Syncope: Définition et Classification TRES DIFFICILE

Définition de la syncope

• C'est une perte de connaissance soudaine et brève, avec perte du tonus postural, résolution spontanée et retour rapide à un état de conscience normal.
• La lipothymie est une syncope sans perte de connaissance complète.
• Le terme "malaise" est trop vague et à éviter.

Classification des pertes de connaissance

• Les pertes de connaissance sont classées en syncopales et non syncopales.
• Les causes non syncopales incluent l'épilepsie, les troubles névrotiques, les intoxications et les troubles métaboliques.
• Les causes syncopales impliquent l'hypotension réflexe, l'hypotension d'origine cardiaque (électrique ou mécanique).

Types d'hypotension et leurs causes

• Hypotension neurocardiogénique: 45% des cas, hypotension avec bradycardie paradoxale, souvent d'origine vagale (réflexe, situationnelle, hyperréflexie sinocarotidienne).
• Hypotension orthostatique: 14% des cas, hypotension avec tachycardie réflexe, causée par l'hypotension artérielle iatrogène, la dysautonomie, l'insuffisance veineuse ou l'hypovolémie/déshydratation.
• Causes cardiaques "électriques": 11% des cas, troubles du rythme ventriculaires (rarement les tachycardies supraventriculaires) ou troubles de conduction.
• Causes cardiaques "mécaniques": valvulopathies (RAo), cardiomyopathies hypertrophiques, embolies pulmonaires, tamponnade.

Démarche diagnostique initiale

• Vérifier l'absence de signes de détresse vitale : PA, FC, SpO2, FR.
• Vérifier la glycémie.
• Interroger sereinement le patient et faire un appel médical systématique (MT).

Questions clés à poser lors de l'interrogatoire

• S'agit-il d'une syncope ?
• Y a-t-il des signes de gravité ?
• Le diagnostic étiologique est-il évident ?
• Existe-t-il une cardiopathie sous-jacente ?
• Faut-il hospitaliser ? Quels examens complémentaires proposer ?

Approche diagnostique : les 3 piliers

• Anamnèse (interrogatoire).
• Examen clinique.
• ECG.

Anamnèse : Interrogatoire

• Contexte : ATCD personnels et familiaux, troubles métaboliques, médications.
• Circonstances de survenue : position, activité, facteurs prédisposants, événements précipitants.
• Prodromes : nausées/vomissements, voile noir, palpitations, douleur, dyspnée.
• Perte de connaissance : manière de tomber, durée, mouvements associés.
• Retour à la conscience : confusion, blessure, incontinence, cortège vagal.

Caractéristiques de la syncope vagale à l'interrogatoire

• Contexte : ATCD personnel.
• Circonstances de survenue : vue du sang, piqûre, stress, douleur, Valsalva, trompette.
• Prodromes : N/vomissements, voile noir, phosphènes, acouphènes.
• Retour à la conscience : pâleur, sueurs froides, asthénie++.

Examen clinique

• Inclut l'auscultation cardiaque et vasculaire, l'évaluation de l'état d'hydratation et la recherche de conséquences de la chute.
• Rechercher une hypotension orthostatique après 5 à 10 minutes de repos en condition calme, avec mesure de la PA et de la FC.
• L'hypotension orthostatique est définie par une baisse de la PAS ≥ 20 mmHg ou de la PAD ≥ 10 mmHg après 1, 2 ou 3 minutes.
• La recherche d'hypotension doit être faite quels que soient la FC et les symptômes.

ECG : Signes directs et indirects

• Signes directs : tachycardie ventriculaire ou supraventriculaire, bradycardie sinusale < 40 bpm, pauses > 3 secondes, BAV 3 ou BAV 2 Mobitz 2, bloc de branche alternant.
• Signes indirects : bloc auriculo-ventriculaire, bloc de branche, ischémie (séquelles d'infarctus), intoxications pharmacologiques, étiologie métabolique, maladie génétique.

Signes de gravité

• Plainte (douleur) cardinale associée.
• Traumatisme associé.
• Terrain particulier.
• Présentation clinique suspecte.

Critères d'hospitalisation

• Hospitalisation non indispensable : étiologie hypotensive stéréotypée (neurocardiogénique, orthostatique) et non compliquée, absence de cardiopathie sous-jacente suspectée ou avérée avec ECG normal.
• Hospitalisation immédiate : trouble du rythme ventriculaire ou trouble de la conduction, terrain cardiologique ou suspicion de maladie génétique, syncope avec traumatisme grave/d'effort/au décubitus.

Examens de laboratoire

• Leur apport diagnostique est limité.
• Ils sont indiqués si l'anamnèse et la clinique sont suggestives.
• Peuvent inclure : NFS, ionogramme, créatinine, urée, glycémie, éthanolémie, troponine, BNP.

Autres moyens diagnostiques

• Échocardiographie.
• Holter.
• Test d'effort.
• Étude électrophysiologique endocavitaire.
• Test d'inclinaison (Tilt-test).
• Massage du sinus carotidien.

Diagnostic d'une perte de connaissance brève

• Repose sur une terminologie simple.
• Distinguer perte de connaissance syncopale versus non syncopale.
• Considérer 4 grands cadres nosologiques.
• L'interrogatoire et l'examen clinique sont essentiels.
• Déterminer si l'hospitalisation est nécessaire.

Arguments cliniques pour différencier crise d'épilepsie et syncope

• Crise d'épilepsie : aura inconstante (hallucinations), durée longue (>1 min), mouvements tonicocloniques prolongés, automatismes, hypertonie, morsure du bord de la langue, cyanose. Après : confusion prolongée, perte d'urines, céphalées et somnolence, douleurs musculaires.
• Syncope : nausées, vomissements, sensation de froid, vision cotonneuse, durée courte (<1 min), myoclonies inconstantes, courte durée de perte de connaissance (<15s), hypotonie, pâleur. Après : absence de confusion ou courte durée, asthénie prolongée possible sans somnolence.