Valoración e Historia Clínica

Study Notes

La valoración e historia clínica es un proceso que implica la recopilación de datos del paciente para plantear un objetivo de tratamiento.
Los pasos de la evaluación son: examinación, evaluación, diagnóstico, pronóstico, intervención y resultados.

La catamnesis o datos personales incluyen: fecha de ingreso, nombres y apellidos, cédula, edad, sexo, teléfonos, dirección, profesión y ocupación, diagnóstico médico.

La anamnesis o exploración subjetiva implica la recopilación de información sobre el motivo de consulta, localización de los síntomas actuales, descripción del dolor, intensidad del dolor, momento del día en que aparece y desaparece el dolor.
Se deben considerar también: posición en que duerme, cambio de colchón reciente, paciente medicado o se auto medica, duración de la jornada laboral, comportamiento del dolor durante las actividades cotidianas y si existe impotencia funcional para realizarlas.
Es importante preguntar si el dolor es único o si existen otras zonas de ligero malestar.

El dolor puede ser constante o intermitente.
Si el dolor es constante y no cambia de intensidad, puede ser signo de procesos neoplásicos.
Si el dolor es constante pero la intensidad varia, puede ser signo de procesos inflamatorios o infecciosos.
Si el dolor es intermitente, es sugerente de algún trastorno mecánico.

Se deben considerar también los síntomas presentes, como parestesias, anestesia, hipoestesia y/o hiperestesia, analgesia, hipoalgesia y/o hiperalgesia, alodinia.

Los errores cometidos frecuentemente en la anamnesis o exploración subjetiva incluyen: falta de conocimientos para elaborar las preguntas, falta de pertinencia de las preguntas, preguntas dirigidas de forma médica y mala interpretación de las respuestas obtenidas.

Se recomiendan various libros de texto para profundizar en el tema de valoración e historia clínica, incluyendo "Ortopedia" de David Magee, "Diagnostico y Tratamiento de las Alteraciones del Movimiento" de Shirley Sahrmann, entre otros.