Accidente cerebro vascular
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Questions and Answers

¿Cuál es el tiempo máximo en el que el edema alcanza su punto máximo tras un accidente cerebrovascular?

  • 72 horas (correct)
  • 24 horas
  • 10 días
  • 48 horas

    • ¿Qué tratamiento se utiliza para incrementar la osmolaridad sérica durante un accidente cerebrovascular?

  • Morfina
  • Manitol (correct)
  • Furosemida
  • Insulina

    • ¿Cuál es el único antiagregante plaquetario con eficacia probada para el tratamiento inmediato de la crisis isquémica?

  • Ácido acetilsalicílico (correct)
  • Clopidogrel
  • Ticagrelor
  • Dipiridamol

    • La hemicraniectomía indica que este método reduce la mortalidad en qué porcentaje:

    <p>50%</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué complicación se debe evitar durante la administración de manitol?

    <p>Hipotensión</p> Signup and view all the answers

    Los pacientes de edad avanzada obtienen un beneficio de qué tipo en el tratamiento de accidentes cerebrovasculares:

    <p>Bajo</p> Signup and view all the answers

    En cuántas horas se deben considerar a los pacientes con inicio de síntomas para la intervención?

    <p>6 horas</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre los anticoagulantes en el tratamiento primario de la isquemia cerebral aterotrombótica es incorrecta?

    <p>Son la primera línea de tratamiento</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué condición puede predisponer a apoplejía isquémica por oclusión de grandes vasos en el cerebro?

    <p>COVID-19</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué tipo de infarto se refiere a la necrosis lipohialinótica de una arteria de calibre pequeño?

    <p>Infarto lacunar</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es una de las complicaciones asociadas al uso de anticonceptivos orales según el contenido?

    <p>Trombosis venosa cortical</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué porcentaje de los accidentes cerebrovasculares corresponde a infartos de vasos pequeños?

    <p>20%</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de las siguientes condiciones no se menciona como factor de riesgo para infartos de vasos pequeños?

    <p>Asma</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué manifestaciones neurológicas pueden presentar los pacientes con trombosis sinusal venosa?

    <p>Cefalea y convulsiones</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de las siguientes condiciones es una trombofilia confirmada en el laboratorio?

    <p>Mutación G20210 de la protrombina</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es la indicación temporal para el uso de rtPA en Estados Unidos?

    <p>De 0 a 3 horas</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuáles son los diámetros de las arterias que emiten ramas de la arteria cerebral media en el polígono de Willis?

    <p>30 a 300 µm</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué tratamiento se utiliza para mejorar los resultados neurológicos en pacientes con apoplejía?

    <p>Rehabilitación en unidades especiales</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué porcentaje de apoplejías isquémicas es causado por émbolos provenientes del corazón?

    <p>20%</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué concepto se relaciona con la prolongación de la tolerancia del encéfalo a la isquemia?

    <p>Neuroprotección</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué tipo de apoplejía ocurre cuando un trombo venoso se desplaza a la circulación arterial a través de un agujero oval persistente?

    <p>Embolia paradójica</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es el propósito de definir la causa de un episodio isquémico?

    <p>Para iniciar un tratamiento preventivo</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué se sabe sobre el tratamiento inicial del episodio isquémico?

    <p>No está relacionado con su causa</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué método se ha utilizado en la administración de rtPA?

    <p>Por vía IV rápida</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es una opción correcta para el manejo de un paciente con elevación de IgE en el contexto de la vasculitis de Churg-Strauss?

    <p>Prescribir omalizumab</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué justificación apoya la prescripción de omalizumab en pacientes con vasculitis de Churg-Strauss?

    <p>Reduce la necesidad de esteroides en los pacientes</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es una contraindicación para el uso de metotrexato en el manejo de aumento de IgE?

    <p>Presentar enfermedad hepática preexistente</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué medida no se considera adecuada en el tratamiento del aumento de IgE en el contexto descrito?

    <p>Reducir el uso de beta-agonistas</p> Signup and view all the answers

    En el tratamiento de pacientes con vasculitis de Churg-Strauss, ¿cuál es incorrecto sobre los tratamientos disponibles?

    <p>Omalizumab no presenta ninguna complicación</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué condición se manifiesta con cambios simétricos extensos en la sustancia blanca visibles en una MRI?

    <p>Arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es el tratamiento recomendado para prevenir accidentes cerebrovasculares después de una TIA?

    <p>Combinación de ácido acetilsalicílico y clopidogrel</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es el factor de riesgo más significativo para la apoplejía isquémica?

    <p>Hipertensión</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de las siguientes condiciones no está asociada directamente con el síndrome de encefalopatía reversible posterior?

    <p>Hipotensión</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es el efecto de la mejora característica de una TIA en relación con el uso de trombolíticos?

    <p>Es una contraindicación para el uso de trombolíticos</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué enfermedad es resultado de múltiples infartos de vasos pequeños dentro de la sustancia blanca subcortical?

    <p>Leucoariosis</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de los siguientes factores no es considerado un riesgo comprobado para la apoplejía isquémica?

    <p>Sedentarismo</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es la cifra preestablecida para tratar la hipertensión en casos de apoplejía isquémica?

    <p>130/80 mm Hg</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es el porcentaje de apoplejías isquémicas que se atribuyen a embolias provenientes del corazón?

    <p>20%</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué tratamiento se utiliza para prolongar la tolerancia del encéfalo a la isquemia?

    <p>rtPA IV</p> Signup and view all the answers

    ¿En qué ventana temporal está aprobado el uso de rtPA en Europa y Canadá?

    <p>3 a 4.5 horas</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es el efecto de la atención en centros especializados en apoplejía sobre la mortalidad?

    <p>Reduce la mortalidad</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es una de las causas de apoplejía isquémica mencionadas?

    <p>Embolia paradójica</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es la condición crítica que se debe evitar para prevenir la agravación de la isquemia cerebral durante un episodio de apoplejía isquémica?

    <p>Hiperglucemia</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué fenómeno se refiere a la presencia de tejido isquémico con disfunción reversible, que rodea una zona de infarto cerebral?

    <p>Penumbra isquémica</p> Signup and view all the answers

    Según la fisiopatología de la apoplejía isquémica, ¿cuánto tiempo podría tardar en producirse la muerte del tejido encefálico tras la interrupción completa de circulación cerebral?

    <p>4 a 10 minutos</p> Signup and view all the answers

    En caso de apoplejía isquémica, ¿cuál es uno de los primeros pasos en el tratamiento que se debe abordar?

    <p>Asegurar la permeabilidad de la vía respiratoria</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué mecanismo se encuentra implicado en la necrosis celular tras un accidente cerebrovascular isquémico?

    <p>Degradación rápida del citoesqueleto celular</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es un criterio de inclusión para la revascularización endovascular en pacientes con apoplejía isquémica?

    <p>Oclusión aguda de arteria grande</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es el rango de glucosa sérica que debe mantenerse en pacientes para evitar complicaciones durante un accidente cerebrovascular?

    <p>&lt; 10.0 mmol/L y &gt; 3.3 mmol/L</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de las siguientes acciones se considera perjudicial en el tratamiento de un accidente cerebrovascular?

    <p>Dejar la glucosa sérica por encima de 10.0 mmol/L</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué porcentaje de pacientes puede desarrollar edema cerebral suficiente para causar complicaciones graves?

    <p>Entre 5% y 10%</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué situación requiere la reducción de la presión arterial en pacientes con apoplejía isquémica?

    <p>Presión arterial mayor a 185/110 mm Hg</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre las hemorragias intracanales es correcta?

    <p>El 15% del total de hemorragias intracraneales son hemorragias subaracnoideas.</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de las siguientes características clínicas se asocia a las hemorragias intraparenquimatosas?

    <p>Crisis comiciales y hemiparesia contralateral.</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué tipo de hemorragia es más frecuente en ancianos debido a la hipertensión arterial?

    <p>Hemorragia intraparenquimatosa profunda</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es un hallazgo característico en la tomografía computarizada de un paciente con hemorragia intracraneal?

    <p>Imagen hiperdensa en la región afectada.</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué tipo de hemorragia es más comúnmente asociada con malformaciones vasculares?

    <p>Hemorragia lobar espontánea</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es una de las complicaciones posibles de una hemorragia en el cerebelo?

    <p>Ataxia y vómitos.</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es la causa más frecuente de hemorragia no hipertensiva en ancianos?

    <p>Angiopatía amiloide</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de los siguientes tratamientos se utiliza en el manejo de una hemorragia intracraneal?

    <p>Control de la tensión arterial y uso de manitol.</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es una indicación para la evacuación quirúrgica en fístulas durales cerebelosas?

    <p>Si hay alteración del nivel de conciencia.</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es la causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea espontánea?

    <p>Ruptura de aneurismas saculares.</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué manifestación clínica es un signo de alerta en pacientes con hemorragia subaracnoidea?

    <p>Rigidez de nuca.</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es el diagnóstico más indicado si hay sospecha de hemorragia subaracnoidea?

    <p>Tomografía computarizada sin contraste.</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es una característica de las malformaciones arteriovenosas (MAV) que las distingue de otros malformaciones vasculares?

    <p>Pueden causar convulsiones o sangrado por rotura.</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué factor incrementa el riesgo de hemorragia subaracnoidea en mujeres?

    <p>Embarazo.</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es el principal signo pronóstico en situaciones de hemorragia subaracnoidea?

    <p>Situación neurológica inicial.</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué condición se asocia con un mayor riesgo de aneurismas múltiples?

    <p>Sindromes de Ehlers-Danlos.</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es el tratamiento recomendado para la hemorragia subaracnoidea para ayudar al drenaje?

    <p>Cabeza a 30º</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es una de las principales complicaciones médicas asociadas a la hemorragia subaracnoidea?

    <p>Hiponatremia por SIADH</p> Signup and view all the answers

    Para el tratamiento de un aneurisma en un caso de hemorragia subaracnoidea, ¿cuál es una opción quirúrgica correcta?

    <p>Embolización vía endoscópica</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el tratamiento con nimodipino es correcta?

    <p>Se utiliza para prevenir espasmos vasculares</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué procedimiento se recomienda para evitar el resangrado tras un episodio de hemorragia subaracnoidea?

    <p>Control estricto de la presión arterial</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es la técnica diagnóstica más apropiada para detectar hematíes en la hemorragia subaracnoidea?

    <p>Punción lumbar</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué tipo de drenaje se utiliza tras hemorragias intrcraniales para aliviar la hipertensión endocraneana aguda?

    <p>Drenaje ventricular externo</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué condición se debe considerar al tratar a un paciente que ha tenido una hemorragia subaracnoidea para prevenir complicaciones a largo plazo?

    <p>Exclusión de aneurisma de la circulación</p> Signup and view all the answers

    Study Notes

    Oclusión de la Arteria Cerebral Anterior (M1) y Arteria Carótida Interna

    • El edema cerebral alcanza su máximo entre el segundo y tercer día después de la oclusión, pero el efecto de masa ocupativa puede durar hasta 10 días.
    • Se limita el consumo de agua y se administra manitol por vía intravenosa para aumentar la osmolaridad sérica. Es crucial evitar la hipovolemia, ya que empeora el infarto.
    • La hemicraniectomía (craneotomía y extracción de parte del cráneo temporal) reduce la mortalidad en un 50% y mejora la supervivencia.
    • Los pacientes de edad avanzada (mayores de 60 años) obtienen un beneficio menor, pero aún significativo, de la hemicraniectomía.

    Tratamiento del Accidente Cerebrovascular Isquémico (ACV)

    • El tratamiento inicial del ACV no depende de la causa, pero definirla es fundamental para prevenir recurrencias.
    • La trombólisis intravenosa con rtPA (activador tisular del plasminógeno recombinante) se recomienda en pacientes con síntomas de ACV incapacitantes (NIHSS ≥ 6), área afectada limitada en la TC (puntuación temprana de TC de Alberta ≥ 6) y con independencia previa (mRS ≤ 1) dentro de las primeras 6 horas del inicio de los síntomas.
    • El rtPA está aprobado en la ventana de 3 a 4.5 horas en Europa y Canadá, pero solo en la ventana de 0 a 3 horas en Estados Unidos.
    • El ácido acetilsalicílico es el único antiagregante plaquetario eficaz para el tratamiento inmediato del ACV isquémico. Otros fármacos de este tipo se usan para la prevención secundaria.
    • No existen beneficios demostrados de los anticoagulantes en el tratamiento primario de la isquemia cerebral aterotrombótica, pero pueden aumentar el riesgo de hemorragia cerebral y sistémica.
    • La neuroprotección busca prolongar la tolerancia del cerebro a la isquemia y ha sido un área de investigación activa.

    Atención del ACV

    • La atención dentro de unidades especializadas en ACV seguida de rehabilitación mejora los resultados neurológicos y reduce la mortalidad.
    • Los pacientes con ACV menor (déficit no incapacitante) también se benefician de estas unidades especializadas.

    Infarto Cerebral de Vasos Pequeños

    • El término infarto lacunar se refiere a la necrosis residual después de una oclusión aterotrombótica o lipohialinótica de una arteria de pequeño calibre en el cerebro.
    • El término infarto de vasos pequeños se refiere a la oclusión de las arterias penetrantes pequeñas, siendo el término preferido en la actualidad.
    • Los infartos de vasos pequeños representan alrededor del 20% de todos los ACV.

    Causas de ACV Isquémico

    • Los émbolos provenientes del corazón causan el 20% de los ACV isquémicos.
    • La embolia paradójica ocurre cuando los trombos venosos se desplazan a la circulación arterial, a menudo a través de un agujero oval persistente.
    • La coagulopatía intravascular diseminada puede causar fenómenos oclusivos venosos y arteriales.
    • La COVID-19 puede predisponer al ACV isquémico por oclusión de vasos grandes.

    Trombosis Venosa Cerebral

    • La trombosis sinusal venosa del seno lateral o sagital o de las venas corticales pequeñas (trombosis venosa cortical) puede ocurrir como complicación del uso de anticonceptivos orales, embarazo y puerperio, enfermedad intestinal inflamatoria, infecciones intracraneales (meningitis) y deshidratación.
    • Las trombofilias, como el síndrome antifosfolipídico, policitemia, drepanocitosis, deficiencia de proteína C o de proteína S, mutación del factor V de Leiden (resistencia a la proteína C activada), deficiencia de antitrombina III, homocisteinemia y mutación G20210 de la protrombina, aumentan el riesgo de trombosis sinusal venosa.
    • Las mujeres que toman anticonceptivos orales y tienen la mutación de protrombina G20210 tienen un riesgo muy alto de trombosis sinusal.

    Síntomas de Trombosis Venosa Cerebral

    • Cefalea.
    • Signos neurológicos focales, especialmente paraparesia.
    • Convulsiones.

    Otras Causas de ACV Isquémico

    • Drogadicción: anfetaminas y cocaína pueden causar ACV secundarios a la hipertensión y vasculopatía medicamentosas.
    • Síndrome de encefalopatía reversible posterior (PRES): se manifiesta en traumatismos craneoencefálicos, convulsiones, migraña, uso de simpaticomiméticos, eclampsia y durante el puerperio.
    • Leucoariosis o enfermedad de la sustancia blanca periventricular: resultado de múltiples infartos de vasos pequeños dentro de la sustancia blanca subcortical.
    • Arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía (CADASIL): trastorno hereditario que se manifiesta con enfermedad cerebrovascular de vasos pequeños, demencia progresiva y cambios simétricos extensos en la sustancia blanca visibles en la MRI.

    Prevención y Tratamiento de la Isquemia Cerebral Transitoria (TIA)

    • La mejora característica de la TIA es una contraindicación para usar trombolíticos.
    • La combinación de ácido acetilsalicílico y clopidogrel evita el ACV después de una TIA, en mayor grado que solo el ácido acetilsalicílico.

    Principios Generales de Prevención de ACV y TIA

    • Existen métodos médicos, quirúrgicos y medidas para modificar el estilo de vida para prevenir ACV.

    Factores de Riesgo de Aterosclerosis

    • Edad avanzada.
    • Diabetes mellitus.
    • Hipertensión.
    • Tabaquismo.
    • Valores anormales de colesterol sanguíneo (HDL baja o LDL elevada).
    • Exceso de lipoproteína (a).

    Hipertensión como Factor de Riesgo

    • La hipertensión es el factor de riesgo más significativo para ACV isquémico.
    • Se recomienda tratar la hipertensión hasta alcanzar una cifra menor de 130/80 mm Hg.

    Apoplejía Isquémica

    • El diagnóstico clínico de apoplejía (ictus) se establece con el diagnóstico y una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM). La reversión de la isquemia es primordial.

    • La oclusión repentina de un vaso intracraneal reduce el flujo sanguíneo en la región cerebral que irriga. La interrupción completa de circulación cerebral causa la muerte del tejido encefálico en 4 a 10 minutos.

    • La penumbra isquémica se define como la presencia de tejido isquémico, pero con disfunción reversible, que rodea una zona central de infarto.

    • El infarto cerebral focal ocurre por dos mecanismos:

      • La ruta necrótica: degradación rápida del citoesqueleto celular por falta de sustratos energéticos.
      • La ruta de la apoptosis: la célula está programada para morir.

    • La isquemia produce necrosis al privar a las neuronas de glucosa y oxígeno, lo que impide la producción de ATP en las mitocondrias.

    • La fiebre acentúa de manera dramática la isquemia, al igual que la hiperglucemia (glucosa > 11.1 mM/L [200 mg/100 mL]).

    Fases principales de la cascada de la isquemia cerebral

    Tratamiento de la apoplejía isquémica aguda

    • El objetivo del tratamiento es evitar o revertir el daño encefálico.

    • Se debe verificar la permeabilidad de la vía respiratoria, respiración y circulación (ABC), y tratar la hipoglucemia o hiperglucemia si se identifican en la prueba de sangre capilar.

    • Los tratamientos se dividen en seis categorías:

      • Apoyo médico
      • Trombólisis intravenosa
      • Revascularización endovascular
      • Tratamiento antitrombótico
      • Neuroprotección
      • Centros para la enfermedad cerebrovascular y rehabilitación

    Apoyo médico

    • Prevenir complicaciones frecuentes en individuos que deben permanecer en cama, como:

      • Infecciones (neumonía, vías urinarias y piel)
      • Trombosis venosa profunda (TVP) con embolia pulmonar

    • La presión se debe reducir en caso de ser mayor de 220/120 mm Hg o si se presenta hipertensión maligna, isquemia concomitante del miocardio o presión arterial mayor de 185/ 110 mm Hg y se prevé el uso de trombolíticos.

    • La fiebre es perjudicial y debe tratarse con antipiréticos y enfriamiento superficial.

    • La glucosa sérica debe vigilarse y mantenerse < 10.0 mmol/L (180 mg/100 mL) y por arriba de al menos 3.3 mmol/L (60 mg/100 mL).

    Trombólisis

    • El rtPA (activador tisular del plasminógeno) se utiliza para disolver el coágulo que bloquea la arteria.

    • Se administra por vía intravenosa (IV) en la ventana de 3 a 4.5 horas después del episodio.

    • El rtPA está aprobado en la ventana de 3 a 4.5 h en Europa y Canadá, pero solo está aprobado para la ventana de 0 a 3 h en Estados Unidos.

    Revascularización endovascular

    • La revascularización endovascular consiste en recuperar el flujo sanguíneo a la región cerebral afectada.

    • Implica insertar un catéter en la arteria femoral y guiarlo hasta la arteria cerebral afectada.

    • Este procedimiento se realiza para tratar la oclusión aguda de arteria grande que causa accidente cerebrovascular.

    Neuroprotección

    • La neuroprotección es un concepto relativo a la aplicación de un tratamiento que prolongue la tolerancia del encéfalo a la isquemia.

    Centros especializados en apoplejía y rehabilitación

    • La atención dentro de unidades integrales y especializadas en accidentes cerebrovasculares (apoplejías) seguida de rehabilitación mejora los resultados neurológicos y reduce la mortalidad.

    Cardiopatía isquémica

    • Los émbolos provenientes del corazón causan alrededor de 20% de las apoplejías isquémicas.
    • La embolia paradójica se observa cuando los émbolos venosos se desplazan hasta la circulación arterial, normalmente a través de un agujero oval persistente.

    Causas de apoplejía isquémica

    • La apoplejía cardioembólica es causada por émbolos que se originan en el corazón.

    Infarto cerebral

    • El síndrome de encefalopatía reversible posterior (PRES) se manifiesta en:

      • Traumatismos craneoencefálicos
      • Convulsiones
      • Migraña
      • Uso de simpaticomiméticos
      • Eclampsia
      • Durante el puerperio

    • La leucoariosis o enfermedad de la sustancia blanca periventricular es resultado de múltiples infartos de vasos pequeños dentro de la sustancia blanca subcortical.

    • La arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía (CADASIL) es un trastorno hereditario que se manifiesta con enfermedad cerebrovascular de vasos pequeños, demencia progresiva y cambios simétricos extensos en la sustancia blanca visibles en la RM que a menudo incluyen a los lóbulos temporales anteriores.

    Tratamiento de la isquemia cerebral transitoria (TIA)

    • La mejora característica de la TIA es una contraindicación para usar trombolíticos.

    • La combinación de ácido acetilsalicílico y clopidogrel evita el accidente cerebrovascular después de TIA, en grado mayor que solo el ácido acetilsalicílico.

    Prevención primaria y secundaria de apoplejía y TIA

    • Existen métodos médicos y quirúrgicos, además de medidas para modificar el estilo de vida, con el fin de prevenir apoplejías.
      • Métodos médicos
      • Métodos quirúrgicos
      • Modificación del estilo de vida

    Factores de riesgo de ateroesclerosis

    • La edad más avanzada, la diabetes mellitus, hipertensión, tabaquismo, valores anormales de colesterol sanguíneo (en particular la lipoproteína de alta densidad [HDL] disminuida o la lipoproteína de baja densidad [LDL] elevada), exceso de lipoproteína (a) y otros factores son causas de riesgo comprobados o probables para apoplejía isquémica, en mayor medida por su relación con la ateroesclerosis.

    Antiagregantes plaquetarios en la prevención de apoplejía

    • Los antiagregantes plaquetarios evitan los episodios aterotrombóticos, como la TIA y la apoplejía, al inhibir la formación de agregados plaquetarios intraarteriales.

    • Los antiagregantes plaquetarios más utilizados son:

      • Ácido acetilsalicílico
      • Clopidogrel
      • La combinación de ácido acetilsalicílico más dipiridamol de liberación extendida
      • Ticagrelor

    Tratamiento anticoagulante y prevención de apoplejías embólicas

    • La anticoagulación (INR entre 2 y 3) en los pacientes con fibrilación auricular no valvular (NVAF) crónica (no reumática) evita la embolia cerebral y constituye un tratamiento seguro.

    Tratamiento anticoagulante y apoplejía no cardígena

    • Se puede prescribir ácido acetilsalicílico como prevención secundaria de la apoplejía por embolia no cardiógena.

    Tratamiento de la aterosclerosis de la carótida

    • La aterosclerosis de la carótida puede ser extraída por cirugía (endarterectomía), o tratada en forma paliativa con endoprótesis o con angioplastia con balón o sin ella.

    Tratamiento quirúrgico

    • En el paciente con isquemia hemisférica sintomática, estenosis de alto grado de la arteria carótida interna y una tasa institucional de morbilidad y mortalidad perioperatoria de 6% o menor, se debe realizar una endarterectomía.

    Tratamiento endovascular

    • La angioplastia con balón, combinada con la colocación de endoprótesis, se utiliza cada vez con mayor frecuencia para recanalizar arterias carótidas estenóticas y conservar su luz permeable.

    Cirugía de derivación (bypass)

    • La cirugía de derivación extracraneal-intracraneal (EC-IC) no ha sido eficaz contra las estenosis ateroscleróticas no accesibles por la endarterectomía carotídea habitual.

    Agujero oval persistente

    • En pacientes con agujero oval persistente (PFO) o aneurisma septal auricular que sufren una apoplejía embólica y no tienen otra causa identificable.

    Hemorragias Intracraneales

    • Las hemorragias intracraneales representan el 15% del total de casos.
    • Pueden ser hemorragias subaracnoideas o hemorragias intraparenquimatosas.
    • Los síntomas incluyen:
      • Hipertensión craneana
      • Hidrocefalia, si hay compresión del sistema ventricular
      • Focalidad neurológica
      • Crisis comiciales

    Tipos de Hemorragias Intraparenquimatosas

    • Hemorragia hipertensiva (profundas): Más frecuentes, por HTA. Predomina en ancianos.
      • Putamen (35-50%): Hemiparesia y hemihipostesia contralaterales, deterioro del nivel de consciencia, desviación oculocefálica hacia el lado de la hemorragia con preservación de reflejos del tronco.
      • Tálamo (10-15%): Deterioro del nivel de consciencia, síndrome talámico y hemiplejía contralaterales.
      • Cerebelo (10-30%): Preservación inicial del nivel de consciencia, cefalea occipital, ataxia, vómitos, hidrocefalia obstructiva por compresión del IV ventrículo.
      • Protuberancia (10-15%): Estado de coma, pronóstico infausto.
    • Hemorragia lobar espontánea (superficial): Predomina en jóvenes.
      • Angiopatía amiloide: Causa más frecuente de hemorragia no hipertensiva en ancianos. Angioma venoso (asintomático) suele ser la causa más frecuente. Más frecuentes: recidivantes y MAV (malformación arteriovenosa).

    Diagnóstico de Hemorragias Intraparenquimatosas

    • Se diagnostica con una TC con imagen hiperdensa.
    • Si se sospecha una malformación vascular, se realiza una RM o angioTC.
    • El tratamiento consiste en:
      • Control de la TA
      • Manitol (para reducir PIC)
    • Evacuación quirúrgica:
      • Solo en cerebelosos >3cm con alteración del nivel de consciencia, riesgo de herniación o hemorragias muy superficiales.
      • Hemorragia ventricular: drenaje externo
      • Hematomas profundos: nunca cirugía.

    Malformaciones Vasculares

    • Pueden causar cefalea pulsátil y unilateral o convulsiones o sangrado por rotura.
    • No hay capilares entre arteria y vena.
    • Se diagnostican con una arteriografía.
    • Tratamiento: cirugía o radiocirugía + embolización.

    Hemorragia Subaracnoidea

    • Más frecuente en mujeres, especialmente durante el embarazo.
    • Frecuente en personas de 40-65 años.
    • La etiología más frecuente es traumática.
    • HSA espontánea: 80% por rotura de aneurisma sacular (a.comunicante anterior > ACA).
    • En el 20% de los casos hay aneurismas múltiples.
    • Mayor riesgo con la edad.
    • Principal signo pronóstico: situación neurológica inicial.

    Clínica de la Hemorragia Subaracnoidea

    • Cefalea brusca e intensa
    • Rigidez de nuca
    • Vómitos
    • Fotofobia
    • Papiledema y hemorragias subaracnoideas (se pueden ver en el FO)

    Diagnóstico de la Hemorragia Subaracnoidea

    • TC sin contraste:
      • (+) en la mayoría de los casos.
      • (-) en casos recientes.
    • Punción lumbar:
      • (+) xantocromía (indica la presencia de hematíes en degradación)
    • Angiografía cerebral de 4 vasos: permite localizar y observar la morfología del aneurisma y detectar aneurismas adicionales.

    Tratamiento de la Hemorragia Subaracnoidea

    • Hemorragia subaracnoidea: reposo, cabeza a 30º, control estricto de la TA, evitar estreñimiento y vómitos, analgesia + sedación (BZD), dexametasona (a veces, para reducir la sintomatología y la TA)
      • Nimodipino: para prevenir el vasoespasmo.
    • Aneurisma:
      • Embolización vía endoscópica
      • Craneotomía con clipado quirúrgico.
      • El pronóstico es mejor cuanto más temprano se realiza el tratamiento.

    Complicaciones de la Hemorragia Subaracnoidea

    • Médicas:
      • Hiponatremia por SIADH (+ frecuente)
      • Edema agudo de pulmón
      • HTA
      • Taquicardia sinusal
      • Isquemia cardíaca...
    • Neurológicas:
      • Hidrocefalia:
        • Aguda: < 24h. Tratamiento: drenaje ventricular externo.
        • Crónica: semanas después, por obstrucción del drenaje LCR. Tratamiento: derivación ventriculo-peritoneal.
      • Resangrado: ocurre 24-48h o a la semana, con la misma clínica que el episodio inicial y una mayor mortalidad (75%). Se puede prevenir con la exclusión del aneurisma de la circulación.

    Enfermedades Asociadas a Aneurismas Intracraneales

    • Poliquistosis renal del adulto
    • Síndrome de Marfan
    • Acromegalia
    • Ehlers-Danlos
    • Pseudoxantoma elástico
    • Fibrodisplasia muscular
    • Anemia falciforme
    • Coartación de aorta

    Fístulas Durales

    • No se detectan en ninguna prueba de imagen y suelen ser asintomáticas.
    • Pronóstico fatal si hay hemorragia, pero poco frecuente.
    • Sintomatología:
      • Tinnitus pulsátil
      • Soplo occipital
    • Más frecuentes en el seno transverso.
    • Tratamiento:
      • Cirugía
      • Embolización

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