Necrólisis Epidérmica Tóxica: Causas y Efectos

Necrólisis Epidérmica Tóxica

• Es una reacción cutánea adversa grave, caracterizada por necrosis generalizada de queratinocitos, causada por una activación inmune inapropiada a ciertos medicamentos o sus metabolitos.
• La mortalidad sigue siendo alta.
• Las lesiones cutáneas se caracterizan por la pérdida del epitelio en una superficie extensa, debido al desprendimiento dermo-epidérmico.
• La incidencia es de 0.4 a 1.9 por millón de habitantes al año.
• Se asocia a estados de inmunosupresión, infección por VIH, conectivopatías y malignidad (leucemias, linfomas y tumores sólidos).
• La NET es la forma más grave del espectro de la enfermedad.

Etiología

• Factores relacionados a la vacunación contra sarampión, parotiditis-rubeola, infección por Mycoplasma pneumoniae, virus del dengue, y reactivación de la infección CMV.
• En la mayoría de los casos, se relaciona con hipersensibilidad a fármacos.
• El aumento del riesgo se limita principalmente a los dos meses después del inicio del tratamiento.
• El síndrome de Stevens-Johnson y la NET presentan un componente genético.
• El fenotipo del antígeno HLA-B12 se asocia con una mayor incidencia de NET.
• La reacción a las sulfamidas se asocia con A29, B12 y DR7, mientras que la reacción a los derivados del oxicam se asocia con A2 y B2.
• Mecanismos involucrados incluyen reacción de hipersensibilidad retardada tipo IV y citotoxicidad contra queratinocitos.

Patogenia

• Los principales inductores de la apoptosis de queratinocitos son las células T CD8+ citotóxicas (CLT) y las células Natural Killer (NK).
• La granulisina, una proteína citolítica en las células CLT y NK, juega un papel importante.
• Las proteínas citotoxicas y citoquinas (TNF alfa) son mediadores de la apoptosis extensa de los queratinocitos.
• Las reacciones de oxígeno (ROS) formadas dentro de los queratinocitos también se implican.
• Los queratinocitos producen un metabolito que se une a la molécula HLA en la superficie celular.
• Los linfocitos citotóxicos reconocen este complejo.
• Infiltrado epidérmico (CD8) y dermoepidérmico, y el infiltrado dérmico (CD4).
• Migración de estos linfocitos dentro de la epidermis.
• Reacción con queratinocitos y causa necrólisis epidérmica.
• La separación entre epidermis y dermis causa formación de ampollas y descamación epidérmica.
• La apoptosis masiva de queratinocitos no se explica únicamente por la inducción de linfocitos T.
• Otro mecanismo es la vía de receptores de muerte como el R-TNF (receptor del factor de necrosis tumoral) o FAS.
• Los ligandos unidos (TNF-α o FasL) activan las caspasas, efectoras de la apoptosis.
• La vía de los ligandos está amplificada por los fármacos.
• La apoptosis en NET y EPOC puede ser inducida por ligando FAS soluble.
• La causa de la sobreexpresión de FasL podría deberse a un mecanismo de autoamplificación.

Fisiopatología

• La pérdida cutánea extensa.
• La respuesta inflamatoria sistémica.
• Afectación mucosa, dificultad para eliminar secreciones y formación de atelectasias e insuficiencia respiratoria aguda.

Manifestaciones Clínicas

• El curso de la NET se divide en tres fases: prodrómica, necrólisis y reepitelización.

-### Fase prodrómica: fiebre, tos, conjuntivitis, anorexia, malestar general y rinorrea.

• La fase prodrómica se presenta entre 1 a 3 semanas después de la ingesta o aplicación del medicamento sospechoso.

• ###Fase de necrólisis: erupción macular súbita, dolorosa y con sensación de quemazón.

• Las erupciones se inician en la cara y parte superior del tronco, generalmente respetando el cuero cabelludo.

• La erupción se extiende rápidamente, máximo 4 días, llegando a ser en horas.

• Las lesiones se hacen confluentes y se transforman en un eritema difuso.

• Aparecen ampollas y flictenas.

• Desprendimiento epidérmico al mínimo roce o presión (signo de Nikolsky).

• El proceso es más severo en zonas sometidas a presión o traumatismo.

• El desprendimiento progresivo dura 5 a 7 días.

• ###La reepitelización se presenta entre 1 a 3 semanas dependiendo de la gravedad.

• Implica afectación ocular (fotofobia, dolor y pérdida de visión, incluyendo queratitis e infección permanente de la visión).

• Pueden presentar conjuntivitis purulenta, mucositis de la boca y del área genital, y denudación completa de la mucosa gastrointestinal, respiratoria y genitourinaria.

• Las uñas se caen (onicomadesis) y al crecer pueden presentar deformidades.

Pronóstico

• El score SCORTEN permite evaluar la gravedad de la enfermedad y predecir la mortalidad en la NET.
• Este score considera la edad, frecuencia cardiaca, diagnóstico de malignidad, desprendimiento epidérmico, nitrógeno ureico en sangre, glucosa y bicarbonato.

Tratamiento

• Las medidas generales incluyen manejo en unidad de grandes quemados con un equipo multidisciplinario (cuidados intensivos, cirugía plástica, dermatología y oftalmología).
• La mortalidad se reduce al trasladar los pacientes a la unidad de cuidados intensivos a tiempo.
• El tratamiento se basa en la retirada del fármaco causante, medidas de soporte similares a las quemaduras extensas, tratamiento y prevención de secuelas específicas (SSJ/NET), y tratamiento inmunosupresor específico (controvertido el uso de corticosteroides).
• Se usa inmunoglobulina IgG intravenosa (bajo debate el uso de dosis altas) y otros fármacos como ciclofosfamida.