UE 8 - antalgiques en odontologie

Mécanismes Physiologiques de la Douleur

• L'Association Internationale pour l'Étude de la Douleur (IASP) décrit la douleur comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire.
• La douleur est un signal d'alarme pour protéger l'organisme, commençant au site du traumatisme tissulaire.
• Les nocicepteurs (terminaisons nerveuses libres) détectent l'agression et transmettent l'influx nerveux, principalement vers le complexe sensitif du trijumeau dans la zone oro-faciale.
• Les nocicepteurs se trouvent dans la muqueuse buccale, la pulpe dentaire, le desmodonte, et les tissus osseux et vasculaires, réagissant aux stimuli mécaniques, chimiques et thermiques.
• L'inflammation postopératoire est déclenchée par la destruction cellulaire suite à un traumatisme tissulaire stimulant les nocicepteurs.
• Des phospholipides membranaires libérés sont transformés en acide arachidonique, puis en leucotriènes et prostaglandines.
• D'autres substances comme l'histamine, la sérotonine et la bradykinine activent ou sensibilisent les nocicepteurs.
• La réaction inflammatoire cause un œdème et parfois un trismus, entraînant une gêne fonctionnelle et une hyperalgésie à long terme.
• Les nocicepteurs modifient leurs propriétés avec un seuil de stimulation abaissé et un champ récepteur augmenté.
• L'exposition de la dentine et des microtubules stimule les nocicepteurs dentaires, contribuant à la douleur aiguë dentaire.
• L'innervation importante des lèvres, de la langue et de la pulpe dentaire explique la sensibilité de la région oro-faciale.
• La richesse en neurones à convergence du complexe sensitif du trijumeau contribue à la douleur.
• L'importance fonctionnelle et sensorielle de la zone oro-faciale rend compte de l'aspect multifactoriel de la douleur.
• L'anxiété peut mener à des retards de soin.

Douleurs Neuropathiques

• Les douleurs postopératoires en chirurgie buccale sont principalement nociceptives, mais toutes les procédures peuvent causer des douleurs neuropathiques qui ne répondent pas aux mêmes traitements.
• Les douleurs chroniques après chirurgie buccale sont mal connues, incluant les douleurs fantômes post-extraction et les dysesthésies.
• Les études évaluent l'incidence des complications neurologiques après chirurgie bucco-dentaire, notamment après extraction des troisièmes molaires ou implants.
• Une étude sur 12 104 patients montre que le bloc anesthésique mandibulaire peut entraîner des dysesthésies linguales dans 0,15% des cas.

Évaluation de l'Intensité de la Douleur

• L'auto-évaluation est la méthode la plus répandue, utilisant des scores validés.
• Échelle visuelle analogique (EVA) : de 0 à 100mm, la plus utilisée, sous forme de réglette ou écrite, avec deux faces (patient/praticien).
• Échelle catégorielle de douleur (EVS) : de 0 (absente) à 3 (sévère).
• Échelle numérique de la douleur (EN) : de 0 à 10.
• Échelle de l'OMS : palier I (faible à modérée, 1 à 4), palier II (modérée à intense, 4 à 7), palier III (intense à très intense).
• L'intensité de la douleur postopératoire immédiate est modérée chez 74,7% des patients et sévère chez 24,9%.
• L'intensité douloureuse est plus élevée après les extractions simples.
• L'incidence d'une neuropathie post-chirurgicale est d'environ 10-13%, souvent une dysesthésie temporaire dans le territoire labio-mentonnier.

Recommandations

• Distinguer les douleurs nociceptives, immédiates, et les douleurs neuropathiques, retardées.
• Traiter l'origine de la douleur par le geste clinique si possible.

Facteurs Prédictifs de la Douleur Postopératoire

• Difficulté et durée de l'intervention chirurgicale
• Niveau d'expérience du chirurgien
• Douleur préopératoire, hygiène buccale, tabagisme, anxiété, et facteurs sociaux défavorables du patient
• Caractéristiques anatomiques (profondeur de l'inclusion, inclinaison linguale)
• Technique opératoire (durée, suppression d'os, instruments rotatifs)
• Terrain (existence d'une douleur préopératoire)

Stratégies Préventives

• Informer le patient améliore sa satisfaction
• Le praticien doit informer le patient sur la douleur prévisible et les moyens de prévention/traitement (efficacité, précautions, effets indésirables).
• L'analgésie anticipée doit tenir compte du délai d'action des antalgiques et de l'anesthésie, mais ne doit pas conduire à une administration préopératoire.
• Le choix de l'anesthésique local doit considérer la durée prévisible de l'intervention.
• La prolongation du bloc nerveux peut être difficile à tolérer pour certains patients.

Stratégies Thérapeutiques

• Prescrire systématiquement un traitement pharmacologique adapté aux facteurs prédictifs pendant une durée suffisante (72h en général pour la chirurgie).
• Spécifier clairement les horaires de prise en fonction de la pharmacocinétique.
• Proscrire les prescriptions initiales limitées à « en cas de douleur ».
• Utiliser l'échelle visuelle analogique (EVA), l'échelle verbale simple (EVS) ou l'échelle numérique (EN) pour l'évaluation.

Choix de la Molécule

• Paracétamol : posologie efficace de 1g toutes les 6 heures (max. 4g/j) si non contre-indiqué et est moins efficace que les AINS en chirurgie dentaire
• Douleurs modérées à intenses : AINS et opioïdes faibles si le paracétamol est insuffisant.
• AINS : agissent sur le site de la douleur, l'ibuprofène étant mieux toléré et l'association de deux AINS est à proscrire.
• Effets secondaires gastro-intestinaux des AINS : risque moindre avec l'ibuprofène, limiter à 72h et associer avec Oméprazole 20 mg chez les patients à risque.
• Autres effets secondaires des AINS : augmentation du TS et de la TA, risque rénal faible.
• Opioïdes faibles : action sur les voies descendantes inhibitrices et efficacité proche du Paracétamol 1g seul. Associations Paracétamol + Codéine ou dextropropoxyphène (retiré du marché).
• Tramadol : activité morphinique faible, action longue, synergie avec Paracétamol et AINS, efficace après chirurgie buccale. Prescrire 50 à 100 mg toutes les 4 à 6 heures (non LP).
• Douleurs persistantes et résistantes : analgésie multimodale, associer antalgiques avec des sites d'action différents et cinétiques différentes, sans effets secondaires cumulatifs.
• Association Paracétamol + Tramadol : efficacité accrue, associations commercialisées.
• Association Paracétamol + AINS et Association AINS + Tramadol : efficacité attestée.

Douleurs Neuropathiques

• Corticoïdes recommandés en association avec les antalgiques (sauf AINS) chez les patients présentant un œdème, en tenant compte du risque infectieux.
• D'autres approches (acupuncture, lasers, etc.) n'ont pas démontré leur efficacité en chirurgie buccale.