Leucorrhées et infections vaginales

Définition de la Leucorrhée

• La leucorrhée, ou perte, est une sécrétion vaginale, plus ou moins abondante, blanche ou teintée, odorante ou non, fluide ou épaisse.
• Elle peut être physiologique ou signaler une infection génitale.

Leucorrhée Physiologique

• Les leucorrhées physiologiques ne provoquent pas d'irritation et sont inodores.
• Elles dépendent des hormones, de la puberté à la ménopause.
• Leur origine provient de la glaire cervicale, de la desquamation vaginale, du transsudat vaginal des plexus veineux et des sécrétions des glandes vulvaires (glandes de Skene et de Bartholin).
• Les femmes adultes non ménopausées en produisent entre 1 ml et 4 ml par jour.

Origine Cervico-vaginale

• La glaire cervicale est sécrétée par l'épithélium cylindrique de l'endomètre. Elle est acellulaire, translucide, de type "blanc d'œuf cru".
• Elle est abondante et filante entre le 8e et le 13e jour du cycle, et plus visqueuse en phase lutéale.

Desquamation Vaginale

• La desquamation vaginale peut être abondante et augmenter pendant la grossesse.
• Elle est composée de cellules vaginales superficielles sans polynucléaires et constitue le principal constituant du milieu vaginal.
• Elle présente un aspect lactescent.

Flore de Döderlein

• Les bacilles de Döderlein produisent de l'acide lactique, bloquant la prolifération des mauvais germes dans le vagin.
• Ces lactobacilles maintiennent le pH vaginal entre 3,8 et 4,2, un pH acide.

Clinique de la Leucorrhée Physiologique

• La leucorrhée est dite physiologique si elle est blanche, avec une viscosité élevée, ne provoque aucun trouble fonctionnel (irritations, prurit), ne sent pas mauvais, et ne s'accompagne d'aucune modification vulvaire, vaginale ou cervicale.
• Elle ne contient que de rares polynucléaires non altérés, sans germe spécifique d'infection, avec une flore polymorphe.

Leucorrhée Pathologique

• Les leucorrhées pathologiques présentent des couleurs variées : blanches, caséeuses, purulentes, vertes ou grisâtres.
• Des signes cliniques comme le prurit, des brûlures et une odeur de moisi sont possibles.
• L'origine est souvent infectieuse.
• Des facteurs comme une hygiène intime excessive, la grossesse, la ménopause, le diabète, le sida, les traitements antibiotiques ou corticoïdes peuvent favoriser ces infections.
• Dans de rares cas, une leucorrhée pathologique peut être révélatrice d'un cancer du col utérin ou de la présence d'un corps étranger intra-vaginal.

Circonstances de Découverte

• Les symptômes décrits par les patientes sont variés.
• L'importance des leucorrhées n'est pas corrélée aux signes fonctionnels.
• Des leucorrhées abondantes sans symptomatologie clinique peuvent être physiologiques, tandis que le prurit, les brûlures ou les dyspareunies ne s'accompagnent pas forcément de leucorrhées importantes.

À l'Interrogatoire

• Il est important de noter les antécédents médicaux (diabète, immunodépression, corticothérapie, prise d'antibiotiques).
• Les antécédents gynécologiques (fausses couches, interruption volontaire de grossesse, hystéroscopie, hystérosalpingographie) doivent être pris en compte.
• Il faut noter les caractéristiques de l'écoulement : abondance, variations avec le cycle, couleur, aspect et surtout odeur.
• L'existence d'une symptomatologie chez le partenaire doit être évaluée.
• Des signes comme le prurit, la dyspareunie, les brûlures, les brûlures en fin de miction et la pollakiurie doivent également être notés.
• Des algies pelviennes ou une fièvre suggèrent des atteintes du haut appareil génital.

Examen Physique

• L'inspection de la vulve recherche des œdèmes, rougeurs, lésions de grattage ou écoulements purulents.
• L'examen avec le spéculum évalue l'abondance, l'aspect, la coloration et l'odeur de la leucorrhée.
• La muqueuse vaginale est vérifiée pour les œdèmes et rougeurs. -Au niveau du col, on recherche une cervicite (avec une glaire pouvant être limpide, louche ou purulente).
• Le toucher vaginal est essentiel pour rechercher des douleurs des culs-de-sac ou une mobilisation de l'utérus, suggérant une atteinte du haut appareil génital.

Prélèvement Vaginal à Visée bactériologique

• L'examen cytobactériologique n'est pas systématique sauf suspicion de salpingite ou d'endométrite.

Etiologie d'une leucorrhée pathologique

• Vulvo-vaginites à trichomonas vaginalis: 10% des leucorrhées, favorisées par l'alcalinisation vaginale (hypo-oestrogénie, savon inadapté, maladie sexuellement transmissible). Clinique : dyspareunie, prurit, leucorrhée verdâtre, abondante, fluide, bulleuse, malodorante (odeur de plâtre frais), vulve rouge avec piqueté hémorragique, col inflammatoire rouge framboisé avec un piqueté hémorragique.
• Vulvo-vaginites Mycosiques (Candida albicans): 15 à 40% des vulvo-vaginites. Présente chez les patientes. Favoriisées par excès de toilettes intimes, antibiothérapie, diabète et immunodépression. Les leucorrhées sont blanchâtres, grumeleuses comme du lait caillé, inodores avec un pH inférieur à 4. Dyspareunie constante, dysurie souvent associée. Vulve inflammatoire et oedémateuse. Col souvent inflammatoire avec quelques lésions érosives.
• Vulvo-vaginites bactériennes (bactéries opportunistes): avec une irritation locale importante, leucorrhées jaunâtres (parfois prurit), mucopurulentes au spéculum et présence de streptocoques, staphylocoques doré ou Escherichia Coli (sur les terrains particuliers: ectropion, ménopause, hypo-oestrogénie).
• Vulvo-vaginites à Gardnerella vaginalis : vaginose bactérienne entraînant un vagin malodorant. Leucorrhées grisâtres, abondantes, malodorantes, parfois spumeuses, augmentant en phase prémenstruelle et périovulatoire. Prurit et irritations sont aussi possibles.
• Vulvo-vaginites à gonocoques: leucorrhées jaunâtres, abondantes, nauséabondes avec signes urinaires et écoulement de pus par les orifices des glandes de Skène. La cervicite est la caractéristique prédominante au spéculum. Recherche systématique d'une atteinte du haut appareil. Diagnostic bactériologique.
• Cervicites (Chlamydia et mycoplasme): Recherche d'atteintes du haut appareil est systématique. Leucorrhées peu fréquentes. Ectropion hypertrophique, saignant facilement avec parfois une cervicite mucopurulente. Prlèvement niveaux du col et urètre pour mettre en évidence la Chlamydia par PCR sur les urines matin.
• Endométrites : responsables de leucorrhées purulentes et malodorantes issues de l'endocol. Inoculation septique directe liée à des interventions comme hystéroscopie, hystérographie, pose de stérilet, fausse couche, accouchement. Hyperthermie et toucher vaginal montrent un utérus volumineux, sensible, et douloureux, parfois avec des culs-de sac comblés.
• Leucorrhée de la petite fille: Causes fréquentes incluent corps étranger, oxyures, Candida, gonocoque, et flore aéro-anaérobie de type fécal. Examen délicat, déplissement de la vulve permet de visualiser les leucorrhées, et le toucher rectal pour palper l'utérus et éventuellement un corps étranger. L'imprégnation hormonale peut causer des leucorrhées abondantes, mais ces dernières sont alors considérés comme physiologiques.
• Leucorrhées et grossesse: Les leucorrhées physiologiques sont plus abondantes pendant la grossesse. Les mycoses sont plus fréquentes chez les femmes enceintes (environ 10%).
• Leucorrhées et ménopause: L'hypoestrogénisme provoque une vulvo-vaginite atrophique sénile, avec prurit, dyspareunie et leucorrhées. Le vagin est inflammatoire et les leucorrhées sont souvent purulentes. La baisse des défense anti-infectieuses se traduit par une augmentation des leucorrhées. La pyométrie qui est la présence de pus à l'intérieur de l'utérus peut être un signe de cancer utérin. La vomique tubaire est un signe de cancer de la trompe (rarement observé)

Germes et Traitements (Tableau)

• Un tableau résume les germes associés aux différents types de leucorrhées et leurs traitements correspondants.

Leucorrhées de la fillette

• Deux causes sont possibles : corps étranger et défaut d'hygiène.
• L'examen est délicat et le déplissement de la vulve permet de visualiser les leucorrhées.
• Le toucher rectal permet de palper l'utérus et d'extérioriser un corps étranger.
• L'imprégnation hormonale débutante peut entraîner des leucorrhées abondantes, mais considérées alors comme physiologiques.