coagulation

• Le sang doit maintenir un équilibre entre rester liquide pour circuler et devenir solide en cas de lésion vasculaire.
• Cet équilibre est maintenu par un juste milieu entre la coagulation et la fibrinolyse.
• L'hémostase est un processus qui permet d'arrêter un saignement lors d'une lésion vasculaire.

Processus de l'hémostase

• Hémostase primaire : Formation du clou plaquettaire (thrombus blanc).
  • Vasoconstriction immédiate.
  • Adhésion des plaquettes en quelques secondes.
  • Agrégation plaquettaire en quelques minutes.
• Coagulation : Formation du caillot insoluble (thrombus rouge).
  • Activation des facteurs de coagulation en quelques minutes.
  • Formation de fibrine en quelques minutes.
• Fibrinolyse : Lyse du caillot.
  • Activation de la fibrinolyse en quelques minutes.
  • Lyse du caillot en quelques heures.

Médicaments de l'hémostase

• Les antiagrégants plaquettaires inhibent l'hémostase primaire.
  • Utilisés dans les pathologies athérothrombotiques telles que l'IDM (Infarctus du myocarde), l'AVC (Accident vasculaire cérébral), l'AOMI (Artériopathie oblitérante des membres inférieurs) et la prééclampsie.
• Les anticoagulants agissent sur la coagulation.
  • Ils peuvent être des inhibiteurs indirects de l'activité, notamment les AVK (Anti-vitamines K).
  • Ils peuvent être des inhibiteurs directs de l'activité, les AOD (Anticoagulants Oraux Directs), utilisés dans les pathologies thromboemboliques veineuses ou artérielles (FA, TVP).
• Fibrinolytiques.
  • Indiqués lorsque la thrombose menace le pronostic vital, comme dans l'EP (Embolie pulmonaire), l'IDM et l'AVC ischémique.

Anti-agrégants plaquettaires (AAP)

• AAP = acide acétylsalicylique = aspirine.
  • Diminution du thromboxane A2, fixation irréversible dans le 'tunnel' par acétylation, inhibant de façon irréversible COX 1.
• Molécules : Kardégic, Acide acétylsalicylique (aspégic).
• Ils sont utilisés comme antiagrégant plaquettaire à faible dose (75 à 300 mg/j), analgésique, antipyrétique (≥ 500 mg) et anti-inflammatoire (≥ 1000 mg).
• Contre-indications : ulcère gastro-duodénal en évolution, maladie hémorragique récente, insuffisance d'organe sévère, allergie, méthotrexate si poso > 500.
• Délai d'action : Action rapide et prolongée sur 8-10 jours (environ la moitié de la durée de vie des plaquettes).
• AAP = inhibiteurs du récepteur P2Y12.
  • Inhibition de P2Y12.
• Molécules :
  • Thiénopyridines (liaison irréversible) : clopidogrel (Plavix), clopidogrel + aspirine (Duoplavin).
  • Prasugrel (Efient).
  • Cyclopentyl-triazolo-pyrimidines (liaison réversible) : ticagrelor (Brilique), cangrelor IV.
• Indications :
  • Prévention des complications thromboemboliques artérielles.
  • Primaire + haut risque cardiovasculaire (AOMI, athérome carotidien, angor, AIT, plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire, FA atriale uniquement si CI des anticoagulants).
  • Prévention secondaire (AVC ischémique, angor instable, IDM).
  • Indication dans la pré-éclampsie.
• Effets indésirable : Ticagrelor = dyspnée.
• Précautions : Augmentation de 5 à 7 jours.
• Délai d'action : 2-3 heures, effet sur 3 à 10 jours.

Anticoagulants

• AVK = anti vitamine K.
  • Inhibent la synthèse hépatique des facteurs pro-coagulants vitamine K dépendants (II-VII-IX-X) et des facteurs anticoagulants naturels (protéines C et S).
• Molécules :
  • Coumariniques : acénocoumarol (Sintrom), mini-Sintrom, warfarine (Coumadine).
  • Indanedione : fluindione (Previscan).
• Indications :
  • Traitement préventif des événements thromboemboliques dans les situations à risque suivantes.
  • Cardiopathies emboligènes : FA, valvulopathies mitrales rhumatismales, prothèses valvulaires.
  • Syndrome des Ac antiphospholipides (en cas de thrombose).
  • Pontages artériels à haut risque d'occlusion notamment infra-poplité.
  • Traitement curatif des thromboses veineuses, embolies pulmonaires.
• Interactions médicamenteuses :
  • Augmentation de l'effet des AVK : inhibiteurs enzymatiques, ATB, allopurinol, amiodarone, statines, colchicine, tramadol, IRS...
  • Diminution de l'effet des AVK : inducteurs enzymatiques, aprépitant, azathioprine, bosentan, AINS, HNF, HBPM, IRS.
• Effets indésirables :
  • Risque hémorragique (mesure spécifique et PPSB si TP < 20 ou INR > 5).
  • Facteurs aggravants : problèmes d'observance, interactions médicamenteuses, INR élevé, variabilité de l'effet, durée de traitement, hémorragies, âge > 75 ans, pathologies associées, chirurgie récente, HTA sévère, sensibilité du patient.
  • Accidents non hémorragiques : troubles digestifs, éruptions cutanées, nécrose vascularite, allergie surtout à la fluindione.
• Contre-indications : Insuffisance hépatique sévère.
• Précautions :
  • Miconazole (même gel buccal).
  • AINS pyrazolés.
  • Millepertuis (plante et antidépresseur).
  • Allaitement : fluindione (OK pour coumariniques).
  • Augmentation de 5 à 7 jours.
  • Métabolisme hépatique ++, insuffisance rénale.
  • Variabilité pharmacocinétique (interactions médicamenteuses, métabolisme CYP), variabilité pharmacodynamique (variation des apports en vitamine K).
  • Hémorragie active ou récente, HTA maligne, éclampsie, pré-éclampsie, péricardite, endocardite, chirurgie du SNC, œil, récente, insuffisance rénale sévère.
• Délai d'action : Temps de latence 36-72h, nécessité d'un traitement relais tant que l'INR < 2. Durée d'action 3-5 jours. Surveillance de l'INR et du TP/TCA en période de relais..
• Molécules agissant sur les facteurs II, VII, IX, X + protéine C et S.

Anticoagulants Oraux Directs (AOD)

• ANTI-Xa directs SUF -ABAN : Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis), Edoxaban (lixiana).
• ANTI-lla directs : dabigatran (Pradaxa).
• Indications :
  • Prévention des complications thromboemboliques artérielles.
  • Primaire + haut risque cardiovasculaire (AOMI, athérome carotidien, angor, AIT, plusieurs FDR CV, FA atriale uniquement SI CI des anticoagulants).
  • Prévention secondaire (AVC ischémique, angor instable, IDM). Indication dans la pré-éclampsie.
• Contre-indications : Insuffisance hépatique sévère pour tous, pour dabigatran : DFG < 30, Kétoconazole/itraconazole, ciclosporine/tacrolimus.
• Précautions : Métabolisme hépatique (rivaroxaban et apixaban), élimination rénale (dabigatran).
• Délai d'action : Demi-vie similaire ~9-12h.

Anticoagulants: Inhibiteurs Anti-thrombine Dépendants et Inhibiteurs Directs de la Thrombine

• Inhibiteurs antithrombine-dépendants - avec effet antithrombine et anti-facteur X :
  • Héparines non fractionnées (HNF) = héparine sodique, héparine calcique (Calciparine).
  • HBPM = Lovenox, Fraxiparine, Fragmine, Innohep.
  • Danaparoïde (Orgaran).
  • Fondaparinux (Arixtra).
• Inhibiteurs directs de la thrombine (facteur II) = Dérivés synthétiques de l'hirudine :
  • Lépirudine (Refludan).
  • Argatroban (Arganova).
  • Bivalirudine (Angiox).
• Indications :
  • Héparines : Traitement curatif à la phase aiguë des accidents artériels (syndromes coronariens aigus, angioplasties, pontages).
  • Prévention de la MVTE en chirurgie ou en médecine.
  • Certains cas de coagulopathie (CIVD) (HNF).
  • Initiation traitement maladie thromboembolique veineuse (TVP/EP).
  • Fibrillation atriale.
  • Autres thrombus...
  • Fondaparinux : Curatif TVS du membre inférieur: 2.5 mg/j, prophylaxie TVP médicale (insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, sepsis...), chirurgicale (chir orthopédique, abdominale): 2.5 mg/j SC.
• Effets indésirable : Accidents hémorragiques.
• Précautions :
  • Fondaparinux si DFG (Débit de Filtration Glomérulaire) < 20-30, attention si poids < 50kg.
  • Élimination utilisation héparine possible chez insuffisance rénale..
  • Excrétion rénale pour HBPM et fondaparinux.
  • Administration sous-cutanée ou IV.
• Délai d'action : Fondaparinux : durée de traitement 5-10 jours en post-op ; 6-14 jours pour causes médicales, 30-45 jours en curatif.
• Surveillance :
  • Évaluer le risque hémorragique : Surveillance systématique avant tout traitement par HNF, HBPM ou fondaparinux, dépister une complication grave : la TIH (Thrombopénie induite par l'héparine). Surveillance sous HNF : 2 fois par semaine pendant 21 jours. Dans certains cas sous HBPM : Chirurgie. Surveillance non nécessaire sous fondaparinux.
  • TIH de type II = immuno-allergique : anticorps anti FP4 (ELISA) → risque de thromboses (artérielles ou veineuses), délai : du 5ème au 21ème jour avec pic au 10ème jour, réversible à l'arrêt du traitement CAT, arrêt du traitement par héparine, allohémostase, confirmation biologique + avis traitement substitutif si besoin, relais AVK : qu'après normalisation des plaquettes sanguines