Untitled

Introducción a la Nutrición Artificial (NA)

• La nutrición artificial engloba técnicas cuando la alimentación normal no cubre las necesidades nutricionales.
• ASPEN define la la nutrición artificial como la administración de nutrientes, sustancias terapéuticas por vía oral, directamente al estómago, intestino o intravenosa, para mantener/mejorar el estado nutricional.
• Las modalidades de nutrición artificial son:
  • Nutrición enteral (NE)
  • Nutrición parenteral (NP)
  • Nutrición mixta es la combinación de las dos anteriores
• El objetivo de las modalidades es mantener o restaurar el estado nutricional del paciente.
• Se justifica su uso por la alta incidencia de malnutrición en pacientes hospitalizados, que incrementa la morbilidad y mortalidad, así como el riesgo de complicaciones y retraso en la recuperación.
• En la NE, los nutrientes entran directamente en el tubo digestivo, mientras que en la NP se administran macro y micronutrientes directamente al torrente circulatorio.
• La NE y la NP no son excluyentes y pueden combinarse con la alimentación oral.
• Los suplementos dietéticos complementan la alimentación oral insuficiente para mejorarla, no sustituirla.
• Los pacientes que no consumen más del 60% de sus requerimientos deben recibir soporte nutricional especializado.
  • Durante 3-5 días en pacientes críticos o con desnutrición previa.
  • Durante 7-14 días en el resto de los casos.

Nutrición Enteral (NE)

• Se aplica cuando el paciente no puede comer normalmente, utilizando técnicas especiales para nutrirle y evitar la desnutrición.

• Hay dos opciones de nutrición artificial, la enteral y la parenteral; alrededor del 10% de los pacientes hospitalizados las necesitan.

• La nutrición enteral consiste en administrar nutrientes químicamente definidos (fórmulas enterales) a través del tubo digestivo, ya sea oralmente o mediante sonda (nasal u ostomía).

• Es la técnica de soporte nutricional preferida.

• La NE puede ser exclusiva o complementaria a dietas orales que no cumplen con las recomendaciones dietéticas.

• La nutrición enteral es la técnica elegida siempre que el tubo digestivo funcione.

• La NE está indicada cuando se cumplen ciertos criterios:

  • Cuando hay indicación de nutrición artificial
  • No existen contraindicaciones absolutas

• La NE está indicada en pacientes que no pueden, no deben o no quieren comer por boca, si la ingestión no se restablece en al menos 7 días y mantienen un intestino funcional.

• Contraindicaciones absolutas incluyen:

  • Íleo paralítico
  • Obstrucción/ perforación intestinal
  • Isquemia gastrointestinal
  • Peritonitis
  • Hemorragia digestiva activa
  • Mala Absorción grave
  • Cualquier tipo de shock

• Contraindicaciones relativas incluyen:

  • Pancreatitis agudas
  • Brotes leves de enfermedad inflamatoria intestinal
  • Enteritis
  • Síndrome del intestino corto en fase de adaptación
  • Vómitos y diarreas graves
  • Fístulas digestivas en íleon distal o colon de bajo débito (pérdida <500 ml/día) En la práctica clínica, la nutrición enteral se indica en pacientes con múltiples patologías como:
  • Enfermedades neurológicas
  • Cirugía maxilar, laríngea, esofágica o gástrica
  • Estenosis digestivas
  • Pancreatitis
  • Pacientes malnutridos
  • Anorexias graves
  • Aumento de requerimientos nutricionales (quemados, traumatizados, sepsis)

• En todos los casos, el tubo digestivo debe funcionar; la NE está contraindicada si el tracto gastrointestinal no funciona.

Ventajas de la Nutrición Enteral

• Es más fisiológica y eficiente nutricionalmente
• Contribuye mejor al mantenimiento morfológico y funcional del tubo digestivo que la nutrición parenteral
• Evita la atrofia intestinal asociada al uso prolongado de la NP
• Reduce o evita la traslocación bacteriana, preservando la función de barrera y regulación inmunológica del intestino
• Estimula los péptidos gastrointestinales (gastrina, secretina, colecistoquinina y enteroglucagon)
• Es técnicamente más sencilla en manejo y administración
• Mayor facilidad de instauración a domicilio
• Menor número y gravedad de complicaciones
• Es menos costosa que la NP, aunque más cara que la alimentación convencional.
• ASPEN prefiere el uso de NE si el intestino funciona.

Tipos de Fórmulas de NE

Existen diferentes criterios de clasificación:

• Según la complejidad molecular de los nutrientes (proteínas):

  • Fórmulas poliméricas
    • Los macronutrientes son moléculas grandes: proteínas completas, polisacáridos, triglicéridos de cadena larga (TCL)
    • Indispensable capacidad de digestión y absorción.
  • Fórmulas oligoméricas
    • El tamaño del polímero del macronutriente es menor.
    • Proteínas y otros macronutrientes deben estar parcial o totalmente digeridos.
    • Se usan en casos de menor capacidad digestiva o absortiva.
    • Las proteínas están en forma de péptidos cortos o aminoácidos libres.
    • Los glúcidos son maltodextrinas y oligosacáridos o monosacáridos.
    • Las grasas son triglicéridos, mayormente de cadena media (TCM) y en parte de cadena larga (TCL).
    • Indicadas las fórmulas oligoméricas en la pancreatitis.

• Cantidad de proteínas que proporcionan:

  • Normoproteicas o hiperproteicas.

• En fórmulas normoproteicas, las proteínas aportan <18% del valor calórico total.

• En fórmulas hiperproteicas, las proteínas aportan >18% de las calorías totales.

• Se usan para necesidades de proteínas mayores de lo habitual o hipercatabolismo.

• Densidad calórica:

  • Normo o iso calóricas: 1 Kcal/ml.
  • Hipercalóricas: >1 Kcal/ml.
  • Hipocalóricas: <1 Kcal/ml.

• Contenido en fibra:

  • Con fibra.
  • Sin fibra: soluble, insoluble o mezcla variable.

• Utilización:

  • Generales: cubren las necesidades de la mayoría de los pacientes.
  • Especiales diseñadas para una enfermedad específica
    • No solo actúan como fuente alimenticia, sino que también modifican el curso evolutivo.
    • Ejemplos comunes son las fórmulas hepáticas (aumento de aminoácidos ramificados), respiratorias (55% de lípidos), renales, para la diabetes ( menos del 30% de azúcar como glucosa, resto fructosa y aumento de AGMI) e inmunoestimuladoras (glutamina, arginina, omega 3).

• La elección de la dieta se hace tras evaluar el estado nutricional, los requerimientos según la patología y la tolerancia del paciente.

Composición de las Fórmulas de NE

• Las opciones de dietas enterales han incrementado, adaptándose a diversas condiciones clínicas, contienen:
  • Los tres principios inmediatos
  • Vitaminas y minerales
  • Agua
• La complejidad de las proteínas (polimérica u oligomérica) es el primer criterio, seguido de las características adicionales (normo o hiperproteica, calórica, con o sin fibra).
• La mayoría de los pacientes se benefician de una dieta estándar (polimérica, normoproteica y normocalórica), con aporte de fibra de larga duración
• Las dietas hiperproteicas e hipercalóricas requieren monitorizar el balance hídrico para evitar la deshidratación.

Vías de Administración y Métodos de la NE

• Cada vía tiene ventajas e inconvenientes, la elección depende de la duración de la nutrición enteral y del riesgo de aspiración del contenido gástrico (broncoaspiración). Modalidades principales incluyen:

  • Vía oral los pacientes beben los preparados de NE y es frecuente en NE domiciliaria.
    • Requiere colaboración, reflejos de deglución y ser agradable.
    • Puede servir como nutrición completa o suplemento.
    • Se eligen fórmulas concentradas para alcanzar las recomendaciones nutricionales.
  • Por sonda las sondas llevan el preparado al estómago o intestino delgado y puede ser:
    • No invasiva se introduce la sonda por intubación nasal (nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal).
    • Invasiva se crea un orificio en la piel (ostomía) que llega al estómago (gastrostomía) o intestino delgado (yeyunostomía).
      • La técnica empleada puede ser quirúrgicas, radiológicas o endoscópicas

• El tiempo previsto de indicación de NE influye en la elección:

  • Menos de 4-6 semanas: Utilizar sonda nasogástrica si no hay riesgo de broncoaspiración o transpilórica si existe riesgo.
  • Más de 4-6 semanas: Usar ostomía, gastrostomía si no hay riesgo de broncoaspiración y yeyunostomía si existe riesgo.

• Sondas nasoentéricas:

  • Para la administración de NE se usan sondas nasoentéricas (nasogástricas -SNG, nasoduodenales –SND- o nasoyeyunales -SNY-)
    • Nasogástrica es el método más empleado a corto y medio plazo, es fisiológico, sencillo y barato.
    • Nasoduodenal/nasoyeyunal: se usa con riesgo de aspiración, retraso del vaciamiento gástrico y obliga a administrar la fórmula en el intestino delgado; tiene menor riesgo de aspiración pero es técnicamente más difícil de colocar.

• Gastroenterostomías:

  • Las técnicas invasivas precisan de la abertura quirúrgica (ostomía) en la pared abdominal.
  • Un catéter llega al aparato digestivo, indicado para NE a largo plazo (>4-6 semanas), preferiblemente por vía endoscópica por ser menos agresivas.
    • Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) se coloca una sonda por vía endoscópica que comunica la nueva abertura con el estómago.
      • Es la técnica de elección para la NE prolongada en pacientes obstructivos esofágicos o neurológicos.
    • Yeyunostomía endoscópica percutánea (PEJ) la sonda comunica con el yeyuno.
      • Se usa en cáncer de esófago/estómago o enfermedad péptica, implica menor riesgo de broncoaspiración.

Métodos de Administración

• Hay dos:
  • Intermitente, más parecida a la alimentación cotidiana, se administran 300-500 ml de preparado de NE varias veces al día.
  • Continua: se administra la fórmula de NE de forma continuada y progresiva.
• Tres forma de administrar la alimentación por sonda son:
  • En bolus, con jeringa
  • Por gravedad
  • Con bomba de infusión

Recomendaciones Generales para la NE

• Fórmula:
  • Conservar los envases sin abrir en un lugar fresco y seco, alejados de la luz y el calor.
  • Desechar envases no herméticos
  • Una vez abierto, conservar el envase en la nevera por un máximo de 24 horas.
  • Escribir la fecha y la hora de apertura en el envase.
  • Administrar el alimento a temperatura ambiente.
  • No mantener colgada la fórmula de nutrición más de 24 horas. Administración:
• El paciente en cama se sube el cabecero a 30° o 45°.
• Extremar la higiene del paciente (fosas nasales, boca, cuidados del estoma).
• Comprobar el residuo gástrico.
• Seguimiento médico frente a complicaciones.
• Iniciar de forma paulatina en pacientes debilitados, aumentando cantidades poco a poco.

Complicaciones de la NE

• Menos frecuentes y graves que las de la NP, se clasifican en:
  • Mecánicas:
    • relacionadas con la sonda y su posición, pudiendo causar irritación local o erosión en nariz, faringe, esófago, o mala fijación de la sonda al estoma .
  • Digestivas:
    • Síndrome de broncoaspiración: paso del contenido digestivo al árbol bronquial, sobre todo en pacientes con nivel de conciencia disminuido. Lleva a neumonía.
    • Náuseas y vómitos: la causa más frecuente es una administración rápida.
    • Dolor abdominal: relacionado con la velocidad de infusión.
    • Diarrea: complicación digestiva más frecuente, relacionada con la osmolaridad de la fórmula, infusión rápida o intolerancia a algún nutriente.
    • Estreñimiento: debido a la falta de fibra.
    • Aumento del residuo gástrico: en sondaje nasogástrico y en gastrostomías en pacientes con motilidad gástrica escasa.
  • Metabólicas:
    • Deshidratación: por diarrea persistente, exceso de proteínas o diuresis osmótica.
    • Hiperglucemia con glucosuria y cetonuria en pacientes sin antecedentes de glucosa
    • Síndrome de Dumping: se evita con la administración de la fórmula lenta

Controles en la NE

• Las Unidades de Nutrición Clínica deben diseñar un protocolo de seguimiento que incluya:
  • Control de la cantidad administrada en 24 horas
  • El estado de la sonda
  • La velocidad de infusión
• La evaluación de la tolerancia (retención gástrica, diarrea)
• El control de la glucemia y glucosuria
• El control de la diuresis en 24 horas
• La vigilancia de regurgitación o broncoaspiración

Nutrición Parenteral (NP)

• Modalidad que administra nutrientes por vía intravenosa cuando la nutrición enteral no es posible.

• Su finalidad es proporcionar soporte nutritivo y permitir el reposo digestivo.

• Se usa en pacientes con alteración del tracto gastrointestinal, que no pueden mantener un estado nutricional adecuado o cuando la NE ha fallado.

• Se administrará cuando el tracto gastrointestinal no sea utilizable por más de 7 días Indicada en:

• Incapacidad de utilizar el tubo digestivo:

  • quirúrgica, Íleoparalítico
  • síndromes obstructivos
  • perforación e isquemia intestinal
  • hemorragias digestivas
  • traumatismos abdominales
  • malabsorción severa/intolerancia a la NE
  • malformaciones congénitas

• Necesidad de reposo del tubo digestivo:

  • enfermedad inflamatoria intestinal descompensada
  • diarreas incoercibles/pancreatitis aguda grave

• Necesidades nutricionales aumentadas:

  • grandes quemados
  • politraumatismos y traumatismos craneoencefálicos
  • sepsis/fracaso renal o hepático

• La NP se usa hasta que el paciente pueda tomar cantidades adecuadas de nutrientes por vía oral o enteral.

• Tipos de NP:

  • Según las características existen distintos tipos:
    • Nutrición parenteral total
    • Nutrición parenteral complementaria (NPCo)
    • Nutrición parenteral central (NPC)
    • Nutrición parenteral periférica (NPP)

• Nutrición Parenteral Total:

  • Aporta todos los nutrientes requeridos por vía intravenosa a través de una vena central.

• Nutrición Parenteral Complementaria (NPCo):

  • Aporta parte de los nutrientes y complementa los aportes enterales u orales cuando la NE no alcanza el 60% de los requerimientos.

• Nutrición Parenteral Central (NPC):

  • Se administra por vía central debido a su alta osmolaridad (mayor de 800m Osm/l), cubre las necesidades calórico-proteicas del paciente.
  • Se accede mediante catéter a grandes venas.
  • De elección en pacientes críticos o si se prevé NA de medio o largo plazo.

• Nutrición Parenteral Periférica (NPP):

  • Se administra por vía periférica (osmolaridad <800m Osm/l) cuando el tratamiento es menor a 7-10 días.
  • Las venas de elección son las antecubitales y está indicada en:
    • Pacientes con requerimientos bajos
    • Como intermedio entre la NPC y NE/ tiempo menor a 7 días
    • Cuando la NE no alcanza las necesidades
    • En el preoperatorio de desnutridos y en el posoperatorio no complicado de pacientes

Fórmulas en la NP

• La NP debe proporcionar todos los nutrientes necesarios:
  • Aporte proteico en gramos de nitrógeno (1 gramo equivale a 6.25 gramos de proteínas).
  • El aporte proteico se realiza en forma de soluciones de aminoácidos
  • Deben contener una proporción adecuada de aminoácidos esenciales y no esenciales, como la glutamina en adultos con estrés metabólico. Aunque sin efecto sobre mortalidad, la glutamina disminuye complicaciones infecciosas y estancias en UCI
    • El aporte proteico representa el 12-16% del aporte calórico total
• Aporte de glúcidos:
  • La glucosa es el glúcido más recomendable y mejor tolerado (entre 5 – 70%).
  • En pacientes con estrés, la intolerancia a la glucosa puede causar efectos adversos.
  • El exceso de glucosa induce síntesis de grasa
  • La retirada de NP con cantidades excesivas de glucosa debe ser gradual para evitar alteraciones metabólicas.
  • Carbohidratos alternativos alternativos en caso de respuesta disminuida a la insulina son la fructosa, glicerol, sorbitol y xilitol.
• Aporte de lípidos: Tienen beneficios como carga calórica, baja osmolaridad, ácidos grasos esenciales y vehículo de vitaminas liposolubles. tipos de emulsiones lipídicas incluyen:
  • Triglicéridos de cadena larga (TCL) procedentes de aceite de soja
  • Triglicéridos de cadena media (TCM) procedentes de aceite de coco
  • Emulsiones enriquecidas con .

Minerales, Oligoelementos y Vitaminas

• Las vitaminas se administran desde el principio de la NP en cantidades diarias recomendadas.
• Si existe un déficit vitamínico, se suplementará con preparados individuales
• En situaciones de estrés, requerimientos altos de vitamina C
• La vitamina K no se aporta en la mayoría de preparados y debe darse individualizada.

Minerales

• Están presentes en cantidad suficiente para cubrir los requerimientos.
• Si existe déficit, pueden aportarse siempre que se garantice la estabilidad de la mezcla.
• La suplementación de zinc se realiza en pérdidas intestinales o drenaje de heridas.
• En el paciente crítico se recomiendad el aporte diario de selenio.

Agua

• Los requerimientos de fluidos varían con la edad, el peso y la situación clínica (35-50 ml/kg).

Tipos de Soluciones en NP

• Formulaciónes “listas para usar" elaboradas por la industria farmacéutica que contienen macronutrientes con o sin electrolitos y carecen de vitaminas y oligoelementos.
• Pueden ser tricamerales o bicamerales y disponen de diversidad de aportes y volúmenes.
• Incluyen el ahorro de tiempo, disponibilidad inmediata y mejores condiciones de conservación.

Control y Seguimiento de la NP.

• La NP es una terapia especializada e invasiva que requiere un control y seguimiento exhaustivos:
  • Parámetros clínicos y antropométricos: constantes vitales, peso 1 vez a la semana.
  • Parámetros bioquímicos: registros precisos de diversos datos.
    • Registro preciso del balance hídrico
    • Glucemia (y glucosuria).
  • Parámetros de laboratorio incluyen:
    • Hemograma completo, electrolitos, albúmina.
    • Proteínas de vida media corta, urea, función hepática, etc.
  • Estudios específicos a la enfermedad de base

Complicaciones de la NP

• Más numerosas, frecuentes y graves que las de la NE, se clasifican en:
  • Técnicas o mecánicas:
    • Debido a una inadecuada colocación del catéter venoso.
    • Lesiones en pulmón, en pleura (neumo o hemotórax, embolias y trombosis
  • Infecciosas:
    • Por falta de asepsia en la colocación, manipulación inadecuada.
    • La aparición de un síndrome febril requiere detener la infusión y mantener sólo perfusión de líquidos.
  • Metabólicas:
    • Más comunes y graves que las de la NE.
      • Hiperglucemia asociada a complicaciones y mortalidad por insulinorresistencia.
      • Alteraciones hidroelectrolíticas: tanto por exceso como por defecto de sodio, potasio, fósforo, calcio y magnesio. Para poder corregirlas es importante conocer las pérdidas que tiene el paciente provocar un aumento de los requerimientos.
      • Síndrome de realimentación: déficit de potasio, magnesio y fósforo relacionados con la captación celular en la nutrición parenteral. Aparece sobre todo en pacientes gravemente desnutridos que reciben soporte nutricional. Las consecuencias clínicas son neurológicas, cardiológicas y respiratorias, que son graves.

Recomendaciones para evitar el Síndrome de realimentación

• Identificar los pacientes con riesgo de padecerlo (desnutrición, anorexia nerviosa, ancianos, enfermedades crónicas, alcoholismo, drogadicción)
• Corregir las alteraciones electrolíticas antes de empezar el soporte nutricional.
• Comienzo lento y paulatino del aporte calórico y proteico y aporte adecuado de vitaminas, en especial tiamina. Monitorización en plasma de electrolitos y glucosa.

Otras:

• Hepatopatías: se manifiesta elevaciones de transaminasas, derivando en esteatosis hepática e incluso cirrosis.
• Trastornos del equilibrio acido-básico no se deben a la NP sino a la enfermedad subyacente
• Enfermedad metabólica ósea: aparece a largo plazo y se caracteriza por dolor óseo y mayor riesgo de fractura

Soporte Nutricional Domiciliario

Aunque en principio se usaba únicamente en el medio hospitalario, cada vez hay más nutrición artificial domiciliaria para pacientes que la necesitan pero no requieren ingreso. Pueden emplearse la nutrición enteral como la parenteral. Es necesario un entorno familiar y social adecuado para un correcto control de la NP. Incluye una clara mejora de la calidad de vida de los pacientes y menor coste económico.