Maladies du Péritoine - IFSI 2ème Année

Introduction à l'UE Clinique

• Le sujet est les maladies du péritoine dans le cadre d'un module clinique (IFSI-U, 2ème année).
• L'enseignant est Mathilde Aubert, des hôpitaux universitaires de Marseille.

I. Définitions et généralités

• Le péritoine est une membrane séreuse recouvrant la cavité abdominale (surface d'environ 1 m²).
• Il est composé de cellules épithéliales et tapisse l'abdomen, le pelvis et les viscères.
• Le péritoine délimite une cavité péritonéale virtuelle.
• Le péritoine est divisé en péritoine pariétal (extérieur) et viscéral (intérieur).

II. Fonctions du péritoine

• Maintien des organes en place.
• Glissement des organes (facilité par la sécrétion d'un liquide physiologique en faible quantité).

III. Maladies du Péritoine

• Infections: Péritonites.
• Tumeurs: Carcinoses péritonéales (primaire et secondaire).

IV. Définition de la Péritonite

• Inflammation aiguë du péritoine.
• Différentes formes: primaire, secondaire, tertiaire.
• Une perforation d'un viscère intra-abdominal (appendicite, diverticulite, ulcère gastro-intestinal, cholecystite, perforation ischémique, perforation diastatique, plaie pénétrante, MICI, pelvipéritonite) est une cause courante de péritonite secondaire.

V. Physiopathologie de la Péritonite

• Péritonite chimique: Libération de liquides corrosifs (acide ou alcalin) dans la cavité péritonéale (provoquée par les perforations de l'estomac ou du duodenum). Altération capillaire et aseptique initialement puis bactérienne.
• Péritonite bactérienne: Libération du contenu digestif bactérien dans la cavité péritonéale, inflammation péritonéale avec passage d'endotoxines dans la circulation générale. L'hypovolémie et l'iléus paralytique sont des complications potentielles.

VI. Diagnostic de la Péritonite

• Signes fonctionnels: Douleur abdominale brutale, violente, permanente, parfois diffuse ou localisée, iléus, vomissements (bilieux et précoces), arrêt des matières et des gaz, diarrhée, fièvre (+++), hypothermie, altération de l'état général.
• Signes physiques: Défense musculaire abdominale, contracture ("ventre de bois"), toucher rectal douloureux, mobilisation du cul-de-sac de Douglas douloureux, tension artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire élevées, cyanose, marbrures.

VII. Examens complémentaires de la Péritonite

• Bilan biologique (évaluation gravité, insuffisance rénale, déshydratation, acidose métabolique). Retentissement infectieux avec hyperleucocytose (PNN) et élévation CRP.
• Bilan de coagulation préopératoire.
• Documentation bactériologique (hémo-cultures, ECBU).
• Scanner abdomino-pélivien avec injection de produit de contraste (examen de référence pour identifier et évaluer la gravité d'une perforation d'organe creux). Un pneumopéritoine (présence d'air extra-digestif), une perforation d'un organe creux et une présence d'épanchement liquidien sont des signes évocateurs importants.

VIII. Tumeurs du Péritoine

• Carcinose péritonéale: Atteinte du péritoine par des cellules cancéreuses.
  • Primitive: Pseudomyxome, mésothéliome.
  • Secondaire: Métastases de cancers digestifs ou gynécologiques.
• Dissémination péritonéale: Répartition dans la cavité abdominale avec des sites privilégiés comme le cul-de-sac de Douglas, la coupole diaphragmatique droite, le grand épiploon.

IX. Diagnostic des Tumeurs péritonéales

• Clinique: Ascite (accumulation de liquide), augmentation du volume abdominal, douleurs abdominales, troubles du transit, état général altéré, hernie symptomatique (découverte peropératoire ou lors d'un suivi oncologique).
• Biologique: Marqueurs tumoraux (ACE, CA 19-9, CA 125) pour le diagnostic et la surveillance des maladies péritonéales primitives et secondaires et surveillance pronostique et thérapeutique.
• Imagerie: Scanner abdomino-pelvien pour visualiser lésions (nodules, infiltrations grasses, épaississements, ascite). Le scanner n'est pas aussi sensible aux petites lésions.
• Coloscopie: Diagnostic positif (visualisation de la carcinose). Diagnostic étiologique (visualisation de la lésion primitive pour réaliser des biopsies). Evaluation de l'extension de la maladie avec le système de cotation de Sugarbaker (score de 0 à 3 par région, avec un score maximal de 39).

X. Traitement des Tumeurs péritonéales (curatif)

• Macroscopique: Chirurgie de cytoréduction complète (résection des lésions visibles).
• Microscopique: Chimiothérapie hyperthermique intra-péritonéale.
• Métastatique: Chimiothérapie systémique.

XI. Traitement des Tumeurs péritonéales (palliatif)

• Chimiothérapie palliative.
• Soins de support.
• PIPAC (chimiothérapie intra-péritonéale pressurisée par aérosols).

XII. Conclusion

• L'enveloppe séreuse péritonéale est indispensable pour l'homéostasie de la cavité abdominale.
• Les maladies du péritoine ont une approche médicale et chirurgicale urgente, dépendant du diagnostic et de l'aspect des tumeurs (primitives, secondaires, métastatiques).
• Prise en charge en centre de référence.