Necrólisis Epidérmica Tóxica PDF

NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA  INTRODUCCION Reacción cutánea adversa grave consistente en necrosis generalizada de queratinocitos X una activación inmune inapropiada por ciertos medicamentos o sus metabolitos. La mortalidad continúa siend...

NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA  INTRODUCCION Reacción cutánea adversa grave consistente en necrosis generalizada de queratinocitos X una activación inmune inapropiada por ciertos medicamentos o sus metabolitos. La mortalidad continúa siendo elevada.  EPIDEMIOLOGIA VIH Presenta una incidencia de 0,4 a 1,9 por millón de habitantes por año La NET se asocia a estados de inmunosupresión; infección por VIH; conectivopatías; y malignidad (leucemias, linfomas y tumores sólidos). La NET es la forma más grave del espectro de la enfermedad. LES  Se han descrito casos tras vacunación contra sarampión- ETIOLOGIA parotiditis-rubeola (triple vírica), infección por Mycoplasma pneumoniae y por virus del dengue, tras reactivación de infección CMV, y Pos contraste. Mayoría de los casos se encuentran relacionadas con hipersensibilidad a fármacos.  ETIOLOGIA El aumento del riesgo se limita en gran medida a los 02MESES DE INICIO EL TTO. Síndrome de Stevens Johnson y NET presentan un GENETICO. El fenotipo del antígeno HLA-B12 se asocia con una mayor incidencia de NET.  ETIOLOGIA La reacción a las sulfamidas se asocia con A29, B12 y DR7, mientras que la reacción a los derivados del oxicam se asocia con A2 y B2. Se han implicado los siguientes mecanismos en la patogenia de la NET: a) reacción de hipersensibilidad retardada tipo IV; (b) citotoxicidad contra los queratinocitos mediada por alguna sustancia linfocítica  APOPTOSIS DE LOS PATOGENIA QUERATINOCITOS Los principales inductores de la apoptosis de queratinocitos son las células T CD8+ y citotóxicas (CLT), junto con las células natural killer (NK). DESPRENDIMIENTO DE LA EPIDERMIS La granulisina, una proteína citolítica que se encuentra en las CLT y las NK, desempeña un papel clave en la patogénesis.  PROTEINACITOTOXICAS y PATOGENIA citoquinas [TNF] alfa se ha propuesto como mediadores de la extensa apoptosis de queratinocitos. Reactivas de oxígeno (ROS) formadas dentro de los queratinocitos también han sido implicadas.  PATOGENIA QUERATINOCITOS Produciendo un metabolito que se une con la molécula HLA en la superficie celular. Reconocido por linfocitos citotóxicos. El infiltrado epidérmico y dermoepidérmico (CD8) y el infiltrado dérmico (CD4). Estos linfocitos migran dentro de la epidermis Reaccionan con los queratinocitos y causan necrólisis epidérmica  HISTOLOGIA La separación entre la epidermis y la dermis origina formación de ampollas y descamación epidérmica.. Se produce una apoptosis de queratinocitos  PATOGENIA Apoptosis masiva de queratinocitos no puede ser explicada únicamente por la inducción de los linfocitos T. Otro mecanismo de apoptosis VIA DE RECEPTORES DE MUERTE CELULAR como el R-TNF (receptor del factor de necrosis tumoral) o (FAS). UNIDOS a sus ligandos (TNF-α o LFAS), activarían CASPASAS efectoras de la apoptosis.  PATOGENIA VIA DE LOS LIGANDOS ESTA AMPLIFICADAS fármacos. SSJ y NET la apoptosis es inducida por el ligando FAS soluble. La causa de la sobreexpresión del LFAS podría deberse a un mecanismo de autoamplificación.  FISIOPATOLOGÍ A La fisiopatología de la NET se explica por (i) la pérdida cutánea extensa: PERDIDA DE LIQUIDOS FALLA PRERENAL INFECCIONES SEPSIS (ii) la respuesta inflamatoria sistémica SIGNO DE HIPOPERFUSION (iii) la afectación mucosa, dificultad para eliminar las secreciones, formación de atelectasis e insuficiencia respiratoria aguda  MANIFESTACIONES CLÍNICAS El curso clínico característico de la NET en 3 fases: Período prodrómico Período de necrolisis Período de reepitelización.  FASE PRODROMO MANIFESTACIONES CLÍNICAS Fiebre 48 - 72 horas. Tos Conjuntivitis Anorexia Generalmente se presenta 1 - 3 semanas después de la Malestar General ingesta o aplicación del medicamento sospechoso. Rinirrea Tras el pródromo comienzan los signos en las membranas mucosas (ojos, boca, genitales) en un 90%. FASE NECROLISIS MANIFESTACIONES CLÍNICAS Aparece un exantema macular: SUBITO y DOLOROSO y quemazón. Inicialmente, estas erupciones en la cara y parte superior del tronco, respetando generalmente el cuero cabelludo. La erupción se extiende rápidamente máximo 4 días, a veces en horas.  FASE NECROLISIS MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las lesiones se hacen confluentes, y se transforman en un eritema difuso Junto con la erupción aparecen ampollas y flictenas. En las zonas eritematosas la epidermis se desprende al mínimo roce o con la presión digital (signo de Nikolsky). FASE NECROLISIS MANIFESTACIONES CLÍNICAS El proceso es más severo en los lugares sometidos a presión o traumatismo como el dorso o las nalgas. El desprendimiento epidérmico PROGRESA 5 - 7 días DESPUES REEPITIZACION : 1 - 3 semanas FASE NECROLISIS La afectación de las diferentes mucosas conduce a la formación de sinequias.  La afectación ocular cursa con fotofobia, dolor y pérdida de la visión. La afectación ocular incluye queratitis, infección y pérdida permanente de la visión FASE NECROLISIS El paciente puede presentar conjuntivitis purulenta, mucositis de la boca y del área genital, y denudación completa de la mucosa gastrointestinal, respiratoria y genitourinaria. FASE REEPITELIZACION MANIFESTACIONES CLÍNICAS 1ª 3 SEMANAS, en función de la extensión y la gravedad del cuadro clínico. Las uñas se caen con frecuencia (onicomadesis) y al crecer nuevamente pueden desarrollar deformidades.  FACTORES PRONOSTICO (SCORTEN) que permite evaluar la gravedad y predecir la mortalidad de la NET  TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES La pérdida cutánea, se asocia con cambios sistémicos y su tratamiento debe realizarse en una unidad de grandes quemados por un equipo MULTIDISCIPLINARIO en cuidados intensivos, cirugía plástica, dermatología y oftalmología. LA MORTALIDAD: En una revisión retrospectiva de 199 pacientes tratados en un centro de quemados, la mortalidad fue de 32%, en comparación con 51% de los pacientes que no fueron trasladados o que fueron trasladados de forma más tardía.  TRATAMIENTO El tratamiento propuesto con las guías del Reino Unido para el manejo de la NET. El manejo se en se fundamenta en (i) la retirada del fármaco causante (ii) medidas de soporte (similares con quemaduras extensas) (iii) tratamiento y prevención de las secuelas específicas de SSJ/NET (iv) tratamiento sistémico específico de SSJ/NET (tratamiento inmunosupresor).  TRATAMIENTO Tratamiento inmunosupresor El uso de corticosteroides en la NET continúa siendo controvertido. Demostrado un aumento de las complicaciones y de la mortalidad asociados con el uso de corticoides. La ciclofosfamida, su administración se asocia con la detención de la progresión de la enfermedad en 24 horas y re-epitelización completa en 4 - 7 días, se asocia con complicaciones graves, como leucopenia con linfopenia y sepsis, y muerte por shock séptico.  TRATAMIENTO La inmunoglobulina IgG intravenosa inicialmente se propuso como tratamiento de la NET en base al concepto de que el FasL es el principal mediador de la apoptosis de los queratinocitos. Tras la experiencia inicial con dosis bajas de inmunoglobulina (1,0 - 1,5g/kg en una dosis), estudios posteriores administraron dosis más levadas (de 2 a más de 4g/kg Infliximab y etanercept han demostrado beneficios en un pequeño número de casos en estudios no controlados.