Leucorrhée - Présentation PDF

Leucorrhée Dr. Ines ZOUARI Définition  Une leucorrhée, ou perte, est une sécrétion vaginale plus ou moins abondante, blanche ou teintée, odorante ou non, fluide ou épaisse.  Elle peut être physiologique ou signaler la présence d'une infection génitale  Leucorrhée phy...

Leucorrhée Dr. Ines ZOUARI Définition  Une leucorrhée, ou perte, est une sécrétion vaginale plus ou moins abondante, blanche ou teintée, odorante ou non, fluide ou épaisse.  Elle peut être physiologique ou signaler la présence d'une infection génitale  Leucorrhée physiologique  Ne provoquent pas d'irritation et inodores  Dépendent des hormones: de la puberté à la ménopause  Proviennent de la glaire cervicale, de la desquamation vaginale, du transsudat vaginal des plexus veineux, et des sécrétions des glandes vulvaires (glandes de skene et de bartholin).  Les femmes adultes non ménopausées en produisent entre 1 ml et 4 ml /j Origine 1- Sécrétions cervico-vaginales :  La glaire cervicale est sécrétée par l’épithélium cylindrique de l’endocol, elle est acellulaire, translucide, type « blanc d’oeuf cru ».  Elle est abondante et filante entre le 8e et le 13e jour du cycle, plus visqueuse en phase lutéale. 2- Desquamation vaginale :  Elle peut être abondante, elle augmente lors de la grossesse, elle est composée de cellules vaginales superficielles sans polynucléaire, elle est le principal constituant du milieu vaginal.  Elle a un aspect lactescent. Flore de Döderlein  ou bacilles de Döderlein, produisent l'acide lactique qui va bloquer la prolifération de mauvais germes dans le vagin.  Ces lactobacilles vont par ailleurs permettre de maintenir le pH du vagin entre 3,8 et 4,2, ce qui correspond à un pH acide  Clinique  La leucorrhée est dite physiologique si: - blanche - une viscosité élevée - ne provoque aucun trouble fonctionnel (irritations, prurit) - ne sent pas mauvais - ne s’accompagne pas d’une modification vulvaire, vaginale ou cervicale - ne contient que de rares polynucléaires non altérés sans germe spécifique d’une infection, avec une flore polymorphe Leucorrhée pathologique  Couleur: blanches, caséeuses, purulentes, vertes ou encore grisâtres  Signes cliniques: un prurit, des brûlures  une odeur de moisi.  Le plus souvent, l'origine est infectieuse  Une hygiène intime excessive, la grossesse, la ménopause, diabète, sida, thérapeutiques antibiotiques ou corticoïdes peuvent favoriser la survenue de ces infections  Dans de rare cas, elle peut être révélateur d'un cancer du col utérin ou la présence d'un corps étranger intra-vaginal Circonstances de découverte  Les symptômes décrits par les patientes sont variés  l’importance des leucorrhées n’est pas corrélée aux signes fonctionnels.  Des leucorrhées très abondantes sans symptomatologie clinique peuvent être parfaitement physiologiques alors que le prurit, les brûlures, les dyspareunies ne s’accompagnent pas forcément de leucorrhées très conséquentes.  À l’interrogatoire  On doit noter: - les antécédents médicaux (diabète, immunodépression, corticothérapie, prise d’antibiotiques). - les antécédents gynéco-obstétricaux récents, fausse couche, interruption volontaire de grossesse, hystéroscopie, hystérosalpingographie (toute manoeuvre endo-utérine). - les caractères de l’écoulement, l’abondance, les variations avec le cycle, la couleur, l’aspect et surtout l’odeur. - L’existence d’une symptomatologie chez le partenaire. - Les signes: prurit, de dyspareunie ou de brûlures, des brûlures en fin de miction, une pollakiurie. - Des algies pelviennes ou une fièvre doivent faire craindre une atteinte du haut appareil génital.  Examen physique :  L’inspection de la vulve à la recherche : d’un oedème, d’une rougeur et surtout de lésions de grattage ou un écoulement purulent  La pose du spéculum va explorer la leucorrhée : abondance, aspect, coloration, odeur.  On vérifie la muqueuse vaginale : oedème, rougeur.  Au niveau du col, on cherche une cervicite avec une glaire qui peut rester limpide mais qui est souvent louche ou purulente.  Le toucher vaginal a pour but essentiel de rechercher une douleur des culs-de-sac ou de la mobilisation de l’utérus évoquant alors une atteinte du haut appareil génital.  Prélèvement vaginal à visée bactériologique  L’examen cytobactériologique n’est pas systématique en dehors d’une suspicion de salpingite ou d’endométrite Étiologie d’une leucorrhée pathologique Vulvo-vaginites à trichomonas vaginalis  10 % des leucorrhées  favorisée par l’alcalinisation vaginale (hypo-oestrogénie, savon inadapté, alcalin, maladie sexuellement transmissible).  Clinique: une dyspareunie, un prurit, une leucorrhée verdâtre abondante, fluide, bulleuse, malodorante (odeur de plâtre frais), la vulve est rouge avec un piqueté hémorragique, le col surtout est inflammatoire, rouge framboisé caractéristique, siège d’un piqueté hémorragique. Les vulvo-vaginites mycosiques:  à Candida albicans.  Cette levure est présente chez 15 % des patientes.  20 et 40 % des vulvo-vaginites.  Les facteurs favorisants l’excès de toilettes intimes, l’antibiothérapie, le diabète, l’immunodépression en général et la grossesse.  Ces leucorrhées sont blanchâtres, grumeleuses comme du lait caillé en petits amas comme du yaourt, elles sont inodores. Le pH est toujours acide, inférieur à 4.  La dyspareunie est constante, une dysurie est souvent associée.  La vulve est inflammatoire avec un oedème  Le col est inflammatoire avec quelques lésions érosives. Les vulvo-vaginites bactériennes  à bactéries opportunistes  terrains particuliers: en cas d’ectropion (lésion bénigne du col) ou de ménopause (l’hypo-oestrogénie) avec une disparition plus ou moins importante de la flore de Döderlein.  Clinique: une irritation locale importante avec présence de leucorrhées jaunâtres accompagnées parfois d’un prurit.  Les leucorrhées sont mucopurulentes au spéculum.  On retrouve des streptocoques, des staphylocoques dorés, Escherichia coli, etc. Les vulvo-vaginites à Gardnerella vaginalis  vaginose (bacille gram-négatif) se caractérisent par la prédominance d’un vagin malodorant.  Il existe des leucorrhées grisâtres abondantes malodorantes et parfois spumeuses qui augmentent en période périovulatoire et en phase prémenstruelle.  Il s’y associe, du fait de phénomènes allergiques, prurit et irritations. Les vulvo-vaginites à gonocoques  leucorrhées jaunâtres abondantes, nauséabondes avec des signes associés urinaires mais aussi un écoulement de pus par les orifices des glandes de Skène.  Au spéculum, c’est la cervicite qui prédomine.  Il faut toujours rechercher une atteinte du haut appareil.  Le diagnostic repose sur l’examen bactériologique Cervicites :  Cervicite à Chlamydia et mycoplasme  La recherche d’une atteinte du haut appareil est systématique.  Les leucorrhées sont rares.  l’examen montre un ectropion hypertrophique, saignant facilement, parfois une cervicite mucopurulente.  Le prélèvement au niveau du col ou de l’urètre montre l’existence de Chlamydia mais c’est surtout la mise en évidence du germe Chlamydia par PCR sur les urines fraîches du matin qui permet le diagnostic. Endométrites :  Elles sont responsables de leucorrhées purulentes malodorantes qui proviennent de l’endocol.  Elles sont le fait d’une inoculation septique directe dans l’utérus après manoeuvre in utero (hystéroscopie, hystérographie, pose de stérilet, fausse couche, accouchement)  une hyperthermie témoignant de l’atteinte du haut appareil génital.  Le toucher vaginal montre un utérus augmenté de volume, sensible, douloureux, ramolli et des culs-de-sac plus ou moins comblés et douloureux. Leucorrhées de la fillette :  Deux causes sont à retenir, le corps étranger et le défaut d’hygiène.  Peu fréquentes, l’examen est délicat, le déplissement de la vulve permet de visualiser des leucorrhées  Le toucher rectal permet de palper l’utérus mais surtout d’extérioriser un corps étranger.  L’imprégnation hormonale débutante peut entraîner des leucorrhées abondantes.  Elles sont alors physiologiques. Leucorrhées et grossesse :  Les leucorrhées physiologiques sont habituellement plus abondantes au cours de la grossesse.  Les mycoses apparaissent préférentiellement chez la femme enceinte puisqu’on la retrouve chez 10 % d’entre elles. Leucorrhées et ménopause :  Du fait de l’hypo-oestrogénie, l’écologie vaginale varie vers une vulvo- vaginite atrophique sénile.  Il existe un prurit, une dyspareunie, des leucorrhées avec atrophie vaginale.  Le vagin est inflammatoire, les leucorrhées purulentes, la baisse des défenses anti-infectieuses du vagin, du fait de la non-imprégnation hormonale, sont à l’origine de ces leucorrhées.  La pyométrie qui lors de son extériorisation donne des leucorrhées (purulentes ou « jus de viande ») fait rechercher un cancer utérin (elle signe une rétention endo-utérine).  La vomique tubaire est exceptionnelle, c’est un signe d’appel du cancer de la trompe (elle donne lors de son extériorisation une leucorrhée abondante comme de l’eau). MERCI POUR VOTRE ATTENTION