Patologia del Sistema Nervoso Centrale in Pediatria

Patologia del Sistema Nervoso Centrale in Pediatria

• La meningite batterica è una malattia rara a livello globale (<5 casi ogni 10.000 abitanti).
• Tuttavia, è più frequente nei neonati e nei lattanti.
• L'incidenza varia a seconda dell'età:
  • Meno di 2 mesi: 80,7 casi ogni 100.000 nati vivi.
  • Da 2 a 23 mesi: 6,91 casi ogni 100.000.
  • Dopo i 2 anni: <0,5 casi ogni 100.000.
• I vaccini coniugati contro Haemophilus influenzae tipo b e Streptococcus pneumoniae hanno contribuito a ridurre la sua incidenza.

Epidemiologia (1-3 mesi)

• Streptococcus di gruppo B (GBS): 39%
• Gram-negativi (principalmente E. Coli): 32%
• Streptococcus pneumoniae: 14%
• Meningococco: 12%
• Listeria monocytogenes e altri: 3%

Epidemiologia (3 mesi - 3 anni)

• Streptococcus pneumoniae: 45%
• Meningococco: 34%
• Streptococcus di gruppo B (GBS): 11%
• Gram-negativi: 9%

Epidemiologia (3-10 anni)

• Streptococcus pneumoniae: 47%
• Meningococco: 32%

Epidemiologia (10-18 anni)

• Meningococco: 55%

Quadro Clinico

• Febbre (a volte ipotermia)
• Fontanella pulsatile
• Mal di testa
• Perdita dell'appetito, vomito/nausea
• Fotofobia
• Alterazioni sensoriali come irritabilità e letargia
• Convulsioni
• Segni neurologici focali in un secondo momento (potenzialmente).
• Porpora e/o artrite palpabili (meningite meningococcica).
• Rigidità nucale/opistotono (meno frequente nei bambini).

Quadro Clinico (Neonati, Bambini, Adulti)

• I grafici mostrano i sintomi più comuni in neonati, bambini e adulti.
  • Include instabilità termica, irritabilità, anoressia/vomito, convulsioni, distress, apnea, diarrea, fontanella bombata e rigidità nucale.
  • Febbre, cefalea, rigidità nucale, vomito sono tra i sintomi più comuni per bambini e adulti.

Segni di Kernig e Brudzinski

• Il segno di Kernig è relativo al dolore o resistenza durante l'estensione del ginocchio dopo la flessione dell'anca e del ginocchio a 90°.
• Il segno di Brudzinski è relativo alla flessione spontanea dell'anca durante la flessione passiva del collo.

Quadro Clinico - Bambino/Toddler

• I sintomi comuni includono rigidità del collo, avversione alla luce, fontanella tesa e gonfia, riluttanza a mangiare o vomito, pianto insolito, letargia, risposta lenta, ipersensibilità, macchie sulla pelle, convulsioni.

Diagnosi Differenziale

• Meningite virale
• Infezioni fungine o protozoarie
• Tubercolosi
• Infezioni parameningeali (ascessi cerebrali o epidurali)
• Emorragie subaracnoidee
• Tumori cerebrali
• Farmaci (es. Sindrome Maligna da Neurolettici)

Biochimica

• Leucocitosi neutrofila
• Aumento della flogosi (PCR e PCT)
• Piastrine (PTT) ridotte nella DIC o porpora meningococcica
• Test di coagulazione anomali in caso di DIC
• Emocoltura (positiva >80% dei casi prima dell'antibioterapia).
• PCR batterica positiva fino a 2 ore dopo l'antibiotico.
• Punzione lombare (LP) - esame fondamentale (se non controindicato): esami chimici, fisici, coltura e ricerca batterioscopica e PCR.

Punzione Lombare (LP)

• Valutare ABCD e controllare la glicemia (+/- coinvolgimento dell'unità di terapia intensiva (ICU)).

• Verificare l'eventuale controindicazione alla LP immediata.

• In caso negativo si eseguono ulteriori indagini:

  • tampone faringale
  • retale,
  • vescicolare
  • espettorato
  • urina (se mumps)

• Considerare viaggi recenti se si è viaggato in aree con alta prevalenza di resistenza a betalattaminici.

• Considerare esposizione a antibiotici prolungata.

• eseguire i test per HIV (in tutti i pazienti).

• eseguire PCR CSF per EBV e CMV se HIV positivo.

• Esame batterioscopico (colorazione di Gram) sul liquido cerebrospinale (LCR):

  • La negatività non esclude la meningite batterica.
  • Diplococchi Gram positivi: Streptococcus pneumoniae.
  • Diplococchi Gram negativi: Neisseria meningitidis.
  • Coccobacilli Gram positivi: GBS o Listeria.
  • Coccobacilli Gram negativi: HiB.
  • Sostanzialmente, la specificità dei risultati batterioscopici diminuisce se la punzione lombare è stata eseguita dopo l'inizio dell'antibiotico (da 97% a 56% in un'ora).

Diagnosi Batterica

• La diagnosi di meningite batterica è molto probabile se i risultati della LP mostrano:
  • LCR purulento
  • Conteggio leucocitario nel LCR > 1000/mcL
  • Proteine nel LCR > 1 g/L (>100 mg/dL)
  • Risultato batterioscopico positivo (Gram) positivo per batteri.
• In presenza di questi segni, inizia immediatamente la terapia antibiotica endovenosa (e steroidea).

Terapia Antibiotica Empirica

• I protocolli indicano antibiotici specifici a seconda dell'età del paziente e dell'agente infettivo presunto.
• L'uso di ceftriaxone e vancomicina sono comunemente utilizzati nelle diverse fasce d'età, ma la terapia varia a seconda delle situazioni cliniche, tra cui aree con alta prevalenza di resistenza ad antibiotici specifici o esposizione precedente a antibiotici a lunga durata.

Risposta alla Terapia

• Il monitoraggio della risposta alla terapia antibiotica nei pazienti pediatrici è essenzialmente clinico.
• Non è necessario ripetere la LP, a meno che i sintomi persistano o recidivino.
• Le meningiti batteriche da batteri Gram-negativi, secondo alcuni Autori, richiedono una ripetizione della LP dopo 48-72 ore dall'inizio della terapia antibiotica, al fine di valutare la risposta ed eventualmente interrompere prima la terapia antibiotica.

Prognosi

• La mortalità per meningite nei bambini è del 4% negli Stati Uniti.
• Nei paesi in via di sviluppo, è tra l'8% e il 15%, a seconda del ceppo batterico in causa.
• Fattori di rischio per una maggiore mortalità o sequelae neurologiche:
  • Infezione da Streptococcus pneumoniae
  • Convulsioni epilettiche dopo 72h dall'inizio dell'antibiotico
  • Glicorrachia < a 20 mg/dL all'esordio (rischio di sordità)
  • Malnutrizione.

Sequelae Neurologiche

• In uno studio internazionale, il 49% dei bambini sopravvissuti a meningite batterica presentava sequelae neurologiche 5 anni dopo l'evento.
• Le sequelae più comuni sono:
  • Deficit intellettivi/comportamentali (ADHD) (78%)
  • Deficit neurologici focali (convulsioni, deficit motori, paralisi cerebrale) (14%)
  • Deficit uditivo (7%)
  • Deficit visivo (3%)

Profilassi per le Persone Esposte

• Le indicazioni relative a rifampicina, ciprofloxacina e ceftriaxone differiscono in base all'età e alla situazione del paziente, in termini di dosaggio e modalità di somministrazione.

Convulsioni Febbrili

• Sono episodi critici che si verificano tra i 6 mesi e i 5 anni, associati a febbre (>38°C) nell'assenza di altre cause. Sono ulteriormente distinti in semplici e complesse, con sintomi e segni diversi, nonché con diverso impatto prognostico.

Fattori di rischio per le recidive

• Età di insorgenza: prima dell'anno di vita
• Epilessia di primo o secondo grado in parenti
• Esordio con convulsioni complesse
• Il grado di rischio sale con una maggiore comorbidità.

Differenziale Diagnosi Convulsioni Febbrili

• Alternative sindromi meningo-encefaliche
• Condizioni metaboliche
• Crisi atoniche
• Mioclono febbrile
• Spasticità
• Crisi epilettiche scatenate da febbre
• In generale, identificare una causa organica per l'evento febbrile è cruciale.

Indicazioni al ricovero

• In caso di convulsioni complesse è richiesto il ricovero.
• Anche episodi isolati di convulsioni febbrili possono richiedere ospedalizzazione, a seconda dell'età dei soggetti o di fattori di rischio addizionali.

Gestione Convulsioni Febbrili

• Se termina spontaneamente entro 2-3 minuti, non è richiesto alcun trattamento.

• 2-3 minuti di durata richiede intervento farmacologico, inclusa la posizione del paziente (laterale), evitare di forzare la bocca, e l'osservazione della crisi.

• Se il soggetto è in grado di deglutire dare farmaci orali
• Un anticonvulsivante, come il diazepam, può essere somministrato per via rettale.

Interventi Assistenziali

• Mantenere il bambino comodo su un piano, impedire che si faccia male o che sbatta contro oggetti rigidi.
• Trattenere il bambino durante la crisi, rimuovere eventuali oggetti che potrebbero causare lesioni.
• Evitare di posizionare presidi in bocca (es. abbassa lingua).
• Mantenere il collo in una posizione neutrale per mantenere pervie le vie aeree.
• Allentare i vestiti.
• Somministrare un antipiretico (ad esempio, paracetamolo o ibuprofene) per abbassare la temperatura.

Questo quiz esplora l'epidemiologia della meningite batterica nei bambini, evidenziando le differenze di incidenza in base all'età. I partecipanti impareranno i patogeni principali coinvolti e l'importanza dei vaccini. Approfondiremo le fasce di età più vulnerabili e le statistiche chiave relative alla malattia.