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Questions and Answers
O que é osteomielite?
O que é osteomielite?
Qualquer infecção óssea que comprometa a cortical, a esponjosa e o canal medular.
Quais os principais fatores etiológicos da osteomielite?
Quais os principais fatores etiológicos da osteomielite?
Quais são os sintomas da osteomielite?
Quais são os sintomas da osteomielite?
Dor no local afetado, eritema, edema, febre, mal-estar e mobilidade reduzida.
Qual bactéria é responsável por 85% dos casos de osteomielite?
Qual bactéria é responsável por 85% dos casos de osteomielite?
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A osteomielite é sempre causada por traumas diretos.
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Qual é o diagnóstico padrão-ouro para artrite séptica?
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Quais são os principais agentes etiológicos da artrite séptica?
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Qual o tratamento inicial para osteomielite aguda?
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A articulação é __________ vascularizada do que o osso diafisário.
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A tuberculose óssea é causada pelo Mycobacterium tuberculosis.
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Qual é uma complicação grave associada à necrose que pode levar a amputação?
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Qual dessas afirmações sobre artrite séptica é correta?
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Qual tipo de osteomielite é mais comum em pacientes adultos entre 30 e 39 anos?
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Quais dos seguintes fatores aumentam o risco de desenvolvimento de artrite séptica?
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Qual é a principal característica da disseminação da artrite séptica em recém-nascidos?
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Quais dos seguintes fatores podem ser considerados riscos para o desenvolvimento de osteomielite?
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Qual dos seguintes sinais pode indicar a necessidade de realizar uma punção da articulação?
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Qual das seguintes classificações não se aplica à osteomielite?
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Qual é a característica clinicamente mais importante que deve ser considerada no diagnóstico da osteomielite?
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A osteomielite se torna crônica quando ocorre?
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Qual abordagem é indicada para o tratamento da osteomielite crônica após 48 horas?
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Qual dos seguintes grupos de pacientes está associado a uma maior prevalência de osteomielite hematogênica?
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Qual técnica diagnóstica é considerada a mais precisa para a detecção de osteomielite em fases iniciais?
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Qual é o antibiótico indicado para infecções causadas por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA)?
Qual é o antibiótico indicado para infecções causadas por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA)?
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Quando se suspeita de uma infecção polimicrobiana em osteomielite, qual fator clínico é mais relevante?
Quando se suspeita de uma infecção polimicrobiana em osteomielite, qual fator clínico é mais relevante?
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Study Notes
Osteomielite
- Definição: Infecção óssea que afeta a cortical, esponjosa e canal medular. Propaga-se rapidamente e pode ser fatal se não tratada.
-
Fatores etiológicos:
- Bactérias (Staphylococcus aureus)
- Fungos
- Vírus
-
Vias de infecção:
- Hematogênica: Infecções próximas, como pneumonia, infecção de via aérea superior ou tuberculose.
- Contiguidade: Traumas diretos, cirurgias ou pós-operatório (imediato ou tardio).
-
Classificação:
- Não-hematogênica: Principalmente em homens adultos (30-39 anos).
-
Hematogênica: Prevalece em crianças (meninos 2,5:1).
-
Classificação na osteomielite crônica:
- I: Medular: Restrita à medula.
- II: Superficial:
- III: Localizada:
- IV: Difusa:
-
Classificação na osteomielite crônica:
-
Subclassificação:
- Tipo A: Paciente hígido.
- Tipo B: Paciente com fatores de risco.
- Tipo C: Paciente em que o procedimento cirúrgico seria mais prejudicial que benéfico.
-
Fatores de risco:
- Diabetes
- Doenças vasculares
- Imunossupressão
- Traumas graves
- Uso de próteses
- Drogas intravenosas
-
Fisiopatologia:
- Bacteremia prévia e foco infeccioso à distância.
- Reação inflamatória local e formação de abscesso.
- Osteomielite aguda: Até a fase de formação do abscesso.
- Osteomielite crônica: Ocorre necrose, isquemia e sequestro ósseo (após 48h para alguns autores).
- Crescimento do abscesso aumenta a pressão.
- Isquemia e necrose local.
- Sequestro ósseo.
-
Etiologia:
- 85% dos casos: Staphylococcus aureus.
- Restante: Estreptococos dos grupos A e B.
- Salmonella ssp: Comum em pacientes com anemia falciforme.
- Pseudomonas aeruginosa: Imunodeprimidos e grandes queimados.
- Gram-negativos e Estreptococos do grupo B: Neonatos.
-
Sintomas:
- Dor no local afetado.
- Eritema e edema.
- Febre e mal-estar.
- Mobilidade reduzida no local afetado.
-
Diagnóstico:
- Hemograma: Leucocitose, VHS e PCR aumentados.
- RX: Alterações tardias, após duas semanas (já na fase crônica).
- TC: Alterações tardias.
- RM: Padrão-ouro, identifica sinais precoces.
- Cultura de secreção: Identificação do patógeno.
- Biópsia óssea:
-
Diagnósticos diferenciais:
- Tumor
- Gota
- Febre reumática
- Artrites
-
Tratamento:
-
Fase aguda:
-
Clínico: Antibioticoterapia agressiva (4-6 semanas).
- Antibióticos para Staphylococcus aureus sensível à meticilina (MSSA): Oxacilina.
- Antibióticos para Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA): Vancomicina.
- Antibióticos para infecções polimicrobianas: Piperacilina/Tazobactam, Imipenem ou Meropenem.
-
Clínico: Antibioticoterapia agressiva (4-6 semanas).
-
Fase crônica:
- Cirúrgico: Desbridamento cirúrgico, curetagem, coleta de biópsia, internação para antibioticoterapia, remoção de próteses, órteses e fixador externo, reconstruções ósseas.
-
Fase aguda:
-
Complicações:
- Deformidades ósseas.
- Fraturas patológicas.
- Abscessos.
- Sepse.
- Amputações.
Artrite Séptica
- Emergência clínica!
-
Disseminação:
- Hematogênica.
- Direta.
- Osteomielite metafisária.
-
Características:
- Destruição da cartilagem.
- Necroses epifisárias.
- Luxações.
-
Fatores de risco:
- Prótese articular.
- Cirrose.
- Doença renal crônica (DRC).
- Neoplasias e uso de quimioterápicos.
- Usuários de drogas.
-
Agentes etiológicos:
- Bactérias gram-positivas.
- Staphylococcus aureus.
- Gram-negativas (E. coli menos frequente).
- Neonatos: Estreptococo do grupo B.
- Bebês, crianças e adultos: S. aureus.
- HIV, HVB e outros.
- Gonorreia (adultos).
-
Fisiopatologia:
- Proliferação bacteriana no líquido sinovial.
- Ativação de fagócitos.
- Degradação enzimática, neovascularização e formação de tecido de granulação.
- Aumento da pressão intra-articular.
- Isquemia.
- Necrose.
- Disseminação na artrite séptica x osteomielite: A articulação é mais vascularizada que o osso diafisário, o que leva a uma disseminação mais rápida.
-
Diferenças de disseminação no recém-nascido e na criança:
- Recém-nascido: Espuloumeral (ombro) e coxofemoral (quadril) por cápsula articular metafisária (metáfase do osso é intra-articular), maior risco de osteomielite.
- Criança: A fise funciona como barreira, dificultando a disseminação.
-
Diagnóstico:
- Sintomas: Monoartrite, febre súbita, calafrios, queda do estado geral, dor e limitação de mobilidade.
- Punção articular: Padrão-ouro, líquido sinovial purulento confirma o diagnóstico.
-
Tratamento:
- Drenagem cirúrgica: Punção com agulha calibrosa ou ortrotomia (incisão lateral e lavagem).
Tuberculose Óssea
- Agente etiológico: Mycobacterium tuberculosis (mesmo da tuberculose pulmonar).
- Clínica: Inespecífica, geralmente em ambulatório.
- Localização: Coluna (Mal de Pott).
- Sintomas: Dor insidiosa, progressiva e de baixa intensidade.
- Epidemiologia: Como a TB pulmonar, com maior incidência no Rio de Janeiro e Amazonas.
- Diagnósticos diferenciais: Mal de Pott, Neoplasia e Osteoporose.
-
Diagnóstico:
- Exame de imagem: TC.
- Biópsia:
- História patológica pregressa e antecedentes familiares:
-
Tratamento:
- Similar à tuberculose pulmonar: Repouso, colete de imobilização, fisioterapia para evitar anquilose, COXIP por 12 meses ou mais, tratamento cirúrgico (drenagem de abscesso, sinovectomia, curetagem e artrodese).
Caso Clínico
- Histórico: Faringoamidalite.
- Diagnóstico: Osteomielite crônica (16 dias).
- Exames indicados: Laboratoriais e radiografia.
- Conduta: Procedimento cirúrgico e cultura para identificação do agente etiológico.
- Tratamento com antibióticos: Depende da sensibilidade da bactéria.
Osteomielite
-
Definição: Infecção óssea afetando cortical, esponjosa e canal medular. Propagação rápida, com risco de vida. Destruição óssea leva à cronificação se não tratada.
-
Fatores etiológicos:
- Bactérias (Staphylococcus aureus)
- Fungos
- Vírus
-
Classificação:
- Via hematogênica: Infecções próximas, paciente com doenças prévias (pneumonia, infecção de via aérea superior, tuberculose)
- Contiguidade: Traumas diretos, cirurgias, pós-operatório
- Não-hematogênica: Predominante em homens adultos (30-39 anos)
- Hematogênica: Mais comum em crianças, principalmente meninos, principal classificação na osteomielite crônica
- Subclassificação:
- I: Medular (restrita à medula)
- II: Superficial
- III: Localizada
- IV: Difusa
- Tipo A: Paciente hígido
- Tipo B: Paciente com fatores de risco
- Tipo C: Risco de procedimento cirúrgico ser mais prejudicial do que benéfico
- Subclassificação:
-
Fatores de risco:
- Diabetes
- Doenças vasculares
- Imunossuprimidos
- Traumas graves
- Uso de próteses
- Drogas intravenosas
-
Fisiopatologia:
- Bacteremia prévia, foco infeccioso à distância
- Reação inflamatória local e formação de abscesso
- Osteomielite aguda: Até a formação de abscesso
- Osteomielite crônica: Necrose, isquemia e sequestro ósseo (alguns autores definem como crônica após 48h, mas diagnóstico precoce é fundamental)
- Crescimento do abscesso aumenta a pressão
- Isquemia e necrose local
- Sequestro ósseo e cronificação
-
Etiologia:
- Staphylococcus aureus (85% dos casos)
- Estreptococos dos grupos A e B
- Salmonella ssp: Comum em pacientes com anemia falciforme
- Pseudomonas aeruginosa: Imunodeprimidos e grandes queimados
- Gram-negativos e Estreptococos do grupo B: Neonatos
-
Sintomas:
- Dor no local afetado
- Eritema e edema
- Febre e mal-estar
- Mobilidade reduzida no local afetado
-
Diagnóstico:
- Hemograma (leucocitose), VHS e PCR aumentados
- RX: Sinais em fases avançadas (sequestro ósseo, necrose, abscessos), alterações visíveis após duas semanas (já crônica)
- TC: Sinais tardios
- RM: Padrão-ouro, identifica sinais precoces (limitado por disponibilidade)
- Cultura de secreção: Identificação do patógeno
- Biópsia óssea
- Diagnóstico clínico e laboratorial geralmente necessário por limitações dos exames complementares
-
Diagnósticos diferenciais:
- Tumor
- Gota
- Febre reumática
- Artrites
-
Tratamento:
- Clínico:
- Antibioticoterapia agressiva (4-6 semanas)
- MSSA: Oxacilina
- MRSA: Vancomicina
- Infecções polimicrobianas: Piperacilina/Tazobactam, Imipenem ou Meropenem
- Antibioticoterapia agressiva (4-6 semanas)
- Crônico (após 48h):
- Abordagem cirúrgica (antibiótico não chega ao osso necrótico)
- Desbridamento cirúrgico, curetagem, biópsia, internação para antibioticoterapia
- Remoção de próteses e órteses (remoção do biofilme)
- Fixador externo
- Reconstruções ósseas
- Abordagem cirúrgica (antibiótico não chega ao osso necrótico)
- Clínico:
-
Complicações:
- Deformidades ósseas
- Fraturas patológicas
- Abscessos
- Sepse
- Amputações
Artrite Séptica
-
Emergência clínica, abordagem rápida necessária
-
Disseminação:
- Hematogênica
- Direta
- Osteomielite metafisária (pode levar à artrite séptica)
-
Fisiopatologia:
- Destruição da cartilagem
- Necroses epifisárias
- Luxações
- Proliferação bacteriana no líquido sinovial
- Atividade fagocítica
- Degradação enzimática, neovascularização e formação de tecido de granulação
- Pressão intra-articular
- Isquemia
- Necrose
-
Fatores de risco:
- Prótese articular
- Cirrose
- Doença renal crônica
- Neoplasias e uso de quimioterápicos
- Usuários de drogas
-
Agentes etiológicos:
- Bactérias gram-positivas
- Staphylococcus aureus
- Gram-negativas, E.coli
- Neonatos: Estreptococo do grupo B
- Bebês, crianças e adultos: S. aureus
- HIV, HVB, Gonorreia (comum em adultos)
-
Diferenças de vascularização:
- Articulação mais vascularizada que o osso diafisário, disseminação mais rápida do que na osteomielite
- Recém-nascido: Articulações espuloumeral e coxofemoral têm cápsula metafisária (metáfase intra-articular), maior risco de osteomielite
- Presença de fise (crianças): Barreira que dificulta a progressão da artrite para osteomielite e vice-versa
- RN sem fise formada, maior facilidade de disseminação
-
Diagnóstico:
- Sintomas de monoartrite, quadro febril de instalação súbita, calafrios (bacteremia), queda do estado geral
- Dor
- Limitação de mobilidade
- Punção articular: Padrão-ouro, diagnóstico pela cor do líquido (purulento: lavagem da articulação)
-
Tratamento:
- Drenagem cirúrgica: Punção (agulha calibrosa), geralmente lateral e superior à patela
- Artrotomia: Incisão lateral, abertura e lavagem
- Considerar hemoartrose (trauma, edema, dor) como possível evolução para artrite séptica
Tuberculose Óssea
-
Mycobacterium tuberculosis, mesma bactéria da tuberculose pulmonar
-
Clínica inespecífica, geralmente paciente de ambulatório
-
Afeta principalmente a coluna vertebral (Mal de Pott)
-
Diagnóstico:
- Exame de imagem (geralmente TC)
- Biópsia
-
Tratamento:
- Reposo
- Colete para imobilização da coluna (fratura patológica)
- Fisioterapia (prevenção de anquilose)
- COXIP por 12 meses ou mais
- Tratamento cirúrgico: Drenagem de abscesso, sinovectomia, curetagem e artrodese
-
Diagnósticos diferenciais:
- Mal de Pott
- Neoplasia
- Osteoporose
-
Importante: Avaliar história patológica pregressa e antecedentes familiares do paciente para suspeitar de TB
-
O caso clínico apresentado:
- Faringoamidalite como possível foco da infecção
- Osteomielite crônica (16 dias), espera-se alterações radiológicas
- Conduta: Procedimento cirúrgico, cultura e antibioticoterapia (sensível ou resistente)
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