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Tema 5: Análisis hematológico de la serie blanca y neoplasias hematopoyéticas

• El tema cubre leucopoyesis, alteraciones cuantitativas y funcionales de leucocitos, enfermedades neoplásicas hematopoyéticas, y el estudio de la serie blanca en el laboratorio de hematología.

1.1 El proceso evolutivo de la leucopoyesis:

• La leucopoyesis es el proceso de producción y maduración de leucocitos.
• Las líneas de maduración en el compartimento de células madre se dividen en mielopoyesis y linfopoyesis.
• La mielopoyesis es el proceso evolutivo de la producción de células sanguíneas excepto linfocitos.
• En la mielopoyesis, la diferenciación celular tiene lugar en compartimentos de células progenitoras en respuesta a citocinas, diferenciando progenitores específicos por tipo celular.
• La linfopoyesis es el proceso evolutivo específico de la producción de linfocitos, donde una célula madre linfoide da lugar a progenitores linfoides pre-B y pre-T, con alta capacidad de proliferación pero potencial de diferenciación restringido a células linfoides.
• En médula ósea, se diferencian cinco series de células precursoras, cada una comprometida con un tipo de leucocito.
• Las series que originan granulocitos (neutrófilos, eosinófilos y basófilos) se componen de las mismas células precursoras, pudiéndose hablar de 3 tipos de series precursoras.

1.2 Precursores granulocíticos:

• La primera célula de la estirpe granulocítica reconocible morfológicamente es el mieloblasto.
• Los mieloblastos en sangre periférica indican procesos neoplásicos hematológicos, como leucemias mieloides agudas.
• Los mieloblastos son redondeados, miden entre 15 y 20 micras, tienen un núcleo grande y una alta relación núcleo-citoplasma.
• La cromatina del mieloblasto es laxa, sin grumos, homogéneamente distribuida, y contiene de 2 a 5 nucléolos.
• El citoplasma del mieloblasto es escaso y basófilo, pudiendo no contener granulaciones o contener granulaciones primarias azurófilas.
• En basofiloblastos, los gránulos basófilos pueden ocultar el núcleo y pueden observarse vacuolas procedentes de gránulos disueltos.
• El promielocito resulta de la división y maduración del mieloblasto.
• El promielocito tiene un diámetro de entre 16 y 25 micras con un núcleo grande, moderadamente esférico que tiende a excentrarse.
• La cromatina del promielocito generalmente exhibe nucléolos, y puede contener zonas de condensación.
• Su citoplasma es más abundante(menor relación núcleo-citoplasma), azulado, y tiene un repleto de gránulos primarios azurófilos que corresponden a lisosomas.
• El promielocito tradicionalmente presenta zona de Golgi perinuclear (halo claro).
• Los promielocitos eosinófilos tienen gránulos eosinófilos que pueden ocultar la granulación azurófila.
• Los gránulos eosinófilos del promielocito eosinófilo son pequeñas esferas de color gris-pardo o pardo-anaranjado, según su grado de maduración.
• El mielocito neutrófilo se origina por división y maduración del promielocito.
• El mielocito neutrófilo es redondeado y tiene un diámetro de entre 12 y 18 micras.
• Su núcleo es más pequeño, menos redondeado, más azulado y frecuentemente excéntrico.
• La cromatina del mielocito está más condensada, empieza a mostrar grumos, y sólo esporádicamente se ven nucléolos.
• Su citoplasma es abundante y más claro, contiene abundantes gránulos secundarios de color pardo-violeta, pero aún quedan gránulos azurófilos.
• El mielocito tiene un citoplasma moderadamente basófilo ocupado casi totalmente por gránulos eosinófilos.
• El metamielocito se origina a partir del mielocito neutrófilo y es redondeado.
• El diámetro del metamielocito oscila entre las 10 y 15 micras.
• El núcleo del metamielocito es excéntrico y presenta una invaginación (núcleo en forma de riñón), con una cromatina densa.
• Su citoplasma es abundante y más claro/rosado, con gránulos rosados sin azurófilos.
• El neutrófilo en banda o cayado se origina a partir del metamielocito.
• Puede pasar a la sangre (3-5%) donde termina de madurar.
• El neutrófilo es redondeado, y su diámetro oscila entre las 10 y 14 micras.
• Tiene un Núcleo más central, delgado, elongado y arqueado, violeta oscuro con cromatina densa.
• Su citoplasma es abundante, rosado y abundantemente pequeños gránulos pardos.
• El neutrófilo segmentado deriva del netrófilo en banda o en cayado.
• Es redondeado con un diámetro entre 10 y 14 micras con núcleo violeta oscuro, y tiene varios lóbulos unidos finos puentes de cromatina cuya cromatina es espesa y densa.
• A veces presenta un pequeño apéndice en el núcleo en "palillo de tambor" , más frecuente en mujeres.
• El citoplasma acidófilo (rosado) del neutrófilo segmentado y contiene abundantes gránulos neutros de coloración parda, y sólo una pequeña porción de sus gránulos (10-20%) son primarios, mientras que la mayoría (80-90%) son secundarios.
• La fosfatasa alcalina en el neutrófilo segmentado está en los gránulos secundarios, y en estructuras como microsomas
• El diámetro del eosinófilo oscila entre las 12 y 17 micras.
• Su núcleo es de color violeta oscuro es generalmente de dos lóbulos unidos por segmentos finos.
• La cromatina del eosinófilo está condensada en grumos.
• Su citoplasma es basófilo claro y contienen gránulos grandes, acidófilos que no lo cubren.
• La mielocito basófilo tiene un diámetro entre 12 y 14 micras.
• Su núcleo es violeta claro con hendiduras, no segmentado (forma de trébol).
• La cromatina del basófilo es moderadamente densa, sin grumos.
• Su citoplasma es escaso, azul claro o rosa claro, lleno de gránulos grandes fuertemente basófilos (azul intenso) que pueden formar una corona alredodor del núcleo.
• Los gránulos del basófilo se tiñen con colorantes básicos, de color azul oscuro, por su alto contenido en sustancias ácidas (sobre todo heparina).
• En el citoplasma del basófilo pueden encontrarse vacuolas derivadas de gránulos vaciados.

1.3 Precursores monocíticos:

• El monoblasto es bastante indistinguible morfológicamente del mieloblasto.
• El monoblasto tiene células grandes con un diámetro comprendido entre las 25 y 35 micras.
• El núcleo del monoblasto tiene contorno redondeado u ovalado sin tocar la membrana nuclear y contiene 1 o 2 nucleolos generalmente bien visibles.
• Su citoplasma es ligeramente basófilo.
• El promonocito sigue al monoblasto y tiene un diámetro de entre 15 y 20 micras.
• Tiene un núcleo con una hendidura, ocasionalmente irregular.
• La cromatina es laxa, con formación de grumos.
• Su citoplasma es abundante y basófilo, y puede contener granulaciones azurófilas que corresponden a lisosomas primarios.
• El monocito se forma por la división del promonocito.
• Su forma tiende a ser irregular con un diámetro entre 14 y 20 micras.
• Su núcleo es redondo con una escotadura con aspecto arriñonado, y la cromatina está ligeramente condensada sin contener nucléolos.
• El citoplasma del es abundante y basófilo claro (azul-grisáceo) con granulaciones azurófilas abundantes cerca del núcleo, y suelen verse vacuolas.
• En unas 8 horas abandonan la sangre, migrana tejidos, y se convierten en histiocitos con actividad macrofágica.
• El macrófago varía entre 10 y 30 micras, su núcleo es excéntrico, presenta morfología variada, y no presenta nucléolos.

Tejidos con presencia de macrófagos

• Sistema nervoso: Células de la microglía.
• Ganglios linfáticos: Células sinusoidales.
• Hígado: Células de Küpffer.
• Bazo: Macrófagos de cordones y senos esplénicos.
• Médula ósea: Macrófagos medulares.
• Hueso: Osteoclastos
• Pulmón: Macrófagos alveolares.
• Pleura y peritoneo: Macrófagos de las serosas.
• Conjuntivo: Histiocitos.

1.4 Precursores linfoides:

• Los linfoblastos son los precursores linfoides más inmaduros y tienen entre 15 y 20 micras de diámetro.
• Su forma es redondeada con un núcleo oval, alta relación núcleo-citoplasma, cromatina laxa, nucléolos, y citoplasma leve/moderadamente basófilo.
• Los prolinfocitos tienen un diámetro de 10 a 20 micras, menor relación núcleo-citoplasma, cromatina más gruesa con nucleolos poco visibles.
• Su presencia en sangre está asociada a enfermedades linfoproliferativas crónicas.
• Es imposible distinguir morfológicamente los linfocitos T de los B, que son redondeados, pueden ser pequeños, medianos y grandes, y su diámetro está comprendido entre las 7 y 18 micras.
• Los linfocitos T suelen ser mayores que los B, tienen núcleo redondeado, cromatina densa y homogénea.
• El citoplasma muy escaso, puede contener escasa y finas granulaciones azurófilas que corresponden a lisosomas.
• Los linfocitos grandes con granulación azurófila muy evidente suelen ser células NK o linfocitos T citotóxicos.
• Los linfocitos se subdividen en T colaboradores y B.
• Los linfocitos T pueden contener enzimas como la alfa-naftil-acetoesterasa (ANAE), la beta-glucorinasa, y la fosfatasa ácida.
• Los linfocitos al activarse sufren una regresión linfoblastoide.
• Su forma tiende a ser más irregular, tamaño aumenta (15 y 25 micras), núcleo redondeado y grande.
• La Cromatina es laxa, uniforme y contiene nucleolos prominentes perifericamente.
• Tiene un Citoplasma abundante e intensamente basófilo adaptable a hematíes y carece de gránulos.
• Los autoanalizadores incluyen los linfocitos activados bajo células LUC (Large Unstained Cells).
• Las células plasmáticas son redondeadas u ovaladas con un tamaño entre 15 y 25 micras.
• Tienen un núcleo pequeño, redondeado u ovalado, células plasmáticas binucleadas.
• La cromatina es densa y se reúne en grumos dispuestos en forma radial, así se forma una rueda de carro
• Su citoplasma es abundante y basófilo, y posee una zona adyacente al núcleo más clara (arcoplasma) donde se localiza el aparato de Golgi.
• Algunas tiene un citoplasma de coloración roja por la síntesis predominante de IgA.
• No tienen gránulos en su citoplasma, pero pueden tener vacuolas repletas de gotas opalescentes constituidas por corpúsculos de Russel.
• El citoplasma de la célula plasmática puede presentar inclusiones como cristales proteicos.
• La primera célula linfoide de orientación T es el linfocito T0, migran a la corteza del timo, influenciados por hormonas secretadas por el epitelio timico y sufren un proceso de maduración desplazandose hacia la médula del timo y transformandese en linfocito T1.
• La maduración incluye la adquisición de receptores de membrana y de superficie (CD).
• Los linfocitos T1, dan lugar a dos variedades en sangre periférica (T auxiliares y Linfocitos T supresores ).
  • Los Linfocitos T auxiliares, colaborativos (Th), presentan el antígeno de superficie CD4.
  • Los linfocitos T supresores o citotóxicos (Tc) presentan el antígeno de superficie CD8.
• La primera célula que se diferencia en la médula ósea dando origen a la célula pro-B.
• Las células estromales MO inducen un proceso de división y diferenciación mediada por la interleuquina 7 que se fijan a los receptores de las células pro-B y alcanzan un nivel de maduración intermedio (células pre-B).
• Adquieren unidades receptoras de anticuerpos y se extienden a lo largo de la membrana alcanzando así la diferenciación intermedia o célula B inmadura.
• Se adquieren linfocitos B capaces de reaccionar ante antigenos. Los monocitos linfoides B1 con CD5 - pasan a sangre, alcanzan tejidos linfoides secundarios y allí los macrófagos y linfocitos helper.
• Se activando dando lugar a un blasto B prolifera al centroblasto y centrocito, y se diferencia hacia linfocitos B2 de memoria hacialas células plasmáticas.

2. Alteraciones cuantitativas y funcionales de los leucocitos

• El recuento normal leucocitario de un adulto en sangre periférica está entre 4.000 y 10.000/microlitro.
• La leucocitosis son valores por encima del rango superior, infecciones bacterianas o víricas y neoplasias hematológicas.
• La reacción leucemoide se caracteriza un recuento leucocitario muy elevado fuera de procesos neoplásicos.

Tipos de reacción leucemoide:

• Mieloide: Hay una marcada neutrofilia con importante desviación izquierda, como respuesta a infecciones bacterianas pero también en anemias hemolíticas severas.
• Linfoide: Causada por una linfocitosis absoluta con presencia de linfocitos atípicos y células inmaduras visto en infecciones virales como la mononucleosis infecciosa.
• Monocitoide: Es la más atípica y se observa en parasitosis
• Las leucopenias son valores por debajo de la normalidad en infecciones, especialmente cuando resulta en neutropenia.
• El deceso de leucocitos puede ser absoluto o relativo si la proporción incrementa/decrementa.
• La neutropenia, recuento de neutrófilos en se encuentra por debajo de 1500/ microlitro en adultos.
• Por debajo de 500 neutrófilos la función fagocítica se compromete y aumenta riesgo.

Causas de neutropenia:

• Adquirida: Fármacos, tóxicos , radiación, déficit ácido fólico o vitamina B12 infecciones severas(Salmonelosis), neoplasias
• Hereditaria: Enfermedades autoinmunes
• La agranulocitosis presenta un recuento de menos de 100 neutrófilos/microlitro, con fiebre alta y síntomas sépticos y es mediada por fármacos.
• Si el descenso de granulocitos se acompaña de anemia y trombopenia, se dice que hay una pancitopenia con las anemias aplásicas.
• Los déficits funcionales de los leucocitos producen inmunodeficiencias a: trastornos predominantemente humorales (anticuerpos), defectos sistemas del complemento y otros síndromes o y defectos combinados

2.2 Alteraciones funcionales de los leucocitos.

• La enfermedad granulomatosa crónica es causada por la incapacidad de las células fagocíticas para destruir microorganismos dado que carece de la de NADPH oxidasa (crea peróxido de hidrógeno y mata microrganismos).
• Se suelen ver infecciones en los no productores de peróxido hidrógeno (estafilococos, hongos).
• El defecto congénito de mieloperoxidasa es una alteración hereditaria recesiva poco frecuente.
• La mieloperoxidasa se localiza en los gránulos azurófilos de los neutrófilos y en los lisosomas de los monocitos y destruye varios microorganismos por lo que su déficit causa escasez de respuesta a infecciones.

3. Enfermedades neoplásicas hematopoyéticas

3.1 Neoplasias Mieloides

• La organización Mundial de la salud clasifica las enfermedades neoplásicas mieloides en 5 clases.
• Neoplasia mieloproliferativa (MPN): Proliferación en médula ósea de una/más líneas mieloides manteniendo habilidad de diferenciación resultando en la expansión a través de las series por la ocupación total de la medula ósea, resultando en leucemias agudas / fibrosis medular/trombosis/hemorragias.
• Leucemia mieloide crónica (LMC): Traslocación recíproca entre los extremos de los brazos largos de cromosomas 9 y 22 creando cromosoma Filadélfia (Fusión BCR/ABL -proteína tirosina kinasa estimula la proliferación e inhibe la apoptosis).
  • La enfermedad presenta 3 fases
    • Crónica: leucocitosis con desviación izquierda, mieloides en todos los estadios madurativos+ monocitos + basofilia y trombocitos.
    • Acelerada: Aparacen blastocitos en sangue perifierica y la basofilia es Intensa .
    • Blástica: Blastocitos superan el 20%.
• Neoplasia mieloproliferativa cromosoma filadelfia negativas
  • Policitemia vera: incremento de eritócitos
  • Trombocitopenia: trombocitosis debida a expansiones de los precursores megariocíticos por una mutación de genes JAK2 en el 80% de los casos
  • Mielofibrosis primaria: Fibrosis medular, hematopoyesis extracelular con esplenomegalia y/o anemia.
• Síndrome mielodisplásico (SMD): Neoplasias donde hay una serie de progenitores mieloides que se caracterizan por médula ósea normo/hipercelular con alteración morfológica y que resultan en anemias, trombocitopenias con displasías variadas. Alteraciones displásicas
  • Displasia eritroide: eritroblastos dismórficos en 10% o más.
    • sideroblastos en anillo.
    • eritroblasto con puentes intercelulares dividiendo, reacción ácido periódica de schiff positivca, hiperplsaia megaloblástica y/o bi multinucleados .
• Displasia granulocítica o o desgranulocítica: granuloíticos maduros dismódricos iguales o mayores de10 % : Hay Hipolobulación , hipersegmentación y/o desgranulaciión
• Displasia megacarocítica: megacarocitos dismódricos 10%
• Aquellas Mielodisplásticas agudas, se debe a transformación neopláica progenitor/precursor mieloide (blastios) pierdan de diferenciación para acumular rápidamente desplzando y sustitiyendo las hematopoyetcas.

Causas de la transformación neoplásica

• Se asocian con exposición y tratamiento con rdaicaciones ionizantes o productos químicos como el tabaco.
• La genética y trisomías influye. Otras LAM presentan cariotipos normales, aunque en estos casos se detectan mutaciones génicas que afectan a diversos genes.

Diagnóstico

• examen morfológico con Wright, mieloperoxidasa entre otros
• Inmunofenoptipo
• Estudio citotgenico y biología molecular

3.2 Neoplasias linfoides

• Aquellas afectaan a cualquier tipod e célula linfoypética, dependiendo del linaje y elgrado.
• neoplasias de predecursores linfoiodes
• Neoolas de células bm
• Neooals de células ty mkl
• lmfoas de hodgkms
• Los diagnósticos se hacen mediante la caracterización de células blásticas en médula ósea Estudia morfología Realizar una citometría de flujo para identificar la linea y realizar un análisid de citogenética y biología moelcualr.
• Lleucimiea: La leucemia lifiocitica cronica acumula la línea B en la sangre.
• Linfomas. Puede originarse en cualquier zona del síitema lñinfatico, y se asocian con infecciones
• Mieloma múltiple Acumula células plasmáticas c´l´lonales producen immunoglobulinad ector, y tienen una proteinuria en odirna de 24 Horas.

4. Estudio de la serie blanca en el laboratorio de hematología

4.1 Alteraciones morfológicas y funcionales de los leucocitos

Alteraciones morfológicas del núcleo

• Corpúsculos de Barr: Apéndices nucleares en palillo del tambor.
• Neutrófilos hipersegmentados con el número mas importante de sus lóbulo
• Núcleo en anillo por hipersegmentación
• Linfocitos con núcleo hendido. Aparecen en infecciones como la tos ferina en el lactante.
• Leucocitos con núcleo cerebriforme por miosis fungoide
• la anomalía de pelger Huet es nucleós presentan sólo uno o dos lóbulos con una cromatina considerablemente.

Alteraciones morfológicas del citoplasma

• Cuerpos de Dohle son zonas ovaladas de color azul pálido en neutrófilos debido a infecciones..
• Granulación tóxica es un refuerzo de que se presenta en los granulocitos asociado a infecciónes.
• Neutrófilos vacuolados indica infección.
• Bastones o cuerpos de Auer agrupaciones de gránulos rojo malva o se encuentrean los blastos de la leucemia mieloide
• manchas es por linfocitos destruidos típicas por leucemia linfática agua
• Disgranularidad .es por neutrófilos es por leucemia y mieloidisplasisa
• Es presenta inclusiones leucocitarias parecida a la döhle asociadas a macrtrombocitpenai.
• Hiiashim: gránulos gigantes ,afecta neitrtofis, Linfo ymono con alteración en facoticosiosis
• Los linfocitos, eosinófilos muestran abundantes granualciones violeta y asociarse mocoploiescadio

Alteraciones funcionales

• Prueba de nitroazul de tetrazolio (NBT): test para estudiar el nivel de alteracíon de los linfocitos
• Tiest para estudiar el nivel de alteracíón de los linfocitos

4.2 Estudio de las leucemias

• Hemograma: se detecta leucocitosis en más del 50% de los pacientes, en un 20% la cifra de leucocitos excede los 100.000/microlitro, con predominio de blastos. Los pacientes suelen presentar anemia normocítica arregenerativa y son frecuentes la neutropenia y trombocitopenia, debidas a fracaso medular Frotis de médula ósea y sangre periférica: el criterio más determinante es el porcentaje de blastos.
• Tinciones citoquímicas
• Esterasas inespecíficas- Se tiñe con los depósitos granulares
• Mieloperoxidasa- Positiva en linajes merloides mientrasq la es linfopoyética no marca Fosfatsa ácida marca a leucecm ia velodas