Lesión renal aguda - Principios de Medicina Interna

Lesión Renal Aguda (LRA)

Definición

• La LRA es un síndrome que se define como una disminución brusca de la filtración glomerular (FG) que causa la retención de productos de desecho nitrogenados, alterando la regulación del volumen de líquido extracelular, el equilibrio electrolítico y la homeostasis acidobásica.
• La LRA se asocia con complicaciones graves, como la insuficiencia renal crónica (ERC) y la muerte.

Causas

• La LRA puede deberse a:
  • Causas prerrenales (70%): disminución del flujo sanguíneo renal, hipovolemia, cardiopatía, sepsis, etc.
  • Causas intrínsecas (11%): enfermedades glomerulares, nefritis intersticial, lesión tubular aguda (NTA), etc.
  • Causas posrenales (17%): obstrucción urinaria, cálculos renales, tumor, etc.

Epidemiología

• La LRA es más común en pacientes hospitalizados que en la comunidad.
• La incidencia de la LRA adquirida en la comunidad es del 1%.
• La LRA adquirida en el hospital tiene una incidencia del 4,9-7,2%.

Diagnóstico

• La evaluación del paciente con LRA debe ser metódica y sistemática.
• La anamnesis y exploración física son fundamentales para detectar signos de enfermedad sistémica.
• Las pruebas de laboratorio básicas incluyen recuento sanguíneo completo, medidas serológicas y análisis de orina.
• El análisis de orina es clave para evaluar la densidad de la orina, la presencia de sangre o proteínas, y el examen microscópico del sedimento urinario.

Índices urinarios

• La excreción fraccional de sodio (FE Na) y la excreción fraccional de urea (FE Urea) se utilizan para evaluar la función tubular renal.
• La FE Na < 1% y la FE Urea < 35% sugieren una LRA prerrenal.
• La FE Na > 1% y la FE Urea > 50% sugieren una LRA intrínseca.

Pruebas de imagen renales

• La ecografía retroperitoneal es la primera prueba que se utiliza para evaluar la LRA.
• La tomografía computarizada (TC) se utiliza para diagnosticar la uropatía obstructiva y la enfermedad vascular renal.
• La resonancia magnética (RM) se utiliza para diagnosticar la fibrosis retroperitoneal y la enfermedad vascular renal.### Insuficiencia Renal Aguda (IRA)
• La fibrosis sistémica nefrógena puede surgir en pacientes con IRA, especialmente con contrastes no iónicos o lineales de gadolinio y en el contexto de la inflamación.
• Las pruebas con radioisótopos se utilizan para evaluar la presencia o ausencia de flujo sanguíneo renal, las diferencias de flujo en los dos riñones y la función excretora.

Biopsia renal

• La biopsia renal se utiliza para determinar la causa de la IRA y dirigir el tratamiento adecuado.
• Criterios razonables para apoyar el uso de la biopsia renal:
  • Ausencia de una causa obvia de IRA
  • Oliguria prolongada (normalmente durante más de 2 o 3 semanas)
  • Evaluación de la enfermedad renal relacionada con el mieloma en un paciente de edad avanzada con una IRA inexplicable
  • Manifestaciones extrarrenales de enfermedades sistémicas como el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide o la vasculitis
  • Determinación de la presencia de una nefrotoxina en los pacientes que reciben un posible fármaco culpable

Futuras pruebas para la IRA

• Estudios basados en la proteómica para identificar nuevos biomarcadores de la IRA
• Nuevos biomarcadores mejorarán el diagnóstico y el pronóstico de la IRA
• Permite intervenciones dirigidas y evitar tratamientos potencialmente dañinos

Presentación clínica, diagnóstico diferencial y tratamiento de la IRA

IRA prerrenal

• Resultado de un flujo sanguíneo inadecuado hacia los riñones
• Flujo sanguíneo renal se aproxima a más de 1 l/min
• Pérdida de volumen:
  • Hipovolemia "verdadera" y "eficaz" activan sistemas vasoconstrictores neurohormonales
  • Las sustancias liberadas son catecolaminas del sistema nervioso simpático, la endotelina de la vasculatura, la angiotensina II del sistema renina-angiotensina y la vasopresina
• Medicamentos:
  • Equilibrio entre los procesos vasoconstrictores y vasodilatadores puede verse alterado por medicamentos como los antiinflamatorios no esteroideos y los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2

Síndrome cardiorrenal

• Término que engloba una serie de alteraciones cardíacas o renales coexistentes
• Tipo 1: la reducción del gasto cardíaco, el infradesarrollo arterial, las presiones auriculares elevadas y la congestión venosa pueden deteriorar la circulación renal y reducir la FG
• Tratamiento:
  • Mejora de la función cardíaca, especialmente en los pacientes con bajo gasto cardíaco
  • Alivio de la congestión pulmonar y renal

Síndrome hepatorrenal

• Fuerte interacción fisiológica entre la enfermedad hepática y la insuficiencia renal
• Criterios diagnósticos del International Ascites Club:
  • Presencia de cirrosis y ascitis
  • Concentraciones séricas de creatinina superiores a 1,5 mg/dl
  • Ausencia de mejora de la función renal tras al menos 48 h de retirada de diuréticos y de expansión del volumen con albúmina
  • Ausencia de shock
  • Ausencia de exposición a fármacos nefrotóxicos
  • Ausencia de una enfermedad renal parenquimatosa
• Tipo 1: insuficiencia renal rápidamente progresiva, definida por la duplicación de la concentración sérica inicial de creatinina (hasta > 2,5 mg/dl en < 2 semanas)
• Tipo 2: insuficiencia renal moderada (aumento de la creatinina sérica de 1,5 a 2,5 mg/dl)
• Tratamiento:
  • Midodrina y octreótido, vasopresina (o su análogo terlipresina fuera de EE.UU.) o noradrenalina

IRA intrínseca

• Lesión renal que surge de un proceso que daña uno de los compartimentos del parénquima renal
• Enfermedad vascular:
  • Trombosis bilateral de la arteria renal superpuesta a una estenosis subyacente de alto grado
  • Tromboembolia cardíaca o aórtica significativa que ocluye las arterias renales
  • Disección de las arterias renales
  • Vasculitis de los grandes vasos renales
• Tratamiento:
  • Trombolíticos puede revertir la trombosis aguda y la tromboembolia
  • Angioplastia percutánea con colocación de una endoprótesis puede corregir de forma incruenta la estenosis significativa de la arteria renal subyacente
  • Disección de la arteria renal suele requerir una reparación quirúrgica### Nefritis Aguda (LRA)
• La LRA es una lesión renal aguda caracterizada por una disminución brusca de la función renal.
• La LRA puede ser causada por various factores, incluyendo:
  • Nefrotoxinas (medicamentos, toxinas, etc.)
  • Isquemia renal (disminución del flujo sanguíneo a los riñones)
  • Obstrucción del flujo urinario
  • Enfermedades sistémicas (lupus, síndrome de Sjögren, etc.)

Nefritis Aguda Isquémica (NTA isquémica)

• La NTA isquémica se produce cuando la perfusión renal se ve afectada, lo que puede deberse a:
  • Hipotensión intraoperatoria y postoperatoria
  • Shock séptico
  • Pérdida de volumen intravascular
  • Enfermedad cardiovasculares
• La NTA isquémica puede provocar una lesión tubular isquémica y necrosis cortical

Nefritis Aguda por Nefrotoxinas (NTA nefrotóxica)

• La NTA nefrotóxica se produce cuando sustancias químicas dañan los túbulos renales, incluyendo:
  • Medicamentos (aminoglucósidos, anfotericina B, etc.)
  • Sustancias químicas (mercurio, cadmio, plomo, etc.)
  • Contraste radiológico
• La NTA nefrotóxica puede ser causada por la destrucción de las membranas celulares y la inducción de estrés oxidativo

Nefropatía Pigmentaria

• La nefropatía pigmentaria se produce cuando sustancias endógenas se depositan en los túbulos renales, incluyendo:
  • Mioglobina (rabdomiólisis grave)
  • Hemoglobina (hemólisis intravascular masiva)
• La nefropatía pigmentaria puede causar LRA

Nefropatía por Cristales

• La nefropatía por cristales se produce cuando cristales se depositan en los túbulos renales, incluyendo:
  • Ácido úrico (síndrome de lisis tumoral masiva)
  • Sulfadiacina y otros medicamentos
  • Atazanavir y indinavir
• La nefropatía por cristales puede causar LRA

Nefropatía Osmótica

• La nefropatía osmótica se produce cuando sustancias hiperosmóticas se depositan en los túbulos renales, incluyendo:
  • Sacarosa
  • Dextrano
  • Manitol
• La nefropatía osmótica puede causar LRA y daño tubular

Enfermedad Intersticial

• La enfermedad intersticial se produce cuando hay una respuesta inmune anómala a sustancias como:
  • Medicamentos (antibióticos, AINE, etc.)
  • Virus (virus de Epstein-Barr, VIH, etc.)
  • Bacterias (estafilococos, estreptococos, etc.)
• La enfermedad intersticial puede causar LRA y daño tubular

LRA Posrenal

• La LRA posrenal se produce cuando hay una obstrucción del flujo urinario en la vía urinaria, incluyendo:
  • Cálculos renales
  • Enfermedad retroperitoneal
  • Hiperplasia prostática
  • Disfunción vesical
• La LRA posrenal puede causar daño tubular y pérdida de función renal