Reumatologia: malattie reumatiche e approccio clinico

• La reumatologia è una branca della medicina interna che si concentra sulle malattie dell'apparato locomotore e dei tessuti connettivi, curandole dal punto di vista medico e diagnostico.
• L'ortopedia rappresenta la controparte chirurgica della reumatologia.
• Nell'osteoartrosi, le opzioni terapeutiche farmacologiche sono limitate, ma si può intervenire chirurgicamente; in questi casi, il reumatologo ha un ruolo chiave nella diagnosi.
• Alcune patologie escluse dall'intervento chirurgico ortopedico sono seguite interamente dal punto di vista clinico reumatologico.
• La fisiatria è una disciplina trasversale che contribuisce alla riabilitazione cardiovascolare, neurologica, pneumologica e reumatologica.
• Le malattie reumatologiche interessano l’apparato muscolo-scheletrico (articolazioni, tendini, legamenti, borse, muscoli e ossa) e possono avere interessamento sistemico (tessuti connettivo, epiteliale e nervoso).
• Molte malattie reumatologiche presentano patogenesi immuno-flogistica (meccanismi innati e adattativi come le malattie autoimmuni); le manifestazioni derivano dall'attivazione del meccanismo flogistico immuno-indotto.
• Le manifestazioni delle malattie reumatologiche non sono solo correlate all'età, ma sono aspecifiche e comuni a molte altre patologie.
• L'artrite/artrosi ha una prevalenza del 18% nella popolazione, rendendola la prima causa di malattia e superando ipertensione e allergie.
• Oltre 5 milioni di persone in Italia soffrono di malattie reumatologiche.
• L'osteoartrosi e i reumatismi extra-articolari costituiscono l'85% delle malattie reumatologiche e sono di competenza anche del medico di base nelle prime fasi non complicate.
• Il restante 15% delle malattie reumatologiche è costituito da malattie infiammatorie (artrite reumatoide, spondiloartrite, vasculiti, malattie autoinfiammatorie, gotta e altre patologie più gravi).
• Le malattie reumatologiche infiammatorie hanno diverse implicazioni (neurologiche, cardiologiche, dermatologiche, mucosa intestinale) e riguardano principalmente pazienti giovani.
• Il medico di base ha un ruolo molto importante perché è il primo professionista sanitario con cui il paziente entra in contatto.
• L'apparato locomotore include tendini, legamenti, borse tendinee, muscoli, fasce muscolari, ossa e articolazioni.

Entesi

• L'entesi è la zona in cui tendini e legamenti si inseriscono sull'osso, trasmettendo il carico della contrazione muscolare.
• Include borse per la protezione meccanica del tendine, formando il complesso sinovio-entesico con fisiologia e patologia specifiche.
• L'entesi è un elemento tipicamente interessato dalle spondiloartriti, note anche come spondiloentesoartriti.

Articolazioni

• Ci sono 360 articolazioni nel corpo umano divise in 3 gruppi in base a mobilità e tessuti.

Sinartrosi

• Le sinartrosi sono articolazioni immobili senza meccanica articolare, con tessuto connettivo fibroso o fibro-cartilagineo tra i capi articolari.
• Esempi di sinartrosi sono le suture del cranio, le sincondrosi sacro-iliache e la sinfisi pubica.

Anfiartrosi

• Le anfiartrosi sono articolazioni semimobili con superfici ossee pianeggianti e un disco cartilagineo interposto.
• Le articolazioni tra le vertebre sono un esempio di anfiartrosi.

Diartrosi

• Le diartrosi sono le articolazioni più mobili, soggette a stress meccanico e più esposte ad alterazioni.
• Sono rivestite di membrana sinoviale, eccetto la cartilagine articolare, e colpite da processi morbosi che si propagano per via ematologica.

Diartrosi

• Struttura:
  • Trocleo-artrosi: Movimenti di flessione ed estensione (articolazione omero-ulnare)
  • Trocoidi: Movimenti di pronazione e supinazione (articolazione tra capitello radiale e ulna, tra atlante ed epistrofeo)
  • A sella: Movimenti di flessione, estensione, adduzione e abduzione (articolazione tra carpo e metacarpo del pollice, tra sterno e clavicola)
  • Condiloartrosi: Movimenti di flesso-estensori, di adduzione e abduzione (articolazione tra radio e carpo, tra metacarpo e falangi, articolazione del ginocchio)
  • Enartrosi: Flessione, estensione, adduzione, abduzione, rotazione esterna e interna (articolazione dell'anca, tra scapola e omero)
• Altre strutture coinvolte sono cute, SNP e SNC, vasi, mucose, polmoni e cuore.

Membrana Sinoviale

• La membrana sinoviale è un tessuto mesenchimale che riveste la cavità articolare.
• Consiste di sinoviociti di tipo A (eliminano detriti cellulari e sostanze non-self), sinoviociti di tipo B (producono acido ialuronico) e sinoviociti misti.
• Riceve molti vasi sanguigni e produce liquido sinoviale.
• I capi ossei sono ricoperti di cartilagine ialina, la cui matrice extracellulare contiene fibre di collagene e proteoglicani che proteggono e ammortizzano lo stress meccanico.
• La cartilagine articolare non è vascolarizzata e si nutre tramite l'osso subcondrale e il liquido sinoviale.
• Il movimento senza stress meccanico è essenziale per la prevenzione e la terapia articolare.

Liquido sinoviale

• Il liquido sinoviale è un liquido viscoso che funge da lubrificante per lo scorrimento dei capi articolari e nutre la cartilagine.
• La quantità fisiologica nel ginocchio è di 2–3 ml, ma può aumentare fino a 100–120 ml nella artropatia psoriasica.
• Le cellule della membrana sinoviale producono l'acido ialuronico e le altre sostanze nel liquido sinoviale.
• La membrana sinoviale lascia zone nude (bare areas) sulla superficie dell'osso, che hanno minore resistenza e sono il punto di inizio del processo infiammatorio.

Capsula articolare

• La capsula articolare è costituita da tessuto fibroso e fissa i capi ossei, bloccando i movimenti non fisiologici.
• I legamenti, possono essere intra- o extra-articolari e connettono i capi ossei per stabilizzare e proteggere l'articolazione, per evitare i movimenti fuori dal range fisiologico.
• I tendini uniscono l’osso al muscolo.
• I menischi aumentano la superficie di contatto tra i capi articolari, aumentando la stabilità.
• L'osso iuxta-articolare è costituito dai due capi ossei che si affrontano.
• Quella appena illustrata è la struttura-tipo dell'articolazione diartrodiale, ossia l'articolazione più comune, dotata di maggior mobilità e che viene più frequentemente colpita da malattie.
• Le articolazioni del corpo umano sono suddivise in assiali (colonna vertebrale, sincondrosi sacro-iliache) e periferiche (arti).
• Le articolazioni assiali sono anfiartrosi (ad eccezione dell'articolazione atloepistrofica) e le periferiche sono diartrosi.

Classificazione delle malattie reumatologiche

• Malattie infiammatorie articolari e periarticolari;
• Connettiviti e vasculiti sistemiche;
• Artriti infettive e post-infettive;
• Artropatie da microcristalli;
• Artrosi (osteoartrosi);
• Malattie e sindromi dolorose extra-articolari;
• Sindromi neurologiche e neurovascolari;
• Malattie dell’osso;
• Malattie ereditarie del tessuto connettivo;
• Neoplasie sinoviali e sindromi paraneoplastiche;
• Malattie e sindromi autoinfiammatorie;
• Altre malattie con possibili manifestazioni reumatologiche;
• Miscellanea.

Artrite reumatoide e forme correlate

• Artrite reumatoide: patologia poliarticolare simmetrica nelle mani (interfalangea prossimale, metacarpo-falangee) che distrugge le articolazioni se non trattata. I farmaci biotecnologici hanno migliorato la prognosi.
• Reumatismo palindromico: versamento articolare e stato infiammatorio che si risolvono spontaneamente. Può precedere all'artrite reumatoide.
• Artrite indifferenziata: condizione precoce senza presentazione clinica tipica o criteri diagnostici per AR.

Spondiloentesoartriti

• Spondiloentesoartriti: colpiscono entesi e tendini, interessando secondariamente la capsula articolare.
• Forme prevalentemente assiali:
  • Radiografica: spondilite anchilosante con ossificazione dei legamenti intervertebrali.
  • Non radiografica: spondiloentesoartrite assiale non radiografica.
• Forme prevalentemente periferiche:
  • Artrite psoriasica: associata a psoriasi.
  • Spondiloentesoartriti enteropatiche: associate a enteropatie infiammatorie (es. IBD).
  • Spondiloentesoartriti reattive: artrite in seguito a un evento infettivo.
• Spondiloentesoartriti indifferenziate: caratteristiche delle spondiloentesoartriti ma non soddisfano tutti i requisiti.

Polimialgia reumatica

• Colpisce persone anziane nei cingoli scapolare e pelvico.
• Causa aumento degli indici di infiammazione, specialmente VES e PCR.
• È molto dolorosa, ma risponde bene al cortisone.
• Raramente si tramuta in artrite reumatoide.