Hipoglucémicos en Diabetología

Hipoglucémicos

• Estimulan la liberación de insulina uniéndose al receptor de la sulfonilurea (secretagogos)
  • Análogos de Meglitinida
    • Repaglinida
      • Inicio rápido con efecto máximo 1 hora después de la ingesta; dura 4 - 7 horas
      • Indicado para control posprandial y se toma justo antes de las comidas
      • Seguro en insuficiencia renal y ancianos
      • Riesgo de hipoglucemia, especialmente si se omite o se retrasa la comida
      • Monoterapia y combinada con biguanidas
    • Nateglinida
      • Estimula la liberación rápida y transitoria de la insulina de las células beta cerrando el canal de K
      • Se absorbe en 20 minutos, concentración máxima en 1 hora
      • Duración de la acción de 4 horas
      • Seguro en insuficiencia renal y ancianos
      • Dosis inicial de 500 mg con una comida, se incrementa gradualmente en dosis divididas (máximo 850 mg tres veces al día)
  • Derivado de D-Fenilalanina
    • Nateglinida
      • Estimula la liberación rápida y transitoria de la insulina de las células beta cerrando el canal de K
      • Se absorbe en 20 minutos con concentración máxima en 1 hora
      • Duración de la acción de 4 horas
      • Seguro en insuficiencia renal y ancianos

Biguanidas

• Reducen los niveles de glucosa por sus acciones en hígado, músculos y tejido adiposo
  • Metformina
    • Toxicidades
      • Gastrointestinales: anorexia, náuseas, vómitos, malestar abdominal y diarrea relacionados con la dosis. 3-5% requieren suspensión por diarrea persistente
      • Interfiere con la absorción de la vitamina B12 = deficiencia años después. Aumentar la ingesta de Ca previene la malabsorción de B12
        • Monitorizar en pacientes con neuropatía periférica o anemia macrocítica
      • Acidosis láctica en pacientes con insuficiencia renal, hepática o cardiorrespiratoria
      • Puede ocurrir IRA con medios de contraste = suspender tratamiento temporalmente
      • Vigilar la función renal una vez al año

Tiazolidinedionas

• Disminuyen la resistencia a la insulina. Músculos, grasa e hígado

• Se unen al PPAR-gama (receptor gamma activado por el proliferador del peroxisoma)

  • Modulan la expresión de los genes del metabolismo de lípidos y glucosa

• Aumentan la expresión del transportador de glucosa (GLUT 1 y GLUT 4)

• Disminuyen niveles de ácidos grasos libres

• Reducen la producción de glucosa hepática

• Incrementan la adiponectina (aumentan la sensibilidad a la insulina)

  • Pioglitazona
    • Se absorbe 2 horas después de la ingesta
  • Rosiglitazona
    • Absorción rápida
    • Reduce el hambre (efecto en el SNC ¿?)

Agonistas del GLP-1

• Imitan el efecto de la incretina o prolongan la acción de la incretina (secretagogos)

  • Exenatida
    • Derivado del péptido exendina-4 del veneno del monstruo de Gila
    • Homología del 53% con GLP1 endógeno
    • Se dispensa en bolígrafos en dosis fijas de 5 mcg y 10 mcg, vía SC
    • 60 minutos antes del desayuno y la comida
    • Concentración máxima en 2 horas con duración de 10 horas
    • Exenatida LAR (acción prolongada)
      • En forma de polvo que se diluye y se administra una vez a la semana
      • Reduce HbA1c de 0.2 a 1.2%
      • Pérdida de peso de 2 - 3 kgs
    • Contraindicado en VFG menor a 30 mL/min (casos de IR y lesión renal aguda)
  • Liraglutida
    • Ácido graso análogo de GLP-1 con semivida de 5 días
    • Vía SC
    • Disminuye el riesgo de muerte cardiovascular
  • Dulaglutida
    • Semivida de 1 semana
    • Bolígrafos con dosis de bajas 0.25 mg, 0.5 mg y dosis alta de 1 mg
    • Reducción de HbA1c de 1.5 - 1.8% y pérdida de peso de 0 - 3.2 kgs
  • Semaglutida
    • Semivida 12 horas con duración prolongada
    • Vía SC
    • Reducción de HbA1c de 0.8 - 1.5% y pérdida de peso de 0 - 3.2 kgs
    • Formulación con sodio VO que se debe tomar en ayunas
  • Lixisenatida
    • Semivida de 3 horas
    • Vía SC
    • Reducción de HbA1c de 0.8 - 1.5% y pérdida de peso de 0 - 3.2 kgs
    • Efecto clínico igual a exenatida

Agonistas de GLP-1 (Generalidades)

• Náuseas, vómito y diarrea
• Todos pueden aumentar el riesgo de pancreatitis
• Lesión renal aguda con exenatida
• Aumento modesto de Col LDL

Inhibidores del cotransportador 2 sodio - glucosa (SGLT2)

• Disminuyen HbA1c en 0.5 - 1%
• Provocan pérdida de peso de 2 - 5 kgs
• Eficacia reducida en enfermedad renal crónica
• Contraindicadas en VFG menor a 30 mL/min
• Retrasan la progresión de la nefropatía diabética
• Efectos adversos:
  • Mayor incidencia de infecciones micóticas genitales e IVU
  • Glucosuria que puede causar hipotensión
  • Casos de pielonefritis, septicemia y fascitis necrosante
  • El uso en DM1 está asociado a mayor riesgo de cetoacidosis diabética

Otros

• Pramlintida
  • Análogo del polipéptido amiloide de los islotes
  • Reduce la secreción del glucagón
  • Enlentece el vaciado gástrico
  • Disminuye el apetito por acción central
  • Uso en DM1 y DM2 en pacientes tratados con insulina que no logran niveles óptimos de glucemia posprandial
  • Administración SC inmediatamente antes de comer
  • No debe mezclarse con insulina en la jeringa
  • Su acción dura 150 minutos
  • Efectos: Hipoglucemia y síntomas gastrointestinales
• Clorhidrato de Colesevelam
  • Secuestrador del ácido biliar y reductor del colesterol
  • Para personas con DM2 que toman otros medicamentos sin obtener control adecuado
  • Efectos: Molestias gastrointestinales. Puede exacerbar la hipertrigliceridemia
• Bromocriptina
  • Agonista de la dopamina
  • Reduce HbA1c en 0 - 0.2%
  • Efectos: Náuseas, fatiga, mareos, vómitos y cefalea
  • Estos dos medicamentos tienen una eficacia muy modesta en reducir la glucemia = uso aún es cuestionable.

Tratamiento de DM 2

• Individualizar
• Mejoría con la pérdida de peso
• Individualizar porciones de macronutrientes (carbohidratos)
• Comprensión de las consecuencias de la diabetes mal controlada
• Medicamentos para la pérdida de peso y cirugía bariátrica
• Pacientes no obesos con obesidad visceral - recomendar ejercicio
• Para hiperglucemia después de comida rica en carbohidratos puede ser útil un secretagogo de acción corta antes de esa comida (repaglinida, nateglinida)
• Pioglitazona + insulina = asociado a aumento de peso y edema periférico y macular
• Sulfonilureas + insulina = mayor riesgo de hipoglucemia

Tratamiento de DM2

• Agregar NPH o insulina de acción prolongada por la noche puede mejorar el nivel de glucosa en ayunas
• Si los niveles diurnos son problemáticos se puede agregar insulinas premezcladas antes del desayuno y la cena

Agregar un Segundo Medicamento

• Considerar:
  • Eficacia
  • Riesgo de hipoglucemia
  • Efectos sobre el peso
  • Enfermedades cardiovasculares y/o renales
  • Efectos adversos
  • Costo

Referencias

• Bertram G.Katzung. Farmacología Básica y Clínica 15a Edición, 2021; Ed. Mc Graw Hill, Capítulo 41
• https://www.osmosis.org/playlist/g755Wbx2lZF
• American Diabetes Association: Guía anual para cuidados en diabetes: https://diabetesjournals.org/care/issue/47/Supplement_1