Hallux Valgus: Etiopatogenia y Evaluación

Hallux Valgus

• Es la subluxación estática de la primera articulación MTF.
• Causa la desviación medial del primer metatarsiano y lateral del hallux.
• Es la causa más común de los síndromes de insuficiencia del primer radio.
• En estados avanzados, se manifiesta con rotación o pronación del hallux y prominencia interna de la cabeza del primer metatarsiano, conocido como "juanete".
• La desviación del dedo en valgo define el "hallux valgus".

Etiopatogenia del Hallux Valgus

• De origen multifactorial, el calzado es un factor esencial.
• Mujeres que usan zapatos de punta estrecha y tacón alto tienen un riesgo mayor.
• Este riesgo se debe a la atrofia muscular por la inhibición de la actividad de los dedos, no solo por el confinamiento y la presión del calzado.
• Se relaciona con el pie plano y el metatarso varo.
• La deformidad se ve favorecida por una fórmula metatarsiana index minus y fórmula digital egipcia.
• El hallux valgus es tridimensional y debe valorarse en planos transversal, sagital y frontal/coronal.
• El plano frontal/coronal es importante para detectar alteraciones rotatorias del primer radio que causan la pronación del primer metatarsiano.
• La ubicación de los sesamoideos está condicionada por esta circunstancia.

Anatomía Patológica del Hallux Valgus

• Incluye un componente torsional del primer radio.
• Plano transversal:
  • Redondeo lateral de la cabeza.
  • Deslizamiento lateral de los sesamoideos.
  • Aumento de la concavidad y engrosamiento de la cortical lateral del primer metatarsiano.
  • CORA informa sobre el ascenso y descenso de la cabeza del primer metatarsiano.
• Plano sagital: Movilidad de la cabeza del primer metatarsiano.
• Plano coronal: Posición de los sesamoideos.

Deformidades en Hallux Valgus

• Subluxación MTF: Progresiva e irreductible, aumentando el ángulo entre la falange proximal, el primer metatarsiano (ángulo de hallux valgus >15º) y el ángulo intermetatarsiano (>9º).
• Exostosis: Desarrollo en la cabeza del primer metatarsiano debido a desviaciones metatarsianas y de la primera falange.
• Luxación: De la cabeza del primer metatarsiano sobre el rodete glenosesamoideo; los sesamoideos se mantienen en posición por el ligamento transverso plantar metatarsiano.
• Otros: hiperqueratosis, higromas, luxación dorsal y periostitis.
• Las callosidades plantares, consideradas patológicas, aparecen bajo el segundo y tercer metatarsianos.
• Los higromas se ubican en el tejido celular subcutáneo, pudiendo infectarse y convertirse en bursitis.

Presentación Clínica

• Se manifiesta usualmente con dolor y/o deformidad.
• El dolor se localiza en la eminencia medial y, si avanzado, en la planta del pie (especialmente bajo la cabeza del segundo metatarsiano).
• El dolor se produce por:
  • Sobrecarga de los metatarsianos centrales (metatarsalgia).
  • Roce de la exostosis con el calzado, generando tumefacción y bursitis.
  • Artrosis MTF (hallux rigidus).

Radiología del Hallux Valgus

• La radiología simple es la prueba de elección, con proyecciones lateral y dorsoplantar en carga.
• Se utilizan tres medidas para evaluar la presencia y la gravedad del hallux valgus.

Ángulo Intermetatarsiano

• Formado por los ejes mayores del primer y segundo metatarsiano.
• El valor normal debe ser inferior a 10°.
• Un valor mayor indica metatarso primo varo asociado al hallux valgus.

Ángulo del Metatarso Primo Varo

• Formado entre los ejes mayores del cuneiforme medial y del primer metatarsiano.
• El valor normal debe ser inferior a 15°.

Ángulo Metatarsofalángico

• (ángulo del hallux valgus).
• Formado por líneas a través del eje longitudinal del primer metatarsiano y de la primera falange proximal.
• Un ángulo normal es menor de 15°.

Ángulo Intermetatarsiano Primero-Segundo

• Existe una estrecha relación entre el grado de metatarso primo varo y hallux valgus.
• Las deformidades combinadas son comunes.
• Algunos creen que el metatarso primo varo conduce al hallux valgus.

Posición Sesamoidea

• Los sesamoideos medial y lateral están unidos al flexor corto del hallux.
• Están anclados al segundo metatarsiano por el ligamento intermetatarsiano y el aductor del hallux.
• Con hallux valgus, el primer metatarsiano se desvía medialmente, provocando una aparente subluxación lateral de los sesamoideos.
• Se clasifica en cuatro grados según la posición del sesamoideo medial (tibial) en relación con una línea trazada a través del eje longitudinal medio del primer metatarsiano:
  • Grado 0: Sesamoideo completamente medial al eje de la línea media.
  • Grado 1: Sesamoideo menos del 50% superpuesto a la línea.
  • Grado 2: Sesamoideo más del 50% superpuesto a la línea.
  • Grado 3: Sesamoideo completamente lateral a la línea.
  • Los grados 0 y 1 se consideran dentro de los límites normales.

Proyección Tangencial de Sesamoideos

• Ofrece una evaluación más precisa de la posición del sesamoideo y el grado de subluxación.
• Valora la relación espacial del rodete con la cara articular plantar del primer metatarsiano.
• Se establecen tres grados:
  • Grado 0: normal. No pronación. No desplazamiento medial del primer metatarsiano. Sesamoideos estables.
  • Grado 1: no pronación. Desplazamiento medial del primer metatarsiano. Sesamoideos subluxados.
  • Grado II: pronación. Desplazamiento medial del primer metatarsiano. Los sesamoideos están en su lugar, pero en las radiografías parecen luxados.
  • Grado III: pronación + desplazamiento medial del primer metatarsiano. Sesamoideos subluxados.

Hallux Valgus Interfalángico (HVIF)

• Deformidad en valgo del primer dedo del pie por un aumento del ángulo interfalángico.
• Se debe a una alteración de la falange proximal, considerada una clinodactilia.
• La clinodactilia es una deformación de uno o más dedos con desviación anómala.
• Se considera patológico si la desviación de una línea perpendicular a la superficie articular de la base de la falange proximal es superior a 10°.

Etiopatogenia del HVIF

• Causas posibles:
  • Alteración del desarrollo óseo: Alteración del crecimiento de la falange proximal.
  • Traumático: Fracturas capaces de provocar oblicuidad de la línea articular.
  • Reumático: Enfermedades inflamatorias crónicas que afecten la articulación interfalángica, como la artritis psoriásica, gotosa y reumatoide.
  • Neuropático: Alteraciones de la sensibilidad en los pies, principalmente en neuropatía diabética.
  • Congénito: Casos en pacientes con síndrome H, una genodermatosis caracterizada por placas cutáneas hiperpigmentadas.
  • Iatrogénico: Intervenciones en el primer radio pueden provocar HVIF secundario

Clasificación Radiológica del HVIF

• HVIF falángico: Deformidad en la falange proximal del primer dedo, inclinando la superficie articular distal.
• HVIF articular: El valgo se produce por una alteración en la propia articulación interfalángica, causadas por artropatía reumática o neuropatía periférica.

Metatarsalgia

• Dolor agudo o crónico en la parte anterior del pie.
• Es una causa común de dolor en el cuerpo humano.
• Afecta principalmente a mujeres.
• El término "metatarsalgia" agrupa una serie de procesos clínicos de etiología diversa.
• Se refiere al dolor en articulaciones metatarsofalángicas (MTF) debido al daño de estructuras anatómicas relacionadas con las articulaciones.
• Generalmente se debe a trastornos biomecánicos.

Características Clínicas Comunes de Metatarsalgia

• Hiperqueratosis por hiperpresión cutánea.
• Bursitis secundarias a derrames serosos.
• Periostitis de metatarsianos centrales por sobrecarga.
• Pérdida de relación metatarsofalángica por laxitud capsular.

Causas de Metatarsalgia

• Alteración Biomecánica:
  • Sobrecarga del antepié: pie equino, pie cavo anterior.
  • Insuficiencia del primer radio: enfermedad de Deutschlander.
  • Sobrecarga del primer radio: hallux rigidus, sesamoiditis.
  • Insuficiencia de radios medios.
  • Malformaciones de los dedos: hallux valgus, dedos en martillo.
• Enfermedades localizadas en el antepié:
  • Afecciones óseas: enfermedad de Freiberg o de Köhler II.
  • Afecciones osteoarticulares.
  • Del espacio intermetatarsiano: neuromas interdigitales.
  • Afecciones de partes blandas: hiperqueratosis, verrugas y bursitis.
• Enfermedades sistémicas:
  • Neurológicas: Sd túnel tarsiano.
  • Vasculares: Raynaud, eritromelalgia.
  • Enfermedades articulares: artritis reumatoide, gota, pie diabético.

Fusiones o Coaliciones Tarsianas (CT)

• Fusión de una o más articulaciones intertarsianas.
• Definidas como uniones anómalas óseas (sinostosis), cartilaginosas (sincondrosis) o fibrosas (sindesmosis) entre huesos del tarso y mediopié.

Etiología de CT

• Fallo en la diferenciación y segmentación completa del mesénquima durante el periodo embrionario.
• Puede ser un patrón hereditario autosómico dominante.
• También pueden ser adquiridas por deformidad producida por el pie zambo, artritis inflamatorias, osteoartrosis, fracturas intraarticulares, osteonecrosis y tumores.

Incidencia y Localizaciones de CT

• Afectan a menos del 1% de la población.
• Muchos casos son asintomáticos.
• Afectación bilateral en pacientes con CT ligeramente más predominante en varones.
• Hasta el 90% afectan a las calcaneoastragalina y calcaneoescafoidea.
• Astrágalo-escafoideas son mucho menos frecuentes, y las calcaneocuboideas y escafocuboideas son muy raras.

Presentación Clínica de CT

• Los pacientes desarrollan síntomas a partir de la adolescencia al completarse la osificación de la coalición.
• Dolor en el retropié, que aumenta con la actividad y bipedestación prolongada.
• Sensación de inestabilidad con esguinces frecuentes.
• Valgo del retropié que no se corrige al ponerse de puntillas y limitación de la movilidad subastragalina.
• Dolor con la inversión del pie y molestias con tensión sobre los músculos peroneos.
• En adultos se observan en edad promedio de 35-40 años, vuelven sintomáticas después de traumatismo menor.

Clasificación de CT

• Óseas (sinostosis), cartilaginosas (sincondrosis) y fibrosas (sindesmosis).

Valoración Radiológica de CT

• Radiología simple con tres proyecciones: AP, oblicua interna a 45º y lateral.
• Para diagnosticar CT calcáneo-escafoideas y astrágalo-escafoideas.
• Las astrágalo-calcáneas requieren otros estudios (TC/RM).

Hallazgos en Radiología Simple para Coaliciones Calcaneoastragalinas

• El sobrecrecimiento del sustentaculum tali del calcáneo y del astrágalo adyacente.
• Pueden afectar la articulación subastragalina anterior, media y/o posterior (más frecuentes las medias).

Signos Radiológicos

• Signo de la "C": línea con forma de C formada por el contorno del margen interno de la cúpula astragalina y el contorno inferior del sustentaculum tali.
• Redondeamiento de la apófisis lateral del astrágalo: el contorno aparece redondeado.
• Pico astragalino o talar: debido a limitación de la movilidad subastragalina.
• Ausencia de faceta media: desaparición de la articulación subastragalina medial debido a una barra ósea u oblicuidad.
• Sustentaculum tali hipoplasico/displásico: ensanchamiento y redondeamiento de contorno inferior.
• Signo de la joroba o humpback: redondeamiento del margen posterior de la tuberosidad del calcáneo en las coaliciones de la articulación subastragalina posterior

Hallazgos en Radiología Simple para Coaliciones Calcáneoescafoideas

• Se identifican mejor en la proyección oblicua a 45°, y en TC/RM en los plano sagital y axial.
• Signo de la nariz (hocico) del oso hormiguero: el proceso anterior del calcáneo se alarga y se vuelve cuadrado.
• Signo del escafoides alargado: Normalmente, el margen lateral del escafoides y el de la cabeza del astrágalo están alineados
• Cuello astragalino corto: evaluación subjetiva.
• Morfología del cuboides: la prominencia medial del cuboides se vuelve hipoplásica.

Papel de la TC y la RM en CT

• La TC es la técnica de referencia para el diagnóstico y valoración de las CT.
• La TC es el medio diagnóstico de estudio/confirmación preferido en el ámbito pediátrico.
• Se deben utilizar cortes de no más de 3mm, pudiendo confundirse con hueso normal
• RM es útil en la detección de CT no óseas, es especialmente útil en los casos en que ha habido una torsión de tobillo. Permite diagnosticar o descartar lesiones asociadas.

Este cuestionario explora la etiopatogenia del hallux valgus, sus características anatómicas patológicas y la importancia de la evaluación en múltiples planos. Se destacan factores clave en su desarrollo y la relevancia del 'CORA' en la comprensión de esta condición. Evalúa el hallux valgus, pronación metatarsiana y factores de riesgo.