzimas pancreáticas. El test se basará en la administración de D-Xilosa de forma oral, y si la mucosa está intacta, esta es absorbida y sus niveles séricos y en orina serán altos; mientras que, si hay algún defecto en la mucosa, se absorberá menos, por lo que los niveles séricos y de orina serán bajos. Algunas de las causas importantes de los defectos de absorción son: 9.2.1. Celiaquía Es una condición autoinmune en la que el gluten de la comida (trigo, granos) activa a las células inmunes del cuerpo para atacar a la mucosa intestinal. El gluten se descompone en gliadina, que luego se une a la IgA secretora en la membrana mucosa de las células duodenales. El complejo de gliadina-IgA se une al receptor de transferrina (tfr) y hace transcitosis a través de la célula hacia la lámina propia. Una vez allí, una enzima llamada transglutaminasa tisular (tTg) corta un grupo amida, siendo esa gliadina desaminada, y posteriormente devorada por los macrófagos y mostrada en sus moléculas de clase II de MHC. Un factor de rendimiento muy alto es que las moléculas de MHC de individuos con enfermedad celíaca generalmente están codificadas por genes de antígenos leucocitarios humanos específicos llamados HLA-DQ2 y HLA-DQ8 En este punto, las células T-CD4+, en la lámina propia, reconocen la gliadina y estimulan a las células B para que comiencen a bombear anticuerpos IgA contra la gliadina, la enzima transglutaminasa y las proteínas del endomisio, una capa de tejido conectivo alrededor de las fibras musculares. Estos se conocen como anticuerpos endomisiales o EMAS. Diagnóstico → se basa con mayor frecuencia en encontrar estos anticuerpos EMAS en el suero. 9.2.2. Enfermedad de Whipple Un trastorno poco frecuente que afecta a mucosa intestinal es la enfermedad de Whipple. La bacteria que causa esta enfermedad se denomina Tropheryma whippelii, un bacilo Gram positivo que se transmite a través de la contaminación oral-fecal. En cuanto a las características de la enfermedad: Típicamente involucra el intestino delgado, al igual que el esprúe tropical, y como esta, producirá síntomas de malabsorción global. La distinción clave aquí es que también afecta a las grandes articulaciones, que causan artralgias migratorias. Menos frecuente, puede afectar el sistema nervioso central y causar demencia o síntomas psiquiátricos, así como al corazón (endocarditis). El examen describirá típicamente a un varón caucásico de mediana edad con malabsorción global cuya biopsia del intestino delgado revela múltiples macrófagos espumosos agrandados cargados con gránulos positivos para cambio de ácido periódico o tinción PAS. Se trata de lisosomas que contienen 10  Comisión 8 25/09/2024 Comisionista 1: Erika Sanina Corrector/a: Laura Millet Oval Comisionista 2: Flor Melina Guisado Contreras Patología del Aparato Digestivo Docentes: Yanira González Méndez y Enrique Quintero bacterias parcialmente digeridas, viéndose la glicoproteína en la pared de la bacteria color magenta con la tinción. Tratamiento → trimetropim-sulfametoxazol. 9.2.3.Esprúe tropical (No se explica en el vídeo; añadido del Farreras). Asociación de una diarrea crónica con malabsorción y deficiencia nutricional, en individuos que residen o que han visitado zonas tropicales, en especial la India, Extremo Oriente y el Caribe. La etiología es desconocida, aunque los datos epidemiológicos sugieren la exposición a un agente infeccioso. Resumen: 10. Pregunta MIR Ante un paciente con diarrea crónica y sospecha clínica de malabsorción: a) El estudio de grasa en heces es muy complicado y no está indicado. b) Un test de Xilosa + (patológico) descarta completamente un sobrecrecimiento bacteriano. c) Un test de Xilosa + (patológico) indica malabsorción por afectación de la pared intestinal. d) Ante un test de Xilosa + (patológico) no es necesario la biopsia de la pared intestinal. RESPUESTA: C PREGUNTAS EDPUZZLE 1. Indique cuál de los siguientes síntomas o hallazgos analíticos en un paciente con diarrea crónica NO sugiere un origen orgánico: 11  Comisión 8 25/09/2024 Comisionista 1: Erika Sanina Corrector/a: Laura Millet Oval Comisionista 2: Flor Melina Guisado Contreras Patología del Aparato Digestivo Docentes: Yanira González Méndez y Enrique Quintero a. Interferencia con descanso nocturno. Incorrecta. La diarrea funcional ocurre preferentemente durante el día y la interferencia con descanso nocturno orienta a organicidad. b. Calprotectina fecal > 150 mg/kg. Incorrecta. La calprotectina fecal elevada (> 150 mg/kg en 2 determinaciones) en el contexto de una diarrea crónica sugiere probable enfermedad inflamatoria crónica intestinal. c. Pérdida de 6 kg en 2 meses. Incorrecta. La pérdida > 5 kg en corto plazo de tiempo en el contexto de una diarrea crónica sugiere un origen orgánico d. Dolor y distensión abdominal que alivia tras deposición. Correcta. Según los criterios de Roma IV, la alteración del ritmo deposicional asociado a dolor y/o distensión abdominal que mejora tras la deposición en ausencia de otros síntomas-signos de alarma orientan a un origen funcional. 2. Indique en qué supuestos de diarrea crónica habrá que ampliar estudio y enviar al especialista: e. Diarrea crónica en paciente colecistectomizada hace 4 meses. Incorrecta: paciente con diarrea crónica posprandial y colecistectomía reciente, hay que sospechar que puede deberse a diarrea por malabsorción de sales biliares e iniciar tratamiento con colestiramina. Una buena respuesta confirma este diagnóstico sin precisar otras pruebas ni precisar derivar al especialista. f. Diarrea crónica en paciente diabético en tratamiento con metformina. Incorrecta: En todo paciente con diarrea crónica debe investigarse la relación temporal con fármacos. Son múltiples los fármacos en el que la diarrea es su efecto secundario frecuente, entre ellos la metformina (antidiabético oral) g. Diarrea crónica en paciente con anemia macrocítica e hipoalbuminemia. Correcta: Hallazgos analíticos que sugieren malabsorción (ej: déficit Vitb12 y/o ácido fólico con desarrollo de anemia macrocítica; así como déficit de absorción de proteínas con hipoalbuminemia) , orienta a origen orgánico por lo que debe ampliarse estudio y remitirse al especialista. h. Diarrea crónica que responde a la retirada de lactosa. Incorrecta: la buena respuesta sugiere diarrea osmótica relacionada con la dieta. No es indicación para remitir al especialista 3. Paciente fumador y consumo de alcohol a dosis tóxica que presenta diarrea crónica desde hace 6 meses con tinción Sudan III positivo y test D-Xylosa normal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? i. Enfermedad de Crohn ileal. Incorrecta: Se trata de enfermedad inflamatoria intestinal con afectación ileal, lo que condicionaría déficit de absorción de la D-Xilosa. Se trataría de una diarrea crónica por malabsorción. j. Enfermedad de Whipple. Incorrrecto. Se trata de una enfermedad sistémica de origen bacteriano. Dentro de sus síntomas, la diarrea crónica por afectación de la mucosa de intestino delgado (linfocitos y macrófagos PAS + en la biopsia) y deficiente absorción de D-Xilosa. Se trataría de una diarrea crónica por malabsorción. k. Enfermedad celíaca. Incorrecta: se trata de enteropatía con alteración de la arquitectura de la mucosa duodenal que condicionaría déficit de absorción de la D-Xilosa. Se trataría de una diarrea crónica por malabsorción. l. Insuficiencia pancreática exocrina. Correcta: El determinación cualitativa de grasa mediante la tinción de SUDAN III (esteatorraea) y test de D-Xilosa normal (integridad de la mucosa intestinal), orientan a diarrea por maldigestión. Dentro de las causas más frecuentes estaría la insuficiencia pancreática exocrina, enfermedades colestásicas e intolerancia a la lactosa. 12  Comisión 8 25/09/2024 Comisionista 1: Erika Sanina Corrector/a: Laura Millet Oval Comisionista 2: Flor Melina Guisado Contreras Patología del Aparato Digestivo Docentes: Yanira González Méndez y Enrique Quintero PREGUNTAS DEL WOOCLAP 1. Mujer de 60 años, HTA en tratamiento con olmesartán y diabetes tipo 1. Presenta desde hace cuatro meses 4-5 deposiciones diarias acuosas, con nocturnidad, sin productos patológicos ni pérdida ponderal. En analítica destaca Hb 9.5 g/dL, VCM 75, hormonas tiroideas normales. Señale las respuestas INCORRECTAS: a) Solicitaría una colonoscopia con ileoscopia, incluyendo biopsias colónicas. Correcta: las alteraciones bioquímicas5 y la diarrea nocturna indica organicidad, por lo que está indicada la colonoscopia. b) Deberíamos indagar en antecedentes familiares de cáncer colorrectal, celiaquía y enfermedad inflamatoria intestinal. Correcta: siempre es importante preguntar sobre los antecedentes familiares en un paciente con diarrea crónica. c) Solicitaría analítica con serología de celiaquía. Correcto: la celiaquía se asocia a diarrea crónica y anemia (según los hallazgos de la analítica la paciente tiene una anemia ferropénica y podría haber sido producida por una malabsorción del hierro). Además, la celiaquía se relaciona con la DM tipo I. d) Solicitaría test de sangre oculta en heces y podríamos iniciar tratamiento empírico con loperamida. Incorrecta: si ya le vamos a hacer una colonoscopia al paciente, no es necesario realizar el test de sangre oculta en heces. Además, la loperamida sirve como tratamiento de la diarrea funcional por disminuir la motilidad, no está indicada en la diarrea orgánica6. e) Únicamente suspender tratamiento con olmesartán y reevaluar en 6 meses. Incorrecta: no es la única acción terapéutica que se llevaría a cabo. Sí sería correcto retirar el olmesartán debido a que es un fármaco que produce una enteropatía que causa diarrea, pero no es lo único que se haría (el paciente no tiene únicamente diarrea). Es importante saber que un paciente puede haber tomado ese fármaco durante años, y repentinamente debuta la diarrea7. 5 Presenta anemia microcítica por posibles pérdidas hemáticas digestivas 6 Tanto la sangre oculta en heces +, como la presencia de heces sanguinolentas son indicativos de causa orgánica. 7 La metformina en cambio puede ocasionar diarrea tras haber aumentado la dosis. 13  Comisión 8 25/09/2024 Comisionista 1: Erika Sanina Corrector/a: Laura Millet Oval Comisionista 2: Flor Melina Guisado Contreras Patología del Aparato Digestivo Docentes: Yanira González Méndez y Enrique Quintero 2. Varón de 52 años sin antecedentes de interés, consulta por aumento del nº deposiciones y disminución de su consistencia de 5 meses de evolución, asociando en el último mes sangre fresca con algunas deposiciones y tenesmo que interfiere con el descanso nocturno. No refiere dolor abdominal ni pérdida de peso. Se solicitaron analítica general incluyendo serología para celiaquía, coprocultivos y parásitos en heces, que fueron normales. Indique cuáles son las dos respuestas INCORRECTAS: a) Debe solicitarse calprotectina fecal y sangre oculta en heces, y según resultados se solicitará colonoscopia. Incorrecta: si ya le vamos a hacer una colonoscopia al paciente, no es necesario realizar el test de sangre oculta en heces. También sabemos por el enunciado que hay sangre en heces, por lo que no es necesario hacer el test. b) Se citará al paciente para exploración física, incluyendo tacto rectal. Correcta: indicado cuando hay sangre en deposiciones para buscar lesiones como un cáncer. c) Dada la normalidad analítica y la ausencia de pérdida de peso, debe iniciarse tratamiento empírico con loperamida y probiótico con cita control en 3 meses. Incorrecta: la loperamida no se administra a pacientes que presenten diarreas con sangre fresca. d) Al ser una diarrea con criterios de organicidad, debe solicitarse colonoscopia preferente. Correcto: La presencia de sangre fresca y tenesmo tienen relación con organicidad, característico de las diarreas del lado izquierdo. e) La presencia de hemorroides congestivas en la exploración no debe demorar la solicitud de la colonoscopia. Correcto: la presencia de rectorragia y a la exploración presencia de claros signos de hemorroides externas congestivas no significa que nos proporcione el diagnóstico. No se exime de hacer una colonoscopia. En pacientes 50 años una colonoscopia por riesgo asociado a pólipos. 3. Varón de 62 años, fumador y consumo de alcohol de unos 80 g/día. Refiere desde hace 9 meses epigastralgia, distensión abdominal y 4 dep/día líquidas oleosas, sin productos patológicos. Exploración física: IMC 17 kg/m2, palidez mucocutánea. Analítica: Hb 10 g/dl VCM 104 fl, INR 2.2, Albúmina sérica 2,8 g/dl. SOH(-) y calprotectina(-). Se realiza ecografía abdominal que objetiva únicamente esteatosis hepática. Indique las repuestas INCORRECTAS a) Debe realizarse determinación de elastasa fecal. Correcto: El perfil del paciente fumador, delgado y consumidor de alcohol nos da un perfil de posible daño pancreático exocrino. b) Estaría indicado iniciar tratamiento con enzimas pancreáticas e IBP. Correcto: Administramos enzimas pancreáticas con IBP debido a que la presencia de una IPC exocrina también implica la IPC endocrina, por lo tanto, el páncreas no libera suficiente bicarbonato y corremos el riesgo de que estas enzimas se desactiven 14  Comisión 8 25/09/2024 Comisionista 1: Erika Sanina Corrector/a: Laura Millet Oval Comisionista 2: Flor Melina Guisado Contreras Patología del Aparato Digestivo Docentes: Yanira González Méndez y Enrique Quintero con el ácido estomacal antes de que lleguen al duodeno. Las enzimas se pueden proporcionar desde antes de tener la confirmación disgnóstica, ya que no podemos dejar meses sin tratar al paciente. c) El incremento del INR puede explicarse por la malabsorción de vitaminas hidrosolubles. Incorrecta: el incremento se explica por una malabsorción de vitamina K, que es liposoluble. d) Es necesario realizar una TC con contraste yodado, RM abdominal o ecoendoscopia. Correcto: indicados para diagnosticar procesos que den una insuficiencia pancreática exocrina que no se verían sin una prueba de imagen. e) La hipoalbuminemia es probablemente secundaria a la malnutrición. Incorrecta: la hipoalbuminemia es producida con mayor probabilidad por la malabsorción. Pregunta de clase: 1. ¿La hipoalbuminemia, a parte de la malabsorción, podría ser debido a una malnutrición? Puede ser secundaria a la malnutrición, pero prima el hecho de que sea alcohólico y al presentar una insuficiencia hepática tendrá una malabsorción. 2. ¿La administración de las enzimas pancreáticas alteraría los resultados de las pruebas? No, porque a los pacientes se les administra amilasas y lipasas fundamentalmente, y se observa la eliminación de elastasa en las heces. PREGUNTAS COMI X 1. Mujer de 44 años, colecistectomizada hace 1 año, con diarreas postprandiales de 9 meses de evolución. Analítica general, incluyendo, PCR/VSG, perfil tiroideo, serología celiaquía, estudio microbiológico, calprotectina fecal y SOHi negativos. ¿Cuál sería el siguiente paso a seguir? a) Iniciar tratamiento con colestiramina. b)Iniciar tratamiento con probióticos y antiespasmolíticos. c) Es una diarrea funcional y no justifica en ningún caso otros estudios adicionales. d) Solicitaremos enteroRNM para descartar una enfermedad inflamatoria intestinal. e) Solicitar colonoscopia con biopsias. 2. Con respecto a los test de aliento que podemos utilizar en el estudio de las diarreas por malabsorción, señale la respuesta INCORRECTA: a) El test de aliento SeHCAT se utiliza para estudiar la malabsorción de sales biliares. b) El test con Urea C-13 negativo descarta una enfermedad celiaca. c) Un test de lactosa patológico sugiere malabsorción por déficit de lactasa. d) Un test de xilosa patológico nos indica afectación difusa de la mucosa intestinal. e) El test de aliento con glucosa se utiliza pare el diagnóstico del sobrecrecimiento bacteriano 3. Ante un paciente con diarrea crónica y sospecha clínica de malabsorción indique la respuesta correcta: a) Debemos iniciar tratamiento con dieta sin gluten y valorar la respuesta. b) Un test de xilosa patológico descarta completamente un sobrecrecimiento bacteriano. c) Un test de Xilosa patológico indica malabsorción por afectación de la pared intestinal. d) El estudio de grasa en heces no aporta información válida para el diagnóstico. e) Si el test de Xilosa es patológico no está indicada la biopsia de la pared intestinal. 4. Todo lo que se cita a continuación sugiere una causa funcional de una diarrea crónica EXCEPTO: a) Diarrea exclusivamente diurna b) Sangre oculta en heces negativa 15  Comisión 8 25/09/2024 Comisionista 1: Erika Sanina Corrector/a: Laura Millet Oval Comisionista 2: Flor Melina Guisado Contreras Patología del Aparato Digestivo Docentes: Yanira González Méndez y Enrique Quintero c) Diarrea de aparición nocturna d) Perfil bioquímico normal e) Calprotectina normal en las heces 5. Mujer de 33 años, sin hábitos tóxicos, presenta diarrea de 4 deposiciones al día desde hace 3 años, sin productos patológicos y sin pérdida de peso. Analíticamente destaca una discreta hipertransaminasemia (AST/ALAT 59/78 UI/L). Indique cuál es la respuesta CORRECTA. a) La pancreatitis crónica es el diagnóstico más probable. b) La colonoscopia es la primera prueba a solicitar por alta probabilidad de cáncer de colon. c) La intolerancia a la lactosa y el síndrome de intestino irritable son dos diagnósticos muy probables en este contexto. d) Hay que solicitar IgA antitransglutaminasa. e) Hay que solicitar una colonoscopia con ileoscopia terminal sin demora. 6. Varón de 54 años, diabético tipo 2 en tratamiento con metformina desde hace 14 años, por diarrea con restos hemáticos de 4 meses de evolución y pérdida ponderal. ¿Cuál es la actitud CORRECTA? a) Solicitar test de sangre oculta en heces. b) Solicitar colonoscopia. c) Solicitar calprotectina fecal para valorar si se trata de diarrea inflamatoria. d) Tratamiento empírico con rifaximina por posible sobrecrecimiento bacteriano. e) Retirar metformina. 7. De las siguientes características señale la que NO es típica de una diarrea con características orgánicas: Seleccione una: a) Presencia de moco en las heces b) Fiebre, artralgias, aftas orales c) Presencia de sangre en las heces d) Hipoalbuminemia y anemia e) Pérdida de peso significativa en los últimos meses 8. Mujer de 42 años, colecistectomizada hace 9 meses, con diarreas líquidas sin productos patológicas tras las ingestas de 5 meses de evolución. ¿Cuál sería la actitud a seguir? a) Solo si sangre oculta en heces positiva se planteará colonoscopia. b) Solicitar colonoscopia. c) Indicar dieta baja en FODMAP. d) Tratamiento empírico con resincolestiramina. e) Estudio genético de celiaquía. 9. Está usted evaluando en la consulta un paciente con diarrea crónica de 52 años de edad, con importante pérdida de peso, que fue ingresado en numerosas ocasiones por episodios de dolor abdominal entre los 40 y los 50 años de edad por "algo del páncreas". La analítica demuestra hipoalbuminemia, aumento del volumen corpuscular de los hematíes, y un aumento discreto de la fosfatasa alcalina. Un test de sangre oculta en heces es negativo (valor cuantitativo 0). Usted sospecha una pancreatitis crónica. ¿Qué exploración tendría un MENOR VALOR PREDICTIVO NEGATIVO?? a) Radiografía simple de abdomen b) Resonancia magnética pancreática c) Ecoendoscopia d) TC abdominal e) Ecografía abdominal 10. Ve usted en la consulta un paciente de 12 años; que presenta diarrea de varios meses de evolución, sin 16  Comisión 8 25/09/2024 Comisionista 1: Erika Sanina Corrector/a: Laura Millet Oval Comisionista 2: Flor Melina Guisado Contreras Patología del Aparato Digestivo Docentes: Yanira González Méndez y Enrique Quintero fiebre, rectorragias ni otros signos inflamatorios. En 10s análisis sólo destaca unos anticuerpos anti- transglutaminasa positivos (3 veces por encima del valor normal) y una anemia ferropénica, con 12 g/dl de hemoglobina y Ferritina indetectable, con reactantes de fase aguda normales. Indique la respuesta FALSA. a) La entero resonancia magnética no está indicada en la fase inicial del diagnóstico b) La historia clínica es compatible con una enfermedad celíaca c) La historia descarta intolerancia al gluten no celíaco d) Debe realizarse colonoscopia con biopsias para descartar colitis microscópica e) Debe realizarse gastroscopia con biopsias duodenales para descartar atrofia de vellosidades 11, En relación con la diarrea crónica, señale la afirmación CORRECTA: Seleccione una: a) La intolerancia a la lactosa produce una diarrea de tipo secretor. b) La colestiramina está indicada en el tratamiento de la diarrea post-colecistectomía. c) La elastasa fecal está elevada en la pancreatitis crónica d) La calprotectina fecal está aumentada en la diarrea por sobrecrecimiento bacteriano e) La insuficiencia pancreática produce una diarrea osmótica. RESPUESTAS: 1A, 2B, 3C, 4C, 5D, 6B, 7A, 8D, 9A, 10D (creo), 11B 17