Hepatitis A y su Epidemiología

Virus de las Hepatitis

• Existen 6 virus conocidos como hepatitis, aunque hay otros.
• El órgano principal afectado por todos los virus es el hígado.
• Los síntomas suelen ser similares, incluyendo ictericia y niveles elevados de enzimas hepáticas.
• La estructura, replicación y transmisión de cada virus son diferentes.
• El virus A y B son los tipos clásicos. Otros no clasificados como A ni B existen.
• La evolución, serología y características del cuadro clínico también distinguen los virus.

VHA. RNA (ss+) sin envoltura

• Picornavirus - Heparnavirus
• La transmisión es fecal-oral, a través de agua y alimentos.
• Solo existe un tipo de VHA.
• Su replicación es similar a otros picornavirus.
• La patogenia implica la ingesta del virus, que llega a la sangre y luego al hígado, donde se replica en hepatocitos y células de Kupffer.
• Los linfocitos T citotóxicos, anticuerpos (Ac), etc, ayudan a la eliminación del virus.
• La ictericia es un resultado de lesiones hepáticas, probablemente debido a inmunopatología, no a citopatología.

Epidemiología

• Representa el 40% de los casos agudos de hepatitis.
• Se elimina por las heces, de 10 a 15 días antes de los síntomas.
• Muchos individuos infectados no presentan síntomas aparentes.
• El agua residual y el marisco pueden estar contaminados.
• Los moluscos (ostras, mejillones, almejas) han causado brotes importantes.
• En países en desarrollo, muchos niños se infectan y desarrollan inmunidad.

Clínica

• Las lesiones hepáticas son consecuencia de la respuesta inmunitaria.
• Los síntomas aparecen rápidamente, 15-50 días después de la exposición, y se intensifican 4-6 días antes de la ictericia.
• Los síntomas incluyen fiebre, fatiga, náuseas, pérdida del apetito y dolor abdominal.
• La ictericia se presenta en el 70-80% de los adultos y en el 10% de los niños menores de 6 años.
• La recuperación completa se produce entre 2 y 4 semanas en la mayoría de los casos.
• La hepatitis fulminante tiene una tasa de mortalidad de 80% en el 1,3% de los casos.
• A veces, se observan síntomas como artritis y erupciones cutáneas relacionados con complejos inmunes.

Diagnóstico

• La serología, como la detección de IgM anti-VHA mediante ELISA, identifica infecciones agudas.
• El tratamiento es sintomático.
• Se debe interrumpir la transmisión evitando el uso de agua contaminada y limpiando las manos a menudo.
• La profilaxis con inmunoglobulina (antes o al principio del periodo de incubación) y la vacunación inactivada son medidas de prevención.

VHB. DNA (ds), RT, con envoltura

• Es el principal representante de los Hepadnavirus.
• El virus es pequeño, con ADN, y tiene envoltura.
• Se le conoce como la partícula de Dane.
• Es muy estable, lo que facilita la transmisión persona a persona y dificulta la desinfección.

Estructura

• El ADN de doble cadena está unido a la proteína P.
• La cápside está formada por proteínas HbcAg y rodea el genoma.
• La envoltura contiene glucoproteínas, especialmente HBsAg.
• También existe una proteína HBeAg, que no forma parte de la estructura vírica, pero se secreta al espacio extracelular.
• El virión mide 42 nm.

Replicación

• El virus tiene un tropismo marcado por el hígado .
• La replicación implica la adhesión a los hepatocitos por las glucoproteínas HBsAg.
• El genoma se transfiere al núcleo de la célula huésped.
• El ARN mensajero (ARNm) se transcribe a partir del genoma vírico para la síntesis de componentes víricos, como capsómeros y glucoproteínas.
• El ARN mensajero vírico sirve de molde para la replicación del genoma.

Patogenia

• El virus puede desaparecer con una respuesta inmunitaria eficaz o convertirse en una infección crónica.
• La detección de HBsAg y HBeAg en la sangre indica una infección activa.
• El virus se replica en los hepatocitos aproximadamente 3 días después de la adquisición.
• La infección suele evolucionar durante un periodo prolongado sin mostrar lesiones ni síntomas hepáticos.
• Durante este periodo, el genoma vírico se integra en la cromatina del hepatocito y permanece latente.

Inmunidad

• La inmunidad celular y la inflamación son las responsables de los síntomas y la resolución de la infección.
• Destruyen los hepatocitos infectados.
• La respuesta inmunitaria deficiente, con poca acción de los linfocitos T, puede resultar en la persistencia del problema y la aparición de hepatitis crónica.
• Los lactantes tienen una respuesta inmunitaria inmadura y los anticuerpos vacunales pueden ofrecer protección de la infección inicial.

VHC. RNA (ss+) con envoltura

• El virus es el único responsable del género Hepacivirus dentro de la familia Flaviviridae.
• Tiene un genoma de ARN de sentido positivo y una envoltura.
• Se replica en el citoplasma celular mediante una RNA polimerasa vírica.
• Existen seis genotipos mayores que difieren en su distribución mundial.
• Sólo infecta seres humanos y chimpancés.

Patogenia (VHC)

• El tropismo principal del virus es el hígado.
• El virus codifica 10 proteínas.
• Algunas de ellas inhiben la apoptosis y la acción del IFN-alfa, lo que favorece la infección persistente.
• Se reduce la respuesta citotóxica de los linfocitos T (LTCD8), lo que bloquea la curación.
• La respuesta inmunitaria es responsable de la lesión celular.
• La polimerasa vírica comete errores, lo que aumenta la diversidad del virus.
• El VHC juega un papel importante en la aparición de cirrosis y cáncer hepático en comparación con otros virus hepáticos.

Epidemiología (VHC)

• Más de 170 millones de personas están infectadas por el VHC.
• La transmisión se da a través de la sangre, vías sexuales y perinatal (aunque menos común que con otros virus).
• Es frecuente en España, Italia, Europa Central, Japón y Oriente Medio.
• La alta incidencia de infecciones crónicas asintomáticas facilita la propagación.
• El contagio se produce desde una semana antes de los síntomas hasta la curación.
• La infección no se transmite a través de la leche materna, alimentos o contacto casual.

Clínica (VHC)

• La mayoría de las infecciones por VHC son asintomáticas.
• La infección aguda tiene síntomas típicamente relacionados con hepatitis.
• Existe una gran tendencia a la cronicidad.
• La cirrosis puede aparecer 20 años después del contagio.
• La enfermedad crónica puede desencadenar carcinoma hepatocelular y cirrosis.

Diagnóstico (VHC)

• La serología, es decir, la determinación de anticuerpos anti-VHC, se realiza para la seroconversión (7-31 semanas).
• La detección de ARN vírico (por PCR) es útil en el período ventana.
• La carga viral y el genotipo permiten evaluar la respuesta al tratamiento.

Tratamiento (VHC)

• El tratamiento suele incluir sofosbuvir, simeprevir, ombitasvir, interferón alfa pegilado y ribavirina.

Prevención (VHC)

• No existe una vacuna específica para la prevención del VHC.
• El cribado de sangre para donación reduce la transmisión.

VHD. RNA (ss-) con envoltura

• Es responsable del 40% de las hepatitis fulminantes.
• Es un virus Deltavirus.
• Existen 3 genotipos.
• Necesita del VHB para replicarse utilizando sus proteínas.
• La transmisión ocurre por sangre, semen y secreciones vaginales.
• La coinfección con VHB provoca menor gravedad, pero la sobreinfección en pacientes crónicos de VHB aumenta la gravedad.
• La infección provoca citotoxicidad hepática.
• El diagnóstico se realiza mediante PCR y serología.
• El tratamiento es sintomático e incluye interferón, además del tratamiento del VHB (si fuera el caso).

VHG. RNA (ss+) con envoltura

• Se transmite por sangre.
• Es similar al VHC, pero con más posibilidades de recuperación.
• Se diagnostica mediante PCR.
• El tratamiento es sintomático

VHE. RNA (ss+) sin envoltura

• Es un virus Hepeviridae, semejante a Calicivirus.
• Reservorio humano y animal (incluyendo cerdos y jabalíes).
• La transmisión se da por vía fecal-oral.
• Es más frecuente en Asia y África.
• La infección es generalmente autolimitada y no crónica.
• La Hepatitis es aguda y epidémica o esporádica.
• La mortalidad es de 1-2%, siendo más alta en el tercer trimestre del embarazo.
• Se diagnostica mediante serología (IgM) y PCR.
• El tratamiento es sintomático; la ribavirina puede utilizarse en determinados casos. No hay vacuna.

Tratamiento General

• Primera semana tras la exposición: inmunoglobulina anti-HB.
• Infección crónica: entecavir o tenofovir (periodos prolongados).
• Hepatitis fulminante: trasplante hepático