Diarrhea Crónica (PDF)

DIARREA CRÓNICA OC DEFINICION Se define la diarrea como cualquier variación significativa de las características de las tify ex yT Rb deposiciones, respecto al hábito deposicional previo del paciente, tanto en lo que se refiere a un aumento del volumen o de la frecuencia de las heces, como a una...

DIARREA CRÓNICA OC DEFINICION Se define la diarrea como cualquier variación significativa de las características de las tify ex yT Rb deposiciones, respecto al hábito deposicional previo del paciente, tanto en lo que se refiere a un aumento del volumen o de la frecuencia de las heces, como a una disminución de su consistencia. Hay que distinguir la diarrea de la pseudodiarrea en la que existe un aumento de la frecuencia pero con heces sólidas. En la literatura médica norteamericana se define diarrea por el peso de las heces (mayor de 200 g/día). Sin embargo, esta definición no tiene en cuenta que personas con una elevada ingesta de fibra insoluble pueden presentar un peso de la deposición elevado de forma habitual (tan alto como 300 g/día), pero con una consistencia normal. Por el contrario, algunos sujetos que consultan por diarrea presentan un peso de las heces normal, pero con consistencia líquida. De forma arbitraria se considera que la diarrea es crónica cuando su duración es superior a las 4 semanas. FISIOPATOLOGÍA DE LA DIARREA m on En diarrea aguda algo más se explaya, y se verá en el enfrentamiento. OS ac ENFRENTAMIENTO DIAGNÓSTICO Antes de categorizar a los pacientes, se debe considerar realizar la diferenciación entre Funcional vs orgánica. OC Para tal efecto se sugiere una aproximación diagnóstica siguiendo cinco pasos prácticos: 1° ¿.Tiene diarrea realmente nuestro paciente? 2º. Descartar medicamentos como causa de diarrea. 3° Diferenciar entre diarrea aguda y crónica. 4°. Categorizar la diarrea como inflamatoria, esteatorreica o acuosa. 5°. Considerar diarrea facticia. tify ex yT Rb Ante una diarrea crónica, la primera aproximación consiste en valorar si su origen es orgánico o funcional. En los países FUNCIONAL VS ORGANICA Peso de Heces menor a 400g/dia 1. APUNTAN A FUNCIONAL: Larga evolución sin repercusión general Exclusivamente diurna Habitualmente intermitente. Sin alteraciones sistémicas asociadas Conservación del peso Analítica normal. dos la etiología más frecuente es la infección intestinal. Apoyan la existencia de una diarrea funcional los datos siguientes: larga evolución sin repercusión general, aparición exclusivamente diurna y habitualmente intermitente, con un peso de heces inferior a 400 g/día, sin alteraciones sistémicas asociadas, ce conservación del peso y sin alteraciones de pruebas analíticas. m on OS ac El grupo que sugiere funcionalidad se presenta como diarrea crónica acuosa, sin sangre, recurrente, con episodios diarreicos frecuentes, alternando con deposiciones normales, O en forma de diarrea persistente. Pueden llegar a 10-15 deposiciones diarias. A menudo e puede existir urgencia e incontinencia con compromiso en su calidad de vida. Pueden bajar de peso secundario a la menor ingesta para evitar la diarrea OC tify ex yT Rb 2. APUNTAN A ORGANICA --> BANDERAS ROJAS. Diarrea nocturna Continua Fiebre Presencia de sangre en las heces Perdida de peso mas de 5kg en ausencia de otra causa. Elevacion reactantes de fase aguda. Anemia Perdidas fecales Sobre 400g/dia Hipoalbuminemia Hipoprotrombinemia m on OS ac OC Sugieren la existencia de un problema orgánico: presencia de diarrea nocturna, carácter continuo de la diarrea, fiebre, R xt Te by presencia de sangre en las heces, pérdida de peso superior a 5 kg ify en ausencia de otra causa que lo justifique, elevación de reactantes de fase aguda (VSG, proteína C reactiva, fibrinógeno), on ma anemia, hipoalbuminemia, hipoprotrombinemia y pérdidas cO S fecales por encima de 400 g/día. Inicialmente se realizará una Anamnesis OC Diarrea Crónica (Definición) coprocultivo Parasitológico, Laboratorio tify ex yT Rb física Exploración Laboratorio básico Marcadores de riesgo de enfermedad orgánica Hemograma, PCR, albúmina, calcio, protrombina, ferritina, folato, perfil celíaco, leucocitos fecales, HOD, calprotectina Sí "Orgánica" m on No Funcionalidad" Algoritmo 1. Diarrea crónica orgánica versus funcional. HOD: hemorragia oculta en deposición. BANDERAS ROJAS OS ac Tabla 1: Banderas Rojas para Diarrea Crónica según Guías Internacionales 5,12,13 Gastroenterologia Asociación Americana de Sangrado Rectal Roma IV Síntomas Nocturnos Sociedad de Gastroenterologia Británica: Guía de Diarrea Crónica Tercera Edición OC Sangrado Rectal tify ex yT Rb Edad Mayor a 50 años Baja de Peso Baja de Peso Historia Familiar de Cancer Colorrectal, Enfermedad inflamatoria Intestinal, Enfermedad Celíaca Sintomas Nocturnos Viajes Recientes Uso de Antibioticos Reciente Baja de Peso Dolor Excesivo Cirugía Abdominal Uso de antibióticos Viajes recientes Enfermedad Pancreática Duración menor a 3 meses Volumen elevado de deposiciones (mayor a 250 ml/día) colorrectal. entermedad celiaca inflamatoria intestinal, cancer Historia familiar de enfermedad Malnutrición dia Polidefecación mayor a 6 veces/ Fiebre Fatiga Sudoración Nocturna Inmunosupresión Distensión Gases Excesivos ETIOLOGÍAS m on OS ac Diarrea osmótica Laxantes osmóticos Tabla. Causas de diarrea crónica OC Malabsorción de hidratos de carbono Diarrea secretora tify ex yT Rb Toxinas bacterianas, malabsorción de ácidos biliares, Ell, colitis microscópicas, vasculitis, fármacos y tóxicos. Alteraciones de la motilidad: postvagotomía, postsimpatectomía, neuropatía diabética autonómica, síndrome de intestino irritable (causa más frecuente) Diarrea endocrina: hipertiroidismo, enfermedad de Addison, hipoparatiroidismo, gastrinoma, vipoma, somatostatinoma, síndrome carcinoide, cáncer medular de tiroides, mastocitosis Tumores: cáncer de colon, linfoma Diarrea inflamatoria Infecciones: colitis seudomembranosa, infecciones bacterianas invasivas (tuberculosis, yersiniosis, etc.), infecciones virales ulcerativas (Citomegalovirus, Herpes, etc.) e infecciones parasitarias invasivas Colitis isquémicas, colitis por irradiación tumores: cáncer de colon, linfoma. Esteatorrea Malabsorción: enfermedades mucosas (celíaca, enfermedad de Whipple), síndrome de intestino corto, sobrecrecimiento bacteriano, isquemia mesentérica Maldigestión: insuficiencia pancreática exocrina, concentración luminal inadecuada de ácidos biliares CLINICA Anamnesis m on OS ac a) Diarrea Si tiene mayor frecuencia (3 deposiciones o más al día), menor consistencia, mayor peso (> de 200 g/día). Plantear el diagnóstico diferencial con la incontinencia fecal, la seudoobstrucción o impactación fecal con diarrea por rebalse. OC Será crónica si se prolonga por 30 días o más. b) Temporalidad tify ex yT Rb c) Localización anatómica Intestino delgado: son voluminosas (> litro/día), con dolor periumbilical o en fosa ilíaca derecha, siendo poco frecuente la existencia de pus, sangre, pujo y tenesmo (síndrome rectal). Colon: son de poco volumen (< de 1 litro), se asocian: pujo, tenesmo, urgencia rectal, pus, sangre, dolor en hipogastrio o fosa ilíaca izquierda. d) Síntomas y signos de alarma que orientan a causa orgánica Dolor abdominal nocturno, baja de peso, fiebre, sangre y pus en deposiciones, aparición de masas abdominales, síndrome rectal. Edad Adulto mayor: Colitis microscópica, colitis isquémica, cáncer, laxantes, fármacos, disautonomía diabética. Adulto joven: Intestino irritable, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), linfoma, alergia alimentaria, parasitosis. m on OS ac e) Datos que sugieren origen funcional Dolor abdominal diurno, alternancia de diarrea-constipación, buen estado general, sin baja de peso. OC f) Ambiente epidemiológico y nivel socioeconómico (NSE) Viajes a áreas de riesgo o endémicas, tipo de alimento ingerido. NSE Alto: intestino irritable, diarrea postcirugía, enfermedad inflamatoria intestinal tify ex yT Rb (EII), síndrome de malabsorción (SMA), tumoral, infecciones crónicas. NSE bajo: infecciones crónicas y síndrome de intestino irritable. g) Alimentario Relacionado con ingesta de lácteos, sorbitol, fructosa. Alergias alimentarias y eosinofilia gastrointestinal. En la actualidad, debe sospecharse como causa los antidepresivos inhibidores selec- h) Uso de fármacos, drogas, tóxicos Colchicina, antibióticos, antiácidos con Mg, misoprostol, colinérgicos, digital, AINEs, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), hipolipemiantes, quimioterápicos, diuréticos, metformina, alcohol. tivos de la recaptación de serotonina (sertralina), pues el 21% de ellos la presentan como reacción adversa, entre 1-2% se ha asociado con colitis microscópica. La metformina (biguanida), de uso frecuente en diabetes, resistencia insulínica y síndrome metabólico, produce diarrea entre 20-25% de los usuarios. Debemos considerar la relación temporal del inicio del medicamento y de la diarrea, para decidir conducta. m on Fármacos, drogas y tóxicos Metformina, colchicina, antibióticos, antiácidos con Mg, misoprostol, colinérgicos, digital, antiinflamatorios no esteroidales (AINEs), hipolipemiantes, quimioterápicos, diuréticos, sertralina, alcohol. OS ac i) Antecedentes Gastrectomía, resección intestinal, vagotomia, colecistectomía, resección pancreática, radioterapia. Familiares con neoplasias, Ell, enfermedad celíaca, hepatopatías, etc. Ser portador de alguna enfermedad sistémica, pues existen causas extradigestivas de diarrea crónica como enfermedad pulmonar crónica, hipertiroidismo, diabetes mellitus, colagenopatías, vasculopatías, esclerodermia, inmunodeficiencias. OC tify ex yT Rb Hétero, bi u homosexualidad, sospecha de VIH/SIDA. j) Promiscuidad k) Edad Adulto joven: intestino irritable, Ell. Adulto mayor: colitis microscópica, isquemia, neoplasia. Examen Físico El examen físico debe ser completo, realizando búsqueda dirigida de elementos que nos orienten hacia un origen específico. - Piel y mucosas: Anemia, dermatitis herpetiforme (E.Crohn), glositis, aftas orales, queilitis (Malabsorción), eritema nodoso (Ell) Palpación de tiroides m on - Adenopatías - Abdomen: Hepatomegalia, palpación O dolorosa o masa (ileítis, Yersinia, E. Crohn, Neoplasia) - Extremidades: Artritis (Ell, Yersinia, Shigella, Salmonella, Campylobacter), Edema (Malabsorción) - Ano-rectal: Fisura, Fístulas, Competencia esfínter, Masa o fecaloma OS ac