Traumatism abdominal și contuzii

Traumatism abdominal

• Apar în urma accidentelor de circulaţie, accidentelor de muncă, accidentelor sportive, accidentelor casnice şi agresiunilor.
• Pot ameninţa viaţa prin şoc traumatic, hemoragie internă şi peritonită.

Contuzii abdominale

• Respectează integritatea tegumentului.
• Tipuri după modul de acţiune al agentului vulnerant:
  • Lovire directă simplă (suprafaţa de impact boantă)
  • Lovire directă sprijinită (strivire)
  • Lovire indirectă (contralovitură)
  • Lovire prin efect exploziv
  • Leziuni prin loviri combinate
• Tipuri după aspect anatomo-clinic:
  • Contuzii limitate la peretele abdominal
  • Contuzii cu leziuni viscerale

Hematom supra-aponevrotic al peretelui abdominal

• Hematom supra-aponevrotic al peretelui abdominal
• Impact tangential al agentului vulnerant cu peretele abdominal
• Semne clinice: bombarea tegumentelor, fluctuenta, echimoze cutanate; dacă decolarea este mare – ischemie, punctie evacuatorie şi pansament compresiv
• Tratament: compresiv

Hematomul subaponevrotic

• Acţiune perpendiculară a agentului vulnerant pe planul muscular
• Ruperea musculară sau a arterei epigastrice
• Semne clinice: echimoze cutanate apar la 6-12 ore de la traumatism dacă teaca drepţilor este ruptă sau 3-4 zile dacă teaca este intactă, durere spontană accentuată de contracţia muschilor drepţi abdominali, impastare subaponevrotică limitată lateral, variaţiile limitei mediale nu depăşesc linia albă
• Tratament: puncţie evacuatorie, laparatomie şi hemostaza

Hematomul properitoneal

• Contuzii violente ce interesează musculatura peretelui abdominal.
• Hematom subaponevrotic rupt properitoneal
• Semne clinice: fals tablou de iritatie peritoneala, durere vie şi persistentă, sensibilitate la palpare, contractură musculară, ileus paralitic
• Tratament: conservator (sau chirurgical – laparatomie şi hemostaza)

Hernii şi eventratii postcontuzionale

• Acţiune directă şi puternică a agentului vulnerant ce rupe toate structurile parietale, cu excepţia peritoneului şi tegumentului
• Hematoame parietale ce largesc defectul primar
• Semne clinice: tumefacţie dureroasă, echimoză tegumentară, mobilitate, reductibilitate prin taxis
• Tratament: chirurgical (cu sau fără material protetic)

Evisceratii postcontuzionale

• Evisceratii complete (liberă sau blocată) sau incomplete (tegumente integre)
• Semne clinice: intestin subţire, epiplon şi colon se exteriorizează cel mai des, durere, contractură musculară, ocluzie intestinală
• Tratament: chirurgical

Leziuni osoase asociate celor parietale

• Fracturi costale inferioare, fracturi de bazin, fracturi parcelare ale coloanei vertebrale
• Semne clinice: contractură parietala, ileus paralitic, diminuarea mişcărilor respiratorii, atonye vezicală

Contuzii abdominale cu leziuni viscerale

• Mecanisme de producere: viscere parenchimatoase (strivire, mecanism direct, mecanism indirect), viscere cavitare (strivire, explozie, mecanism indirect)
• Semne clinice: sindrom de hemoragie internă, tendinţa la colaps, sete, tegumente şi mucoase palide, oligoanurie, abdomen meteorizat, matitate declivă şi deplasabilă, Douglas dureros la presiune, puls crescut, TA scăzută.
• Sindrom peritoneal: durere abdominală, abdomen excavat, contractură/apărare musculară, matitate hepatică absentă, radiologic – pneumoperitoneu

Forme clinice tardive

• Hemoragie intraperitoneala în 2 sau 3 timpi
• Peritonita prin translocaţie bacteriană din lumenul digestiv
• Peritonita secundară eliminării unei escare parietale
• Peritonita prin necroză tarzie a anse cu ruptură mezoului
• Ocluzie intestinală
• Pancreatită posttraumatică
• Abcese intraperitoneale

Plagile abdominale

• Etiopatogenie: penetrante (peritoneul comunică cu exteriorul, simple, cu leziuni viscerale, complexe), nepenetrante (nu interesează peritoneul).
• Etiopatogenie: prin arme albe, prin arme de foc, prin alte corpuri taioase
• Incidenţa plagilor organelor cavitare: jejun, ileon, duoden, stomac, colon, cai biliare, aparat genito-urinar
• Incidenţa plagilor organelor parenchimatoase: ficat, rinichi, pancreas, splină, mezenter, epiplon.

Examenarea pacientului traumatizat

• Anamneza: timp scurs de la traumatism, natura agentului traumatic, poziţia corpului la momentul traumatismului, localizare, intensitate durere, iradiere, existenta unor afecţiuni anterioare, simptome asociate
• Inspecţie: leziuni tegumentare, bombare circumscrisă a tegumentelor, deformări toracelui, bazinului, membrelor; hernii, eventratii, evisceratii posttraumatice, scurgere de continut patologic, aspect abdomenului
• Palpare: bombare circumscrisă a tegumentelor, fluctuenta, impastare, contractura musculara, aparare musculara, durere, semne de iritatie peritoneala
• Percutie: semnul clopotelului (Mandel), disparitia matitatii hepatice, matitate deplasabila in flancuri, matitate anormala in diverse regiuni abdominale
• Auscultaţie: absenţa zgomotelor intestinale, zgomote de lupta
• Tuseul rectal: durere la palparea Douglasului, integritatea anusului si rectului inferior

Explorări paraclinice

• Examene de laborator, ultragesonoagrafică, examene radiologice, punctie abdominala, tomografie computerizata, angiografia selectiva, scintigrofia, sondaj gastric, cateterism vezical

Traumatisme esofagului abdominal

• Mecanism intern/extern
• Clinic: perforaţie (dureri vii retroxifoidiene sau retrosternale, disfagie, stare febrilă persistentă, durere epigastrică la palpare, apărare musculară, hipersonoritate prehepatica)
• Tratament: medical sub 6 ore sau chirurgical

Traumatisme ale stomacului

• Rar interesat în cursul traumatismelor abdominale
• Contuzii (localizate frecvent în regiunea antropilorică, hematom intramural până la ruptură parietală completă, sau incomplete, cu mucoasă intactă, sau dilacerări gastrice, plăgi unice sau multiple, liniare, anfractuoase, transfixiante, interesare atât a peretelui anterior cât şi a celui posterior)
• Clinic: semne de iritaţie peritoneala, contractura musculara, dureri epigastrice sau generalizate
• Tratament: sutură a plagilor, excizie-sutura, rezectie gastrica

Traumatisme duodenului

• Mecanism (zdrobire, ruptură, explozie)
• Anatomie patologica: contuzie simplă, hematom intraperitoneal, contuzie cu escara, ruptura completă a feţei anterioare sau a feţei circumferenţiale
• Clinic: durere abdominală intensă, dispariţia matităţii hepatice, oprirea tranzitului intestinal, semnul valului, bombarea douglasului, pols tahicardic, hipotensiune arteriala.
• Tratament: contuzie/hematom - sondă nazogastrică, rupturi mici - sutură, drenaj; rupturi complete - rezecţie gastrica, vagotomie.

Traumatisme ale intestinului subţire şi mezenterului

• Mecanism patogenic: strivire, creşterea bruscă a presiunii intraluminale, dezinserţie la nivelul joncţiunilor dintre segmentele fixe şi mobile
• Anatomie Patologică: hematom parietal, eschara parietală, rupturi incomplete, rupturi complete, hematom mezenterului, ruptura mezenterului, tromboza mezenterică, stenoză intestinală
• Clinic: soc traumatic, sindrom hemoragic, sindrom de perforaţie, forme mixte, forme frustre, forme tardive
• Tratament: hemostaza, evacuare hematom subseros, sutură plagilor punctiforme, rezecţie segmentară, închidere cu fire separate a mezenterului

Traumatisme colonului

• Anatomie patologică: contuzie simplă, rupturi incomplete, rupturi complete, explozie colonului, hematoame şi ruptură mezocolonului, infarcte entero-mezenterice
• Clinic: Leziuni intraperitoneale (peritonită generalizată, soc toxico-septic, pneumoperitoneu), leziuni retroperitoneale (initiale silentioase, ulterior tumefacţii locale dureroase, ileus paralitic, alterarea stării generale, febră)
• Tratament: chirurgical

Traumatisme rectului

• Cauze: cădere pe regiunea anală sau perianală, clisme, rectosismoidoscopie, epiziotomie, histerectomie
• Clinic: hemoragie, peritonită, abcese perianale
• Tratament: chirurgical, diversificat în funcţie de sediului leziunilor

Hematom retroperitoneal

• Etiologie: leziuni ale unui organ retroperitoneal, fractură de bazin, leziune vasculară retroperitoneală
• Anatomie patologică: difuziune retroperitoneala
• Diagnostic: RX abdominală simplă, eco abdominală, CT abdominală
• Tratament: chirurgical absolut – cele cu origine vasculară sau renală; chirurgical relativ – fracturi osoase şi de bazin.

Traumatisme pancreasului

• Mecanism: strivire, plăgi, traumatisme intraoperatorii, traumatisme exploratorii, endoscopie wirsungiana
• Clinic: semne de abdomen acut, stare generală gravă, soc
• Clasificare: tipul I – contuzie simplă, tipul II – rupturi partiale sau complete cu leziuni ductale, tipul III – ruperturi proximale, partiale sau complete cu leziuni ductale, tipul IV – traumatisme grave cu dilacerări pancreatico-duodenale, leziuni ampulare.
• Tratament: tipul I – hemostaza, infiltratii cu xiline, drenaj de proximitate, tipul II – pancreatectomie distală cu sau fără splenectomie, tipul III – pancreatectomie distală sau dubla pancreatico-jejunoanastomoză pe ansa în Y, tipul IV – duodenopancreatectomie.

Traumatisme splinei

• Mecanism: cel mai frecvent prin contuzie
• Clasificare: tipul I – hematom subcapsular sub 10% din suprafaţă, ruptura sub 1 cm din parenchim, tipul II – hematom subcapsular ce interesează 10-50% din suprafaţă, sau ruptură in profunzime 1-3 cm, fără interesarea vaselor trabeculare, tipul III - hematom subcapsular ce interesează peste 50% din suprafaţă, hematom intraparenchimatos de peste 5 cm sau de 3 cm cu ruptura vaselor trabeculare, tipul IV – ruptura profunda cu interesarea vaselor hilare sau segmentare, devascularizare a peste 25% din organ, tipul V – smulgerea pediculului splenic, explozia organului
• Forme clinice: supraacută, acută, forme cu evoluţie in doi timpi
• Tratament: conservator, chirurgial – laparatomie, hemostaza, splenectomie, adezivi hemostatici, autotransplant heterotopic.

Traumatisme ficatului

• 50% context plurilezional
• Clasificare:
  • Gr. I – hematom subcapsular ce interesează sub 10% din suprafaţă, plagă superficială sub 1 cm in parenchim
  • Gr. II – hematom subcapsular ce interesează 10-50% din suprafaţă, plagă suprafată de 3 cm adâncime şi 10 lungime, hematom intraparenchimat de sub 10 cm
  • Gr. III – hematom subcapsular ce interesează peste 50% din suprafaţă, plagă superficială de peste 3 cm adâncime şi 10 lungime, hematom intraparenchimat de peste 10 cm
  • Gr. IV – ruptură de parenchim ce interesează 25-27% dintr-un lob sau 1-3 segmente într-un lob
  • Gr. V – rupturi de parenchim ce interesează mai mult de 75% dintr-un lob sau peste 3 segmente
  • Gr. VI – explozia de parenchim, avulsia hepatică
• Tratament: hemostaza, sutura, hepatectomie reglată