Traumaverarbeitungstechniken: EMDR & Beobachtertechnik

Sitzung 7: Modelle und Psychotherapie der Traumafolgestörungen

• Vorlesung am 16.12.2024
• Gehalten von PD Dr. Sonja Etzler, Universität Kassel
• Bestandteil des Masterprogramms Klinische Psychologie und Psychotherapie, Modul 4

Agenda

• Definition Trauma und Übersicht über Traumafolgestörungen
• Psychodynamische Modelle der Traumafolgestörungen
• Behandlung der komplexen Posttraumatischen Belastungsstörung

Definition Trauma

• Ein psychisches Trauma ist ein vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und individuellen Bewältigungsmöglichkeiten.
• Es geht einher mit Gefühlen von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe und bewirkt eine dauerhafte Erschütterung des Selbst- und Weltverständnisses.
• Terr (1995) unterscheidet psychische Traumata je nach Dauer des Ereignisses:

Typ-I-Traumatisierung

• Entsteht durch einzelne, kurz dauernde, meist plötzliche Ereignisse.
• Beispiele sind Unfälle, Vergewaltigungen, Überfälle, Naturkatastrophen, technische Katastrophen.
• Kennzeichen sind akute Bedrohung bzw. Lebensgefahr, Überraschung und Plötzlichkeit.

Typ-II-Traumatisierung

• Entsteht durch länger andauernde, mehrmalige, sich wiederholende Traumata.
• Beispiele sind Geiselhaft, Folter, Krieg, Kriegsgefangenschaft, wiederkehrende Konfrontation mit Extremsituationen.
• Wiederholte sexuelle oder körperliche Gewalt wie Kindesmissbrauch, Kindesmisshandlung, wiederholte Vergewaltigungen und häusliche Gewalt sind weitere Beispiele.
• Gekennzeichnet durch eine Vielzahl verschiedener traumatischer Einzelereignisse und geringe Vorhersehbarkeit.
• Typ-II-Traumatisierung und sog. „man-made-disaster" haben schwerwiegendere und langfristigere Folgen als Typ-I-Traumatisierung.

Übersicht über Traumafolgestörungen

• Trauma kann zu verschiedenen psychischen Störungen führen:
  • Anpassungsstörung
  • Akute Belastungsreaktion
  • Depression
  • Angst
  • Somatisierung
  • Sucht
  • Dissoziation
  • Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD)
  • Persönlichkeitsänderung (komplexe PTSD)
  • Persönlichkeitsstörung
• Bewältigung und Integration/Kompensation sind mögliche Reaktionen.

Akute Belastungsreaktion (gekürzte Kriterien)

• Klarer zeitlicher Zusammenhang zwischen ungewöhnlicher Belastung und Symptombeginn.
• Wechselndes Symptom-Bild: Nach anfänglicher Betäubung treten verschiedene Symptome wie Depression, Angst, Ärger, Verzweiflung, Überaktivität und Rückzug auf.
• Rasche Symptomrückbildung: Symptome klingen meist innerhalb weniger Stunden nach Entfernung aus der Belastung ab.

Posttraumatische Belastungsstörung (gekürzte Kriterien)

• Ereignis und Belastung: Betroffene waren einer außergewöhnlichen Bedrohung ausgesetzt.
• Wiedererleben und Vermeidung: Belastung wird durch Flashbacks, Träume oder innere Bedrängnis wiedererlebt; ähnliche Umstände werden vermieden.
• Symptome: Mögliche Symptome sind Erinnerungslücken, Schlafstörungen, Reizbarkeit, Konzentrationsprobleme, Hypervigilanz oder erhöhte Schreckhaftigkeit.
• Zeitrahmen: Symptome treten innerhalb von sechs Monaten nach dem Ereignis auf.

Andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung

• Merkmale: Unflexibles und unangepasstes Verhalten, feindselige oder misstrauische Haltung, sozialer Rückzug, Gefühle von Leere und Hoffnungslosigkeit, chronische Nervosität, Entfremdung.
• Dauer: Mindestens zwei Jahre, nicht durch andere Störungen oder Hirnschäden erklärbar.
• Auswirkungen: Unflexibles Verhalten mit Beeinträchtigungen in Beziehungen und Beruf.
• Diagnose: Fremdanamnese erforderlich.

Komplexe Posttraumatische Belastungsstörung (gekürzte Kriterien)

• Erst im ICD-11, hier nach Herman (2003).
• Auslöser: Langfristige totalitäre Unterdrückung, z. B. durch Geiselnahme, Kriegsgefangenschaft, Missbrauch in familiären oder sexuellen Beziehungen, Sekten oder Banden.
• Zusätzlich:
  • Affektregulation: Anhaltende Dysphorie, Suizidgedanken, Selbstverletzungen etc.
  • Bewusstseinsveränderungen: Amnesie, Intrusionen, Depersonalisation, Derealisation.
  • Selbstwahrnehmung: Ohnmacht, Scham, Schuldgefühle, Initiativeverlust.
  • Täterschutz: Idealisierung, Rachegedanken, paradoxe Dankbarkeit, Übernahme der Täterideologie.
  • Beziehungsprobleme: Isolation, gestörte Intimität, Retter-Suche, Misstrauen, fehlender Selbstschutz.
  • Wertesystem: Verlust von Glauben, Hoffnungslosigkeit, Verzweiflung.

Anpassungsstörung (gekürzte Kriterien)

• Ereignisse unterhalb der Traumaschwelle.
• Auslöser: Psychosoziale Belastung (z. B. Verlust, Trennung).
• Symptome: Depressive Stimmung, Angst, Überforderung, soziale Beeinträchtigungen oder Verhaltensauffälligkeiten innerhalb eines Monats.
• Dauer: Maximal sechs Monate nach Ende der Belastung (außer bei chronischer Belastung).
• Ausschluss: Keine andere psychische Störung erklärt die Symptome besser.

Exkurs Sexuelle Gewalt

• Formen sexueller Gewalt: Vergewaltigung, Belästigung, häusliche Gewalt, Inzest, erzwungene Prostitution.
• Betroffene: Hauptsächlich Frauen und Mädchen, aber Jungen sind doppelt bis dreifach häufiger betroffen.
• Traumatische Auswirkungen: Zerstörung der leib-seelischen Integrität, sexualisierte Gewalt oft Machtinstrument.
• Motivationen: Macht (70 %), Wut (25 %), Sadismus (5 %), selten sexuelle Befriedigung.
• Sexualität bei Betroffenen: Häufig generelle Abneigung (60 %), Vermeidung von Berührungen, selbst- oder fremdschädigendes Verhalten.
• Prostitution: Teilweise aus Rache oder als Machtinstrument.
• Sexuelle Risikoverhalten: Häufiger bei männlichen Betroffenen (50 %) als bei weiblichen (25 %).
• Schutzstrategien: Vermeidung von Sexualität und Intimität zum Schutz vor retraumatisierenden Erinnerungen.

Verlauf psychischer Traumatisierung

• Verlaufsmodell von Horowitz (1979, aus Fischer & Riedesser 2003, S. 98)
• Besteht aus einer traumatischen Situation.
• Führt zu Aufschrei/Überflutung oder Abwehr
• In der Abwehr gibt es Vermeidung/Verleugnung/Abstumpfung
• Nach dem Durcharbeiten folgt Kontrolle, dann relativer Abschluss des Zyklus.

Psychodynamische Modelle der Traumafolgestörungen

• Psychodynamik – Entstehung von Repräsentanzen

Frühkindliche Traumata und Täter-Introjekte

• Traumata (Typ II) führen zu inneren Repräsentanzen der Täter, die unbewusst autoaggressives Verhalten und Trauma-Wiederholungen fördern.
• Traumatische Erinnerungen werden häufig abgespalten.

Beeinträchtigte Verarbeitung

• Abspaltungen verhindern eine integrierte Verarbeitung und schwächen psychische Funktionen.
• Pathogene Objektrepräsentanzen bleiben unverändert.

Überforderung und Ich-Funktionen

• Traumata überfordern die Psyche, besonders bei unreifen Ich-Funktionen.
• Traumatische Erfahrungen mit nahen Bezugspersonen führen zu widersprüchlichen Erlebnissen.

Zeitpunkt der Traumatisierung

• Je früher Traumatisierungen stattfinden, desto schwerwiegender sind sie (Entwicklung von Ich-Funktionen).
• Es entsteht Unvereinbarkeit von zentralen (Bindungs-) Wünschen an die Person und dessen Verhalten.

Psychodynamik – Selbst- und Objektrepräsentanzen

• Identifikation mit dem Aggressor in Abwesenheit schützender Bindung wird eine destruktive Bindung aufgebaut, was intensive Bindungen zu schädlichen Objekten fördert und ein zentraler Abwehrmechanismus in traumatischen Erfahrungen ist.
• Traumatisierende Beziehungen prägen Selbst- und Schuldgefühle: Selbstrepräsentanzen oft als wertlos und schuldig. Schuldgefühle enthalten die Illusion von Kontrolle.
• Wünsche nach nahen, verschmelzenden Beziehungen: Beziehungsrepräsentanzen sind aber mit Ohnmacht und Destruktion verknüpft.

Psychodynamik - Beziehungen

• Wiederholte destruktive Beziehungen: Betroffene suchen oft ähnliche destruktive Beziehungen, teilweise als einfache Wiederholung, als „Bestrafung“ für innere Repräsentanzen oder auch um unbewusst Heilung durch eine Veränderung des Partners zu erlangen.
• Gute Beziehungen wirken unattraktiv, da sie keine Verbindung zu traumabezogenen Mustern bieten.
• Häufige Vermeidung oder destruktive Beziehungsmuster, verbunden mit einem Wunsch nach Kontrolle der inneren Objekte und Heilung der inneren Verletzungen.

Dissoziations- und Gedächtnisforschung

• Traumagedächtnis nach van der Kolk (2000).
• Dissoziative Mechanismen: Unter Einwirkung setzen dissoziative Mechanismen ein und erzeugen einen veränderten Bewusstseinszustand, um die Alltagspersönlichkeit von extrem hohen Erregungsniveaus zu schützen.
• Nicht-symbolisiertes Gedächtnis: Erfahrungen werden nicht im expliziten autobiografischen Gedächtnis gespeichert sondern verbleiben als nicht symbolisierte Erinnerungsspuren im impliziten Gedächtnis.
• Assoziative Erinnerungen: Diese können durch Stimuli aktiviert werden, die mit den ursprünglichen traumatischen Erfahrungen assoziativ verknüpft sind und äußern sich in Flashbacks, traumatischen Träumen oder Verhaltensinszenierungen.
• Kann allerdings auch einer „neurotischen“ Verarbeitung unterliegen.

Behandlung der komplexen Posttraumatischen Belastungsstörung

• Generelles: Traumatherapie-Entwicklung, Verfahren entwickeln eigene Methoden, Strategien nähern sich an.
• Debatte: Stabilisieren vs. Konfrontieren: Psychodynamik priorisiert Stabilisierung, Verhaltenstherapie betont Konfrontation.
• Übereinstimmend wird Traumatherapie als aktive Behandlungsform konzipiert.
• Sachsse (2004, S. 189): „Jede Form assoziativer Therapie, die unstrukturiert und unklar ist, die regressionsfördernde Elemente enthält, eine Regression im Rahmen der therapeutischen Beziehung oder/und auf der Station zum Ziel hat und sich auf einen aus sich selbst heraus wirksamen therapeutischen Prozess verlässt, verbietet sich für diese Klientel“.

Behandlungsmanual der komplexen Posttraumatischen Belastungsstörung

• Luise Reddemann, Wolfgang Wöller, Hogrefe

Verschiedene Phasen der Therapie

• Erstgespräch – Diagnostik und Anamnese
• Probatorik
• Phase I: Stabilisierung und Ressourcenaktivierung
• Phase II: Trauma-Exposition
• Phase III: Integration und Neuorientierung

Diagnostik von Trauma

• Diagnostische Situation nicht von Behandlungssituation trennbar: Sensible Diagnostik wichtig, zu intrusive Gesprächsführung kann Beziehung schwerwiegend stören.
• Grösste Vorsicht bei Erfragung von Traumatisierung, Mittelweg: Stichworte und abstrakte Rückmeldung erfragen, keine Einzelheiten berichten und bewusst eine emotional distanzierte Haltung.
• Reaktionen des Umfelds auf Traumatisierungen erfragen.
• Dissoziative vs. Neurotische Verarbeitung: Dissoziative: Affektregulation und Schneidedruck evtl. stärker – genauer explorieren, Neurotische: Sprechen über Trauma ist möglich.

Allgemeine Prinzipien in der Arbeit mit komplex traumatisierten Patienten

• Psychodynamisches Beziehungsverständnis
• Phasenorientierung
• Förderung salutogenetischer Faktoren und Ressourcenaktivierung
• Keine Förderung der Entfaltung der Pathologie in der therapeutischen Beziehung – antiregressives Setting
• Stellenwert von Imaginationen – gezielt nutzen, für das Erschaffen einer guten „inneren Welt“
• Beobachtende Haltung
• Strukturbezogene Interventionen
• Ego-State-Arbeit: Selbst besteht aus verschiedenen Anteilen (z. B. verletztes Kind, kritischer Elternteil etc.), Ziel ist: Kommunikation und Integration zu verbessern.

Therapeutische Beziehung

• Emotional positiv getönte Bindung zur Patientin herstellen, Auf die Gemeinsamkeit der Therapieziele achten.
• Keine Verstärkung von traumabedingtem Stress durch die Therapie, Reale Verfügbarkeit und Präsenz, Parteiliche Abstinenz.
• Vermeidung von allzu engen therapeutischen Beziehungen – Abhängigkeitserleben.
• Misstrauen und negative Übertragung – Verständnisvoll sein und sofort aufgreifen und klären.

Psychoedukation

• Erläuterungen zur Frage von Schuld und Verantwortung geben.
• Traumafolgesymptome als Anpassungsreaktionen erläutern.
• Informationen zur Neurobiologie psychischer Traumatisierungen geben.
• Ego-State-Perspektive zur Erläuterung von Traumaphänomenen nutzen.
• Auf Möglichkeiten rechtlicher Beratung hinweisen, schriftliche Infomaterialien, zu Beginn aber auch während Behandlung immer wider sinnvoll.

Phase I: Stabilisierung und Ressourcenaktivierung

• Therapie als neue Beziehungserfahrung.

Traumaspezifische Stabilisierung

• Imaginationsübungen, Körperübungen, und Schutz vor weiterer Traumatisierung.
• Benennung, Validierung und Differenzierung von Gefühlen, Selbstfürsorge und Selbstwertgefühl fördern, sichere Orte.

Voraussetzungen für ein traumabearbeitendes Vorgehen

• Stabilität der Patientin: Fähigkeit, sich selbst zu beruhigen.
• Kein anhaltender Täterkontakt, umfassende Diagnostik dissoziativer Symptomatik.
• Aufklärung und mündliches Einverständnis der Patientin, relative Kontraindikation bei schweren dissoziativen Zuständen, nur sehr erfahrene Traumatherapeuten.
• Traumaarbeit dann im Rahmen einer längeren Sitzung.

Beobachtertechnik I

• Vertrautheit mit dem inneren Beobachter sowie imaginativen Übungen wie „sicherer Ort", „innere Helfer“, „ideale Eltern“ und „Tresor“.
• Erlebte Situation benennen und klären, worin die Belastung besteht.
• Das beobachtende Ich schildert die Beobachtungen dem erzählenden Ich.

Beobachtertechnik II

• Reaktionen wie Trauer, Wut oder Zittern deuten auf eine Verarbeitung hin und sollten behutsam begleitet werden.
• Bedürfnisse des verletzten jüngeren Ich imaginativ befriedigen.
• Durch die Beobachtertechnik werden traumatische Erlebnisse mit Distanz betrachtet.

Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)

• EMDR-Standardprotokoll nur bei belastbarer Stabilität und klaren Traumaerinnerungen.
• "Umgekehrtes Standardprotokoll" bei umfangreicheren Kindheitstraumatisierungen ohne dissoziative Symptomatik.
• Fraktioniertes Prozessieren und "Pendeltechniken" bei labiler Emotionsregulierung und dissoziativ veränderten Traumaerinnerungen.

Gemeinsamkeiten der Techniken

• Nur aushaltbare Belastungen zulassen, Überflutungen und Dissoziationen vermeiden.
• Starker Gegenwartsbezug für sichere und effektive Behandlung.
• Ziel: Verbesserung der Lebensqualität in der Gegenwart.
• Nachbearbeitung der Traumakonfrontationen ist erforderlich

Phase III: Integration und Neuorientierung

• Integration und Trauer finden nicht erst am Ende der Therapie statt.
• Unterschied, ob man Eltern entidealisieren oder ihren Trauma akzeptieren muss.
• Sich Zeit die Zeit der Enttäuschung zu verarbeiten und Visionen für das neue Leben zu entwerfen

Weiterführende Informationen

• Vorträge von Luise Reddemann, Bessel van der Kolk Buch: „The Body Keeps Score"