Introducción a Nutrición y Dislipemias

• Introducción a Nutrición y Dislipemias

• Las lipoproteínas son complejos esenciales de lípidos y proteínas para el transporte de colesterol, triglicéridos y vitaminas liposolubles.
• Las alteraciones en el metabolismo de las lipoproteínas, junto con otros trastornos metabólicos, aumentan el riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV), pancreatitis aguda y litiasis biliar.
• Las dislipemias se caracterizan por niveles anormales de colesterol y triglicéridos en suero.
• Los lípidos plasmáticos relevantes son el colesterol y los triglicéridos (TG).
• El colesterol es un componente de la membrana celular, precursor para la síntesis de hormonas esteroideas, ácidos biliares y oxisteroles, y modifica moléculas de señalización neuronal.
• Los triglicéridos son fuente de energía para el tejido muscular y adiposo y se obtienen de fuentes dietéticas y síntesis hepática.
• El colesterol se absorbe en los enterocitos del intestino delgado a través de un transportador.
• En el hígado, se adquiere del plasma por captación de lipoproteínas o se sintetiza de novo.
• El colesterol libre hepático se esterifica para el tránsito de lipoproteínas.
• Digestión: Quilomicrón naciente + Apo B-48 (en el hígado) + HDL + ApoE + Apo-C2
• Quilomicrón maduro = Quilomicrón Remanente + B-48 + Apo E
• TG es procesado por la lipoproteinlipasa (activada por Apo C2) en el músculo.

Transporte Reverso de Colesterol

• El transporte reverso de colesterol es la única forma de eliminar el colesterol, realizada por las HDL, que extraen el colesterol tisular y lo llevan al hígado.
• Proceso se divide en 4 fases:
• Formación de HDL nacientes en hígado e intestino.
• Captación de colesterol de tejidos periféricos.
• Esterificación del colesterol por la enzima LCAT.
• Transporte de colesterol por HDL maduras al hígado para su eliminación.

Dislipemias Primarias

• Son trastornos hereditarios causados por mutaciones en genes que regulan el metabolismo de los lípidos.
• Es esencial comprender la base genética y manifestaciones clínicas para un diagnóstico y tratamiento eficaces.
• Las dislipemias primarias pueden ser monogénicas (mutación en un gen) o poligénicas (mutación en múltiples genes).

Lista de Trastornos Genéticos y Dislipemias Primarias

• Deficiencia de LPL: Defecto genético en LPL; niveles altos de quilomicrones; transmisión autosómica recesiva (AR); frecuencia estimada 1/1,000,000.
• Deficiencia familiar de apo C-II: Defecto en Apo C-II; altos quilomicrones; AR; < 1/1,000,000.
• Deficiencia familiar de lipasa hepática: Defecto en lipasa hepática; altos remanentes de VLDL; AR; < 1/1,000,000.
• Disbetalipoproteinemia familiar: Defecto en Apo E; altos quilomicrones y remanentes de VLDL; AR; 1/10,000.
• Hipercolesterolemia familiar: Defecto en el receptor de LDL; altos LDL; autosómica dominante (AD); 1/500.
• Defecto familiar de apo B-100: Defecto en Apo B-100; altos LDL; AD; 1/1,000.
• Hipercolesterolemia autosómica recesiva: Defecto en ARH; altos LDL; AR; < 1/1,000,000.
• Sitosterolemia: Defecto en ABCG5 y ABCG8; altos LDL; AR; < 1/1,000,000.

Dislipemias Secundarias

• Causadas por un estilo de vida sedentario con ingesta excesiva de calorías, grasas saturadas, colesterol y grasas trans.
• Causas secundarias de bajos niveles de HDL: tabaquismo, esteroides anabólicos, infección por VIH y síndrome nefrótico.
• Otras causas: diabetes mellitus (DM), enfermedad renal crónica, cirrosis biliar, enfermedades colestásicas, hipotiroidismo, alcoholismo y síndrome de Cushing.
• Medicamentos que causan dislipemias: tiazidas, beta-bloqueantes, anticonceptivos, estrógenos, glucocorticoides, retinoides, antirretrovirales, ciclosporina y tacrolimus.

Clasificación de Dislipemias

• Se utilizan diferentes criterios (bioquímicos, etiológicos y fenotípicos).

• Clasificación Fenotípica

• Se establecen 6 grupos según la lipoproteína y el lípido aumentado.
• Su utilidad es limitada porque no diferencia entre alteraciones primarias y secundarias, ni entre las distintas enfermedades que pueden condicionar la evolución.
• Tipo I: Quilomicrones aumentados; triglicéridos aumentados.
• Tipo IIa: LDL aumentada; colesterol aumentado.
• Tipo IIb: LDL y VLDL aumentadas; colesterol y triglicéridos aumentados.
• Tipo III: IDL aumentada; colesterol y triglicéridos aumentados.
• Tipo IV: VLDL aumentada; triglicéridos aumentados.
• Tipo V: Quilomicrones y VLDL aumentados; triglicéridos (y a veces colesterol) aumentados.

• Clasificación Etiológica

• Dislipemias primarias: genéticas.
• Hipercolesterolemia familiar (mutaciones en LDLR, APOB o PCSK9).
• Hiperlipemia familiar combinada.
• Disbetalipoproteinemia (asociada a APOE E2/E2).
• Dislipemias secundarias: provocadas por diabetes, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, obesidad, alcoholismo o fármacos (corticoides, retinoides).

Clasificación Bioquímica

• Hipercolesterolemia: elevación aislada del colesterol total (≥250 mg/dL) o LDL (≥130 mg/dL), asociada a mayor riesgo aterogénico.
• Hipertrigliceridemia: aumento de triglicéridos (≥200 mg/dL), con riesgo de pancreatitis aguda si es >1.000 mg/dL.
• Dislipemia Mixta: combinación de colesterol y triglicéridos elevados, considerada de alto riesgo cardiovascular.
• Hipoalfalipoproteinemia: disminución del colesterol HDL (<40 mg/dL en hombres o <45 mg/dL en mujeres), vinculada a disfunción metabólica.
• Hipobetalipoproteinemia: disminución anormal de colesterol total y LDL (<50 mg/dL).

Objetivos de Control

• Objetivo Primario: centrados en los valores de LDL-C para reducir el riesgo cardiovascular aterosclerótico.
• Se enfatiza la importancia de disminuir la concentración de LDL para la prevención de la ECV.
• Objetivo Secundario: valores de ApoB y colesterol no HDL.
• Comprende el colesterol en lipoproteínas aterogénicas, VLDL, IDL, quilomicrones y apolipoproteína (a).
• El riesgo residual es cardiovascular y persiste en pacientes a pesar de alcanzar los objetivos terapéuticos para LDL-C, presión arterial y glucemia.

Enfermedades Cardiovasculares

• Son un grupo de trastornos del corazón y los vasos sanguíneos.
• Cardiopatía coronaria: enfermedad de los vasos sanguíneos que irrigan el miocardio.
• Enfermedades cerebrovasculares: enfermedad de los vasos sanguíneos que irrigan el cerebro.
• Arteriopatías periféricas: enfermedad de los vasos sanguíneos que irrigan los miembros superiores e inferiores.
• Cardiopatía reumática: lesiones en miocardio y válvulas por fiebre reumática.
• Cardiopatía congénita.
• Trombosis venosas profundas y embolias pulmonares.
• Factores modificables: dieta, tabaquismo, sedentarismo, diabetes, obesidad y estrés.
• Factores no modificables: sexo, edad, genotipo, hipertensión y dislipidemia.

Aterosclerosis

• Arterioesclerosis (pared más grande y lumen más pequeño) ≠ Aterosclerosis (placas).
• Es el proceso patológico común en todas las dislipemias.
• Enfermedad vascular crónica asociada a disfunción endotelial, inflamación y formación de placa aterosclerótica.
• Acumulación de grasa en lugares específicos de la pared arterial.
• Desarrollo de procesos oxidativos, inflamatorios y necróticos que conducen a la formación de la placa de ateroma.
• Las arterias se endurecen y su luz se reduce.
• El miocardio, por ende, no recibe la cantidad de sangre oxigenada necesaria.
• Iniciación Lesión y Estría Grasa: el endotelio pierde su función protectora y se vuelve más permeable a las LDL y otras sustancias (células sanguíneas).
• Las LDL se oxidan, desencadenando una respuesta inflamatoria que atrae leucocitos.
• Macrófagos se convierten en células espumosas cargadas de grasa y se acumulan.
• Formación Cápsula Fibrosa: las células musculares de la pared se multiplican y migran hacia la lesión, producen colágeno y otras proteínas, formando una capa que rodea el núcleo lipídico.
• Con el tiempo, se acumulan depósitos de calcio en la placa.
• Creación Núcleo Necrótico: la precipitación del calcio en la lesión contribuye al debilitamiento y posterior ruptura de la placa.
• Esto activa la cascada de coagulación y lleva a la formación de un trombo.

Mecanismos de la Coagulación

• El organismo dispone de mecanismos de regulación de la coagulación para evitar estados de hipercoagulabilidad.
• Durante el proceso trombogénico, ocurre la síntesis de sustancias reguladoras como los eicosanoides (provenientes de los w3 y ω6).
• Ácido Araquidónico (ω6): produce moléculas proinflamatorias con efectos dañinos (autacoides).
• Favorece ateroesclerosis, trombosis, asma, dermatitis y potentes vasoconstrictores (tromboxanos2).
• Aumenta la presión arterial y actúa como proagregante.
• EPA, DHA, DPA (ω3): tiene efectos protectores en el sistema cardiovascular, produce vasodilatadores y antiagregantes (prostaciclinas).
• Reduce la PA y tromboxanos3 (vasoconstrictor débil), disminuyendo el riesgo de trombos.
• Dieta Mediterránea
• Estilo de vida equilibrado que recoge recetas, formas de cocinar, celebraciones, costumbres, productos típicos y actividades humanas diversas.
• Moderación en vino y dulces.
• Consumo semanal de patatas, carne blanca, pescado/marisco, derivados lácteos, frutos secos, frutas y verduras.
• Actividad física diaria, descanso adecuado, convivencia.
• Consumo moderado de carne roja, carnes procesadas y huevos.
• Uso de legumbres, hierbas, especias, ajo y cebolla.
• Uso de aceite de oliva, pan/pasta/arroz (preferiblemente integrales) y agua/infusiones.
• Promoción de la biodiversidad y estacionalidad, productos locales y respeto al medio ambiente.
• La principal grasa de adición es el AOVE (aceite de oliva virgen extra) o frutos secos.
• El pan y los cereales deben formar parte de la alimentación diaria.
• Consumir diariamente derivados lácteos (yogurt y queso).
• La carne roja se debe consumir con moderación.
• Consumir pescado en abundancia y huevo con moderación.
• La dieta mediterránea reduce en un 30% el riesgo de eventos cardiovasculares.
• Disminuye el riesgo de desarrollar DM2 y el deterioro cognitivo.
• La dieta rica en antioxidantes y grasas saludables reduce los marcadores de inflamación y el estrés oxidativo, factores clave en la aterosclerosis y enfermedades crónicas.

Nutrientes en la Prevención del Riesgo

• Hidratos de Carbono: frutas y hortalizas (antioxidantes y fibra), cereales y derivados (la fibra soluble precipita sales biliares e impide absorción de lípidos).
• Efectos de la fibra dietética: Función hipocolesterolémica, hipoglucemiante, sensación de saciedad, ayuda a combatir el estreñimiento y prevención de cáncer de colon.
• Proteínas: disminuyen el LDL, aumentan el HDL y la resistencia de las LDL a la oxidación.
• Vitaminas: antioxidantes (A, C, E), B12, B9 y B6 importantes para el metabolismo de la meteonina.
• Antioxidantes: compuestos fenólicos (carotenoides y flavonoides), vitamina E y ácido ascórbico; la Cúrcuma Longa L. disminuye los peróxidos lipídicos plasmáticos (efecto antitrombótico).
• Esteroles Vegetales: presentes de forma natural en aceites, legumbres, frutas y cereales; reducen en un 10-12% los valores de LDL (efecto hipolipemiante).
• Minerales: Ca, K y Mg protegen frente a la presión arterial; el Na aumenta la PA.
• Probióticos: reducen LDL, mejoran la relación LDL/HDL, la PA, la inflamación, la glucosa en sangre y el IMC.
• Lípidos: los ácidos grasos determinan la concentración de grasa en plasma, susceptibilidad de las LDL a la oxidación y la trombogénesis.
• Grasas Saturadas: promueven el incremento de colesterol total y LDL; grasas animales y aceites vegetales.
• Ácidos Grasos Trans: aumentan las LDL y disminuyen las HDL; alimentos procesados.
• Ácidos Grasos Monoinsaturados: reducen los niveles de LDL y TG, aumentando el HDL; aceite de oliva y frutos secos.
• Ácidos Grasos Poliinsaturados: son esenciales y deben aportarse mediante la dieta (ω6 y ω3), reducen el colesterol total y los TG.
• Ácido linoleico (ω6): Aceites de semillas y frutos secos. Es proinflamatorio. Reduce colesterol total y LDL-C.
• Ácido linolénico, EPA y DHA (ω3): pescados azules, mariscos y aceites de mamíferos marinos, semillas de linaza y nueces.
• Disminuyen los triglicéridos, VLDL y LDL y estabilizan las membranas.
• Modulan el metabolismo del ácido araquidónico reduciendo la agregabilidad plaquetaria.
• Un consumo elevado de grasa omega-3 se ha relacionado con una baja incidencia de ECV.
• Colesterol: es fundamental para el organismo, y cuando es a través de la dieta se encuentra en alimentos de origen animal asociados a AGS.

Tratamiento Nutricional en Dislipemias

• El manejo dietético se basa en la restricción cuantitativa y cualitativa de la grasa.
• Se aconseja adoptar un patrón alimentario basado en productos vegetales en lugar de animales.
• Los patrones dietéticos recomendados incluyen el Mediterráneo, DASH, vegetariano saludable (incluyendo vegano) y los patrones dietéticos Saludables al Estilo Estadounidense.

Intervención para Reducir LDL

• La sustitución con Ácidos Grasos Poliinsaturados (POLI) produce las mayores reducciones en las LDL y Apo-B, seguidas por los monoinsaturados y luego carbohidratos.

• Se enfatiza la reducción de la ingesta de AGS totales, ya que NO todos los AGS son igualmente potentes.

• Los ácidos láurico, mirístico y palmítico son los que aumentan los niveles de LDL-C y Apo B

• El consumo de Ácidos Grasos Trans (AGT) aumenta los niveles de partículas aterogénicas.

• Se debe reducir la proporción de AGS a ácidos grasos insaturados tiene un mayor impacto potencial en la reducción de LDL-C.

• Las proteínas animales pueden sustituirse por proteínas vegetales diversas fuentes; reducen las concentraciones de LDL y no HDL.

• Las proteínas vegetales reducen también los AGS y los Hidratos de Carbono(HDC) Refinados.

• Fibra Insouble su consumo se ha asociado con reducciones LDL y Apo-B.

• Mecanismos principales: los ácidos biliares conllevan una reducción de su absorción.

• Esteroles Vegetales: reducen los niveles de Colesterol Total y de LDL

• No afecta las concentraciones de HDL NI TG.

• El consumo de de 2 a 3,5 g reduce una reducción de las concentraciones de LDL entre el 11 y el 15%.

• No se recomienda esta estrategia NI en niños, ni en embarazadas, ni durante la lactancia

• Vitaminas Grupo B: B3 es una vitamina que aumenta HDL, reduce la Lp(a), LDL y TG. Aumento en la producción de Apo A-1; expresión de una proteína trasportadora de colesterol y reducción del catabolismo.

• DÉFICIT de estas: B12, B6, B9, empeora el perfil lipídico, especialmente en diabéticos.

Pérdida de Peso y Grasa Corporal

• Una pérdida de peso de 5-8 kg que se mantiene reduce el LDL-C en aproximadamente 5 mg/dL.
• Actividad física adecuada: ayuda la oxidación de grasas, mejora la depuración de TG, la sensibilidad a la insulina y facilita el control del peso corporal.
• Identificar y controlar los factores que contribuyen a la hipertrigliceridemia.
• La pérdida de peso disminuye los TG de manera dependiente de la dosis en pacientes con sobrepeso u obesidad.
• El EPA y el DHA reducen el nivel de TG circulante de una manera dependiente de la dosis.

Obesidad

• El modelo tradicional de dos compartimentos divide al cuerpo en:
  • Masa Grasa: procedente de todas las fuentes corporales (cerebro, esqueleto y tejido adiposo).
  • Es la combinación de grasa esencial (en pequeñas cantidades en la médula ósea, corazón, pulmones, bazo, hígado) y almacenada (en forma de TG en el tejido adiposo, bajo la piel y alrededor de los órganos internos).
  • Masa Sin Grasa: formada por agua, proteínas y minerales.