تظاهرات بالینی و معاینه فیزیکی بیماران قلبی

تظاهرات بالینی و معاینه فیزیکی بیماران قلبی

• علائم اصلی بیماری های قلبی شامل ناراحتی قفسه سینه، تنگی نفس، خستگی، سنکوپ، ادم، تپش قلب و سیانوز است.
• دردهای تیز، پلورتیک، یا وضعیتی بیشتر غیرقلبی هستند، در حالی که دردهای فشاری انتشار یابنده به هر دو دست یا شانه، بیماری های قلبی را منعکس می کنند.
• علامت هایی مثل سوء هاضمه یا آروغ زدن در زنان، افراد دیابتی و مسن شایع تر است.
• تنگی نفس آگاهی ناخوشایند از تنفس متناسب با سطح فعالیت است.
• انواع تنگی نفس شامل تنگی نفس فعالیتی، ارتوپنه و تنگی نفس حمله ای شبانه است.
• ارتوپنه تنگی نفسی است که با دراز کشیدن رخ می دهد و با نشستن برطرف می شود.
• تنگی نفس حمله ای شبانه (PND) ۲–۴ ساعت پس از شروع خواب ایجاد شده که شخص مجبور به نشستن یا راه رفتن می شود.
• سنکوپ از دست دادن هشیاری گذرایی است که به دلیل اختلال در جریان خون مغزی رخ می دهد.
• تپش قلب به صورت احساس متناوب ضربه، کوبش یا لرزش در قفسه ی سینه است
• خستگی یک علامت شایع و غیرتخصصی بیماریهای قلبی است
• مهم است که معاینه فیزیکی کاملی انجام شود.
• تظاهرات قلبی-عروقی می توانند سایر اعضا را تحت تاثیر قرار دهند و تحت تاثیر سایر اعضا قرار گیرند
• در معاینه سر، شواهدی از هیپوتیروئیدیسمی از جمله ریزش مو قابل تشخیص است.
• وجود اگزوفتالمی مرتبط با هیپرتیروئیدی در معاینه چشم می تواند قلب را تحت تاثیر قرار دهد.
• ادم ماکولا و خونریزی های شعله شمعی ممکن است در معاینه شبکیه به علت فشار خون کنترل نشده دیده شود.
• یافته هایی مانند ادم و چماقی شدن انتهای ها می توانند سرنخ هایی برای تشخیص بیماری های قلبی-عروقی ارائه دهند.

اندازه گیری فشار خون

• اندازه گیری فشار خون باید در حالت نشسته با بازو هم سطح قلب و با کاف مناسب انجام شود.
• در ویزیت اول فشار خون حتما هر دو دست بررسی شود و مقدار بالای درنظر گرفته شود
• مقادیر اختلاف فشار بین دو دست بیشتر از ۱۰ میلی متر جیوه غیر طبیعی است.
• اختلاف فشار بیش از۲۰ میلی متر جیوه تست بیشتر برای دایسکسیون آئورت، کواکتاسیون آئورت، تنگی فوق دریچه آئورت و تنگی شریان ساب کلاوین انجام شود.
• فشار سیستولی ساق پا معمولاً ۲۰ میلی متر جیوه بالاتر از فشارهای سیستولی بازو است.
• لمس نبض های کاروتید، رادیال، براکیال، فمورال، پوپلیتئال، تیبیال خلفی و دورسالیس پدیس باید به صورت دو طرفه انجام شود
• سمع شریانهای کاروتید، رنال ، آئورت و ایلیاک و فمورال برای تشخیص انقباض شریانی محیطی کمک کننده است.

معاینه ناحيه جلوي قلب

• قبل از ارزیابی ناحیه، فیزیولوژی چرخه قلبی را مطالعه کنید
• باید به وجود دفورمیتیهای مادرزادی یا اکتسابی قفسه سینه دقت کرد.
• بیمار برای لمس ناحیه قبلی باید دراز کشیده و به پهلوی چپ قرار گیرد.
• ضربه ی طبیعی نوک قلب ضربه ی کوتاه است که در فضای بین دنده ای چهارم تا پنجم در امتداد خط جناغی لمس می شود و نقطه ی حداکثر ضربان (PMI) را نشان می دهد.
• در حالت خوابیده به پشت PMI لمس شده و در حالت پهلوی چپ امتحان شود.
• اگر PMI به هر دلیلی بزرگ شده بود، به سمت خارج رفته و دامنه ی آن بیشتر می شود.
• برای ارزیابی قلبی ۴ فضا باید معاینه شود: آپکس قلب، دومین فضای بین دنده ای راست، دومین فضای بین دنده ای چپ و چهارمین فضای بین دنده ای سمت چپ جناغ.

صدا های قلبی

• معاینات قلب باید از نظر ضربه و ایمپالس قوی و باا ثبات را بررسی کند.
• بلند بودن صدا نشان دهنده هیپرتروفی بطن چپ و راست است.
• قسمت دیافراگم گوشی برای سمع صداهای زیر و قسمت بل برای صداهای بم مناسب است
• دو صدای اصلی به نام صدای اول (S1) و دوم (S2) شناخته میشوند.
• صدای سوم و چهارم در برخی شرایط طبیعی محسوب میشوند.

سوفل های قلبی

• سوفل ارتعاش قابل سمع بدلیل جریان خون از دریچه یا سوراخ در قلب است که سبب جریان گردبادی می گردد.
• این ارتعاش ها شامل افزایش جریان خون در یک ساختار طبیعی قلب، جریان طبیعی خون از یک ساختار غیر طبیعی قلب، جریان رو به عقب خون از میان دریچه های نارسا یا نقص دیواره بین بطنی است.

ویژگی های سوفل

• خصوصیات سوفل ها با گرید مشخص می شوند
  • گرید یک: بسیار ملایم
  • گرید دو: شنیدن راحت با گوشی
  • گرید سه: بلند
  • گرید چهار و بالاتر لرزه همراه با تریل دارند
  • گرید پنج با لبه گوشی
  • گرید شش گوشی بدون نیاز به سطح گوشی

فرکانس سوفل ها

• فرکانس ها هم می تواند بالا و پایین بوده و ناشی از سرعت جریان یا گرادیان فشار باشد.
• کیفیت سوفل به منشاء خود (خشن، وزشی یا غرشی) وابسته است
• الگوی سوفل می تواند افزایشی، کاهشی یا مسطح
• زمان بندی سوفل ها شامل سیستولی، دیاستولی و ممتد

سرفل های سیستولی

• سوفلهای سیستولی با آغاز S1 یا کمی پس از آن آغاز می شوند و در S2 پایان می یابند
• سوفل های دیاستولیک با باز شدن S2 شروع و با S1 به اتمام می رسند.
• سوفل های ممتد در سیستول شروع شده و در طول دیاستول ادامه دارد
• سوفل ها می توانند ناشی از ناهنجاری های طرف راست یا چپ قلب یا عروق بزرگ بوده
• سوفل هایی که در طرف راست هستند، حین دم بلند تر می شوند

سوفل های ابتدای سیستولی

• با S1 شروع و قبل از S2 پایان می یابد.
• نارسایی حاد میترال و تریکوسپید از این نوع هستند
• شکل این نوع معمولا صعودی-نزولی است.
• اگر تنگی قبل از دریچه باشد (بویژه کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک) سوفل در وسط سیستول ایجاد میشود (بویژه در تنگی آئورت)

سوفل سیستولی در نتیجه:

A SD (نقص دیواره بین دهلیزی)

• شنت درون قلبی چپ به راست می تواند سوفل سیستولی در اثر بالا رفتن میزان جریان عبوری تولید کند.

سوفل تمام سیستولی (هولوسیستولیک)

• با صدای اول شروع شده و در سرتاسر سیستول شنیده شده و صدا بلند است
• نارسایی مزمن دریچه میترال ،- نارسایی مزمن دریچه تری کوسپید و - نقص دیواره ی بین بطنی در مراحل غیر پیشرفته که هنوز فشار بین دو بطن یک سان نشده است. علت این سوفل هستند.

سوفل دیاستولی

• انها شامل نارساﻳﻲ مزمن آئورت، نارساﻳﻲ حاد آئورت و نارساﻳﻲ درﻳﭽﻪ ﭘﻮﻟﻤﻮﻧﺮ هستند.
• تنگی دریچه میترال یا تریکسپید می تواند باعث ایجاد این سوفل ها شود.

سوفل ممتد

• در سیستول شروع شده در نزدیکی صدای دوم قلب هستند
• همچنین وجود آن بیانگر شیب فشار دایم بین دو حفره می باشد.
• فیستول شریانی وریدی در بیماران دیالیزی، و افزایش جریان شریانی از پستانها در ماه سوم بارداری می تواند باعث ایجاد این سوفل ها شود.

نکات امتحان

• برای شرح حال تپش قلب، خستگی، سیانوز و ادم مهم هستند
• در معاینه فیزیکی، باید نبض های محیطی و JVP بررسی شود
• در معاینه قلب، کانون های میترال، تریکوسپید، آئورت و پولمونر را بررسی کنید.
• صدای S1 مربوط به بسته شدن دیواره میترال و تریکسپید بوده و صدا پر قدرت است، در حالیکه S3 و S4کم قدرت بوده و توسط بل شنیده می شود.
• خصوصیات سوفل شامل شدت (گرید)، فرکانس، کیفیت، محل شنیدن، انتشار،و نوع و شدت انعکاس به مانورها بايد ذکر شود