Maladies Neurodégénératives : Raisonnement et Diagnostic

Maladies Neurodégénératives: Généralités et Raisonnement

• Les maladies neurodégénératives (MND) sont explorées, abordant leur histoire naturelle, leurs limites, les perspectives de diagnostic, et le raisonnement clinique associé.

Histoire naturelle des maladies neurodégénératives (MND)

• L'accumulation de protéines anormales joue un rôle clé dans la physiopathologie de ces maladies.
• Ceci entraîne une toxicité cellulaire et, finalement, la mort neuronale.
• Différentes protéines et localisations sont impliquées selon la pathologie.
• Un diagnostic précoce est important.
• Le déficit cognitif peut évoluer sur plus de 20 ans, progressant d'un stade préclinique à des troubles neurocognitifs mineurs, puis majeurs (démence).
• Le Mild Cognitive Impairment (MCI) représente un stade intermédiaire.

Limites et Perspectives du diagnostic

• Les diagnostics sont posé à un stade de troubles neurocognitifs deja majeurs.
• Il y a de plus en plus de critères à la phase prodromale.
• Il y a peu de marqueurs spécifiques.

Troubles Neurocognitifs Mineurs vs. Majeurs

• Les troubles neurocognitifs sont classifiés en mineurs et majeurs selon des critères spécifiques.
• Un déclin cognitif significatif par rapport à un niveau antérieur dans au moins un domaine cognitif est constaté.
• Une atteinte modeste de la performance cognitive est observée dans les troubles mineurs.
• Les troubles cognitifs n'interfèrent pas avec le fonctionnement quotidien dans les cas mineurs.
• Une atteinte substantielle de la performance cognitive est notée dans les troubles majeurs.
• Les déficits cognitifs empêchent la réalisation autonome des activités quotidiennes dans les troubles majeurs.
• Les troubles ne surviennent pas lors d'une confusion, et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.

Intérêt d'un diagnostic précoce

• Le diagnostic précoce permet un traitement et une prise en charge spécifiques selon la maladie.
• Il aide à répondre aux questions du patient et de son entourage.
• Il permet au patient de devenir un acteur dans sa prise en charge avant la perte d'autonomie.
• Informer le patient et les aidants sur la maladie est plus aisé.
• Il permet de faire bénéficier le patient d'une prise en charge multidisciplinaire précoce.
• Il sert à traiter les facteurs de risque associés et éviter les erreurs médicales.
• De plus, il offre l'accès à l'innovation thérapeutique et aux essais cliniques.
• En rassurant, le bilan de la plainte peut permettre de traiter une cause curable.
• Toute plainte cognitive n'est pas forcément un trouble cognitif, ni une maladie d'Alzheimer.
• Les informations, les traitements, le pronostic, l'évolution et l'accompagnement varient selon le diagnostic.

Épidémiologie des Troubles Neurocognitifs Majeurs (TNC)

• La prévalence des TNC majeurs augmente avec l'âge.
• La maladie d'Alzheimer représente la cause la plus fréquente (43%).
• Suivent les atteintes mixtes (26%), vasculaires (TCV, 14%), et autres causes comme la DLFT (5%) et la DCL (4%).

Démarche Diagnostique

• Le diagnostic implique une séquence en trois étapes: identifier un trouble cognitif, déterminer sa sévérité (mineur ou majeur), et établir son étiologie.
• La démarche inclut une anamnèse détaillée, une imagerie cérébrale, des bilans biologiques et neuropsychologiques.

Étiologies multiples

• Les troubles neurocognitifs peuvent être mineurs ou majeurs, avec de multiples étiologies possibles, incluant ou excluant les MND.
• Les causes peuvent être associées ou curables.
• Les maladies neurodégénératives, vasculaires (TCV), et les causes secondaires sont à considérer.
• Les facteurs associés tels que l'anxiété, la dépression, les troubles du sommeil, et les facteurs cardiovasculaires jouent un rôle.

Approche diagnostique séquentielle

• Il faut d'abord définir s'il existe un trouble cognitif, s'il s'agit d'un déclin lié à l'âge, d'une plainte sans trouble objectivé, ou d'anxiété.
• Il faut évaluer si le trouble est neurocognitif mineur ou majeur, et déterminer l'impact sur l'autonomie.
• Le diagnostic étiologique repose sur une évaluation cognitive, comportementale, et des outils paracliniques.
• L'entretien, l'imagerie cérébrale (IRM cérébrale et pattern d'atrophie), le bilan biologique (fonction rénale/hépatique, vitamines, sérologies, TSH) et le bilan neuropsychologique (profil neuropsychologique) sont inclus dans la démarche.

Principaux Diagnostics MND

• Les principaux diagnostics de MND et apparentées incluent la maladie d'Alzheimer, les dégénérescences lobaires fronto-temporales, la maladie à corps de Lewy, la maladie de Parkinson, et les maladies cérébro-vasculaires.

Lésions Neuropathologiques de la Maladie d'Alzheimer (MA)

• Les lésions neuropathologiques clés impliquent l'accumulation extracellulaire de peptides amyloïdes Aβ formant des plaques amyloïdes et l'accumulation intra-neuronale de protéines Tau hyperphosphorylées causant une dégénérescence neurofibrillaire (DNF).

Évolution de la Maladie d'Alzheimer : échelle MMSE

• Le Mini-Mental State Examination (MMSE) est utilisé pour évaluer la sévérité de la MA.
• Au stade MCI, le MMSE est typiquement à 26.
• Dans la MA légère, le MMSE est à 19.
• Dans la MA sévère, MMSE est à 10.
• Avec la progression de la maladie, on observe une perte de mémoire épisodique, des questions répétées, des troubles du comportement (apathie, dépression), et une perte des fonctions instrumentales.
• Dans les stades modérés et sévères, on note une progression des déficits cognitifs incluant l'aphasie, des troubles des fonctions exécutives, et des perturbations des activités de la vie quotidienne.

Formes cliniques de la maladie d'Alzheimer

• La forme typique de la MA se manifeste par des troubles mnésiques épisodiques.
• Les formes atypiques comprennent des troubles visuo-perceptifs (syndrome de Benson), troubles du langage (aphasie primaire progressive), et des troubles exécutifs cognitifs et comportementaux.

Définition de la Forme Typique de la Maladie d'Alzheimer

• La forme typique se caractérise par une plainte inaugurale de perte de mémoire.
• L'âge de début est généralement supérieur à 75 ans.
• Des signes cliniques tels qu'un syndrome amnésique (hippocampique/épisodique) inaugural sont présents.
• Puis une atteinte du langage, des praxies, et des gnosies se développe(instrumentale).
• L'atrophie hippocampique est visible à l'imagerie.

Troubles Psycho-Comportementaux dans la Maladie d'Alzheimer

• Les troubles psycho-comportementaux fréquents incluent la dépression, les perturbations émotionnelles, l'anxiété, l'agitation, les stéréotypies, les troubles psychotiques, et les troubles des conduites élémentaires.
• Ces troubles augmentent avec l'évolution de la maladie.
• La dépression et l'anxiété sont souvent les plus précoces.

Biomarqueurs dans la Maladie d'Alzheimer

• La ponction lombaire révèle un profil biochimique évocateur typique avec une augmentation de la protéine tau et de la phospho-tau, et une diminution de la protéine Aβ 1-42.
• TEP amyloïde (Tomographie par Émission de Positrons)
• TEP-FDG (fluorodésoxyglucose) montre un hypométabolisme temporo-pariétal précoce.

Dégénérescences Lobaires Fronto-Temporales (DLFT) : Concept Récent

• La DLFT réfère à un groupe de troubles neurodégénératifs impliquant des protéinopathies affectant les réseaux neuronaux fronto-temporaux.
• Elle se manifeste par des modifications comportementales et langagières, ainsi que motrices.
• Le diagnostic différentiel est un enjeu avec les pathologies psychiatriques.

Concepts clés des DLFT

• C'est la troisième cause de démence/TNC majeurs.
• Atteinte des régions antérieures cérébrales, donc frontales.
• Génétique est souvent impliquée (30%)
• Diagnostic différentiel avec les troubles psychiatriques.
• L'évolution se fait avec troubles de la déglutition et incapacité à se mouvoir.

Principales Présentations Cliniques de la DLFT

• Trois variantes principales existent : comportementale, aphasie non fluente, et démence sémantique.
• La variante comportementale est marquée par l'apathie, la désinhibition, les comportements stéréotypés, et une perte d'empathie.
• L'aphasie non fluente se caractérise par un agrammatisme, une apraxie de la parole, et des distorsions phonémiques.
• La démence sémantique se manifeste par une perte des connaissances sur les concepts et des modifications comportementales.

Critères de Ravscosky pour la variante comportementale de la DFT (DFT-C)

• Les critères de Ravscosky pour la DFT-C incluent une détérioration progressive du comportement ou de la cognition.
• Au moins trois symptômes comportementaux/cognitifs doivent être présents de façon persistante et récurrente.
• Le profil neuropsychologique présente un déficit dans les tests exécutifs.
• Mais une préservation relative de la mémoire épisodique et des fonctions visuospatiales.
• La présence d'un déclin fonctionnel significatif est requise.
• Les résultats de l'imagerie compatibles avec le diagnostic doivent être présent.

Explorations de la variante comportementale de DFT

• L'IRM révèle une atrophie antérieure.
• La TEP révèle un hypométabolisme frontal.

Maladie à Corps de Lewy : Critères de McKeith 2017

• Les critères de McKeith 2017 pour la démence à corps de Lewy incluent une démence avec troubles attentionnels, exécutifs, et visuo-perceptifs.
• Les critères centraux comprennent des fluctuations cognitives, hallucinations visuelles récidivantes, syndrome parkinsonien, et trouble du comportement du sommeil paradoxal.
• Les biomarqueurs indicatifs incluent la dénervation dopaminergique striatale en scintigraphie, une diminution de l'innervation sympathique cardiaque, et un TCSP mis en évidence en polysomnographie.

Hallucinations visuelles

• Les hallucinations visuelles recurentes précèdent la démence
• Se différencient des délires ou erreurs de perception
• Illusions visuelles fréquentes et spécifiques animales ou humaines

Fluctuations cognitives

• Somnolence ou léthargie supérieure à 2 heures
• regard vide dans l'espace
• Trouble de l'organisation de pensée ou propos incohérents

Syndrome parkinsonien

• Akinésie rigidité akinésie rare et asymétrique
• peu sensible à la L dopa
• Trouble de posture instabilité
• Si le syndrome parkinsonien est douteux utiliser l'imagerie

Trouble du comportement de sommeil paradoxal

• Mouvements anormaux pendant le sommeil, cauchemars
• Souvent associé aux parkinsoniens
• 20-30% des patients parkinsoniens

Critique central du trouble cognitif à Corps de Lewy

• Perturbation visuo spatial
• troubles attentionnels
• fluctuation importante
• Trouble mnésique absent ou discret

Maladie de Parkinson

• Affecterait 2,5/1000 personnes
• Trouble moteur invalidant survenant vers 60 ans
• Tremblement rigidité akinésie
• Traitement à la DOPA

Maladies cérébro-vasculaire

• Divers facteurs de risque: Age, HTA, diabète, tabagisme,
• Artériosclérose
• Athérosclérose
• Ischémie
• hémorragie

Critères VasCog

• L'un des critères cliniques suivants liés à événement cardio vasculaire récent.
• Déclin prédominant sur la vitesse de traitement
• Trouble de la marche, personnalité.
• Maladie avec neuroimagerie significative
• Combinaison de lésions