Prévention des Escarres et Échelle de Braden

Risque d'altération cutanée (Escarre)

• Objectif: Prévenir les escarres
• Actions:
  • Échelle de Braden
  • Effleurage (arrêt si rougeur)
  • Surveillance de l'état cutané
  • Changement de position toutes les 2 heures (enregistrement)
  • Éviter les plis de draps (risque d'infection)
  • Matelas à air sur patient (PM)
  • Favoriser la mise au fauteuil
  • Alimentation riche en protéines (albumine, IMC, dénutrition)
  • Rassurer le patient
  • Sonnette pour appeler
  • Hygiène intime, surtout si incontinence
  • Complément protéinique (PM)

Échelle de Braden

• Perception sensorielle:
  • Capacité de réaction au désagrément lié à la pression
  • Complètement limité, très limité, légèrement diminué, aucune atteinte
• Mobilité:
  • Capacité de changer et de contrôler les positions du corps
  • Complètement immobile, très limité, légèrement limité, aucune limitation
• Nutrition:
  • Alimentation habituelle : très pauvre, probablement insuffisante, correcte, excellente
• Humidité:
  • Niveau d'humidité auquel la peau est exposée : constamment humide, très humide, occasionnellement humide, rarement humide
• Activité:
  • Niveau d'activité physique : alité, confiné au fauteuil, marche occasionnelle, marche fréquente
• Friction et cisaillement:
  • Capacité de maintien d'une bonne position : problème présent, problème potentiel, pas de problème apparent
• Score total: Note globale obtenue sur l'ensemble des facteurs

Risque de perte d'autonomie

• Objectif: Restaurer l'autonomie
• Actions:
  • Stimuler l'autonomie des patients
  • Aménager le logement
  • Kinésithérapie sur patient (PM)

Risque thromboembolique

• Objectif: Prévenir la phlébite, la thrombose et la stase veineuse
• Actions:
  • Palper les mollets du patient
  • Évaluer la douleur à la dorsiflexion
  • Évaluer la douleur, rougeur, chaleur, œdème (ne pas lever la jambe)
  • Évaluer la dissociation du pouls et de la température
  • Mobiliser le patient en position assise, en fauteuil
  • Marche si pas douloureuse
  • Expliquer les risques
  • Fréquence cardiaque (FC) au repos : 50 à 80 battements par minute
  • Bas de contention (mettre avant le lever)
  • Aide à l'hydratation
  • Surveillance des effets secondaires (gingivorragies)
  • Surveiller l'œdème

Risque de douleur

• Objectif: Éviter la douleur
• Actions:
  • Évaluer la douleur avec une échelle
  • Localiser, intensité, durée, fréquence, irradiation et position de la douleur
  • Surveiller l'expression faciale (crispé, sourcils froncés)
  • Écouter les plaintes du patient concernant sa douleur
  • Vérifier l'efficacité des traitements

Risque de constipation

• Objectif: Maintenir un transit intestinal correct
• Actions:
  • Alimentation riche en fibres selon les préférences du patient
  • Massage abdominal
  • Surveillance de l'état du ventre
  • Hydratation accrue
  • Surveillance des selles (COQA = couleur, odeur, quantité, aspect)
  • Agitation pour favoriser les selles
  • Amener le patient régulièrement aux toilettes
  • Proposer des laxatifs (surveillance)
  • Questionner les habitudes du patient en matière d'élimination
  • Proposer des fruits comme les pruneaux

Risque de stase urinaire

• Objectif: Prévenir les infections urinaires et les ballonnements de la vessie
• Actions:
  • Favoriser l'hydratation
  • Accompagnement régulier aux toilettes
  • Diurèse journalière d'environ 1,5 litre
  • Surveillance d'une possible douleur lors de la miction
  • Questionner quant a la douleur ou inconfort lors de la miction

Risque de stase pulmonaire

• Objectif: Éviter l'infection et l'obstruction des voies respiratoires
• Actions:
  • Surveillance de la température
  • Observation des crachats (COQA)
  • Placement de haricot sur le corps du patient
  • Kinésithérapie sur patient (PM)
  • Évaluer la saturation en oxygène
  • Possibilité de positionnement demi assis du patient
  • Hydrater le patient

Risque de fonte musculaire (sarcopénie)

• Objectif: Maintenir le tonus musculaire
• Actions:
  • Kinésithérapie sur patient (PM)
  • Nutrition adéquate (protéines, vitamine D, oméga 3, vitamine C)

Risque d'ankylose

• Objectif: Éviter l'ankylose et maintenir la mobilité
• Actions:
  • Aide à la mobilité
  • Mobilisation des articulations
  • Adaptation du domicile, aides à la mobilité
  • Adaptation des positions
  • Aide au transfert
  • Surveillance des douleurs et raideurs
  • Application de compresses chaudes/froides
  • Stimulation de l'activité physique douce
  • Kinésithérapie sur patient (PM)
  • Favoriser l'autonomie
  • Corriger les mauvaises positions

Risque de chute

• Objectif: Prévenir les chutes
• Actions:
  • Culotte anti-chute
  • Lumière dans les salles de bain
  • Chaussures anti-dérapantes
  • Éviter les risques dans l'habitation

Risque de dénutrition

• Objectif: Éviter la dénutrition
• Actions:
  • Questionner l'alimentation et les goûts du patient
  • Évaluer l'état buccal
  • Surveillance de l'IMC et suivi des courbes de poids
  • Alimentation riche en protéines
  • Vérification de la déglutition (dysphagie)
  • Prévenir les escarres
  • Surveillance des dents
  • Interventions nutritionnelles (ergonomie, ustensiles...)

Risque de déshydratation

• Objectif: Maintenir la bonne hydratation
• Actions:
  • Surveillance des signes de déshydratation
  • Évaluation de l'état buccal et cutané
  • Stimuler l'hydratation
  • Proposer des boissons, fruits et légumes
  • Surveillance des urines (COQA)

Risque infectieux

• Objectif: Prévenir les infections
• Actions:
  • Surveillance du pansement (si applicable)
  • Évaluer la température du patient
  • Surveillance de l'état de la peau
  • Surveillance de la sueur
  • Hygiène corporelle
  • Protéger contre les contacts

Risque d'hypertension artérielle

• Objectif: Maintenir une pression artérielle normale
• Actions:
  • Surveillance fréquente de la pression artérielle
  • Education thérapeutique du patient
  • Évaluer l'existence d'antécédents familiaux
  • Éviter le stress
  • Régime sans sel

Risque de mauvais sommeil

• Objectif: Améliorer la qualité du sommeil
• Actions:
  • Définir des conditions favorables
  • Préparer l'environnement pour le sommeil

Risque de fausse route

• Objectif: Prévenir les fausses routes
• Actions:
  • Surveillance de l'alimentation (type, consistance, quantité)
  • Positionnement ergonomique du patient lors des repas
  • Fractionner les repas
  • Faire des pauses

Risque d'incapacité à s'adapter à un changement

• Objectif: Favoriser l'adaptation et l'accompagnement
• Actions:
  • Rassurer le patient
  • Presenter les membres du personnel soignant
  • Identifier les ressources
  • Impliquer les familles
  • Accompagner avec activités

Risque de repli sur soi

• Objectif: Accompagner la personne dans ses étapes
• Actions:
  • Surveillance des signes de repli (refus de communiquer, pleurs, colère, appétit diminué)
  • Agitation, mutisme, refus de soins, agressivité, tristesse
  • Rétablir l'image de soi

Risque de violence conjugale / maltraitance

• Objectif: Recueillir des informations et faire un signalement
• Actions:
  • Établir une relation de confiance
  • Evaluer l'état anxieux
  • Ecouter attentivement
  • Respecter les choix
  • Identifier des ressources
  • Prévenir l'environnement

Risque suicidaire

• Objectif: Éviter le passage à l'acte suicidaire
• Actions:
  • Evaluer le niveau de risque (faible, moyen, élevé)
  • Déterminer les facteurs de risque
  • Évaluer la dangerosité
  • Rassurer et stabiliser
  • Surveillance

Risque Alzheimer

• Objectif: Soutenir l'entourage et protéger le patient
• Actions:
  • Déculpabiliser l'entourage
  • Expliquer la pathologie
  • Proposer des associations
  • Permettre une adaptation au quotidien

Risque de blessure hémiplégique

• Objectif: Protéger le membre et sensibiliser le patient aux risques
• Actions:
  • Mobiliser le membre avec précaution
  • Surveillance attentive de la position du bras
  • Élever le bras pour éviter les escarres
  • Application de massages, surveillance
  • Adaptation du domicile pour éviter les risques

Risque de fugue

• Objectif: Éviter les tentatives de fugue
• Actions:
  • Bracelets d'identification (gps)
  • Surveillance du patient
  • Présence du personnel soignant
  • Adaptation du domicile, environnement sécurisé
  • Prévenir l'entourage du patient

AVC (Accident Vasculaire Cérébral)

• Signes: Vertige, perte d'équilibre, difficulté de compréhension, mal de tête important, troubles visuels, engourdissements, troubles de la parole.
• Causes: Hypertension artérielle, diabète, cholestérol, maladies cardiaques.
• Actions: Surveillance et suivis médicaux.

Constantes

• FC (Fréquence Cardiaque): 50 à 80 battements par minute
• PA (Pression Artérielle): 120/80
• FR (Fréquence Respiratoire): 12 à 20 respirations par minute
• IMC (Indice de Masse Corporelle): 18.5 à 25 (normal)
• Echelle d'Escarre de Braden
• Echelle EVA de douleur

Ce quiz aborde les stratégies pour prévenir les escarres, notamment l'utilisation de l'échelle de Braden pour évaluer le risque. Il traite des actions essentielles comme la surveillance de l'état cutané et l'importance d'une alimentation riche en protéines. Testez vos connaissances sur ces interventions cruciales dans les soins aux patients.