Necrólisis Epidérmica Tóxica: Causas y Efectos

Study Notes

Es una reacción cutánea adversa grave, caracterizada por necrosis generalizada de queratinocitos, causada por una activación inmune inapropiada a ciertos medicamentos o sus metabolitos.
La mortalidad sigue siendo alta.
Las lesiones cutáneas se caracterizan por la pérdida del epitelio en una superficie extensa, debido al desprendimiento dermo-epidérmico.
La incidencia es de 0.4 a 1.9 por millón de habitantes al año.
Se asocia a estados de inmunosupresión, infección por VIH, conectivopatías y malignidad (leucemias, linfomas y tumores sólidos).
La NET es la forma más grave del espectro de la enfermedad.

Factores relacionados a la vacunación contra sarampión, parotiditis-rubeola, infección por Mycoplasma pneumoniae, virus del dengue, y reactivación de la infección CMV.
En la mayoría de los casos, se relaciona con hipersensibilidad a fármacos.
El aumento del riesgo se limita principalmente a los dos meses después del inicio del tratamiento.
El síndrome de Stevens-Johnson y la NET presentan un componente genético.
El fenotipo del antígeno HLA-B12 se asocia con una mayor incidencia de NET.
La reacción a las sulfamidas se asocia con A29, B12 y DR7, mientras que la reacción a los derivados del oxicam se asocia con A2 y B2.
Mecanismos involucrados incluyen reacción de hipersensibilidad retardada tipo IV y citotoxicidad contra queratinocitos.

Los principales inductores de la apoptosis de queratinocitos son las células T CD8+ citotóxicas (CLT) y las células Natural Killer (NK).
La granulisina, una proteína citolítica en las células CLT y NK, juega un papel importante.
Las proteínas citotoxicas y citoquinas (TNF alfa) son mediadores de la apoptosis extensa de los queratinocitos.
Las reacciones de oxígeno (ROS) formadas dentro de los queratinocitos también se implican.
Los queratinocitos producen un metabolito que se une a la molécula HLA en la superficie celular.
Los linfocitos citotóxicos reconocen este complejo.
Infiltrado epidérmico (CD8) y dermoepidérmico, y el infiltrado dérmico (CD4).
Migración de estos linfocitos dentro de la epidermis.
Reacción con queratinocitos y causa necrólisis epidérmica.
La separación entre epidermis y dermis causa formación de ampollas y descamación epidérmica.
La apoptosis masiva de queratinocitos no se explica únicamente por la inducción de linfocitos T.
Otro mecanismo es la vía de receptores de muerte como el R-TNF (receptor del factor de necrosis tumoral) o FAS.
Los ligandos unidos (TNF-α o FasL) activan las caspasas, efectoras de la apoptosis.
La vía de los ligandos está amplificada por los fármacos.
La apoptosis en NET y EPOC puede ser inducida por ligando FAS soluble.
La causa de la sobreexpresión de FasL podría deberse a un mecanismo de autoamplificación.

La pérdida cutánea extensa.
La respuesta inflamatoria sistémica.
Afectación mucosa, dificultad para eliminar secreciones y formación de atelectasias e insuficiencia respiratoria aguda.

El curso de la NET se divide en tres fases: prodrómica, necrólisis y reepitelización.

-### Fase prodrómica: fiebre, tos, conjuntivitis, anorexia, malestar general y rinorrea.

La fase prodrómica se presenta entre 1 a 3 semanas después de la ingesta o aplicación del medicamento sospechoso.
###Fase de necrólisis: erupción macular súbita, dolorosa y con sensación de quemazón.
Las erupciones se inician en la cara y parte superior del tronco, generalmente respetando el cuero cabelludo.
La erupción se extiende rápidamente, máximo 4 días, llegando a ser en horas.
Las lesiones se hacen confluentes y se transforman en un eritema difuso.
Aparecen ampollas y flictenas.
Desprendimiento epidérmico al mínimo roce o presión (signo de Nikolsky).
El proceso es más severo en zonas sometidas a presión o traumatismo.
El desprendimiento progresivo dura 5 a 7 días.
###La reepitelización se presenta entre 1 a 3 semanas dependiendo de la gravedad.
Implica afectación ocular (fotofobia, dolor y pérdida de visión, incluyendo queratitis e infección permanente de la visión).
Pueden presentar conjuntivitis purulenta, mucositis de la boca y del área genital, y denudación completa de la mucosa gastrointestinal, respiratoria y genitourinaria.
Las uñas se caen (onicomadesis) y al crecer pueden presentar deformidades.

El score SCORTEN permite evaluar la gravedad de la enfermedad y predecir la mortalidad en la NET.
Este score considera la edad, frecuencia cardiaca, diagnóstico de malignidad, desprendimiento epidérmico, nitrógeno ureico en sangre, glucosa y bicarbonato.

Las medidas generales incluyen manejo en unidad de grandes quemados con un equipo multidisciplinario (cuidados intensivos, cirugía plástica, dermatología y oftalmología).
La mortalidad se reduce al trasladar los pacientes a la unidad de cuidados intensivos a tiempo.
El tratamiento se basa en la retirada del fármaco causante, medidas de soporte similares a las quemaduras extensas, tratamiento y prevención de secuelas específicas (SSJ/NET), y tratamiento inmunosupresor específico (controvertido el uso de corticosteroides).
Se usa inmunoglobulina IgG intravenosa (bajo debate el uso de dosis altas) y otros fármacos como ciclofosfamida.