¿Qué es el hallux valgus? PDF - Diagnóstico y Tratamiento

¿Qué es el hallux valgus? Consiste en la subluxación estática de la primera articulación MTF, con desviación medial del primer metatarsiano y lateral del hallux. Es la causa más frecuente de «síndromes de insuficiencia del primer radio». En casos avanzados se acompaña de rotación o pronación del ha...

¿Qué es el hallux valgus? Consiste en la subluxación estática de la primera articulación MTF, con desviación medial del primer metatarsiano y lateral del hallux. Es la causa más frecuente de «síndromes de insuficiencia del primer radio». En casos avanzados se acompaña de rotación o pronación del hallux y de prominencia de la parte interna de la cabeza del primer metatarsiano, que constituye lo que se conoce vulgarmente como «juanete». Es la desviación en valgo del dedo y no la citada prominencia la que determina el término «hallux valgus» ¿Cuál es la etiopatogenia del hallux valgus? Su etiología es multifactorial, si bien existe consenso en señalar el calzado como factor esencial. Por ello, las mujeres, que utilizan a menudo zapatos con puntas estrechas y excesivo tacón, han sido consideradas la principal población de riesgo; no tanto por confinamiento y presión ejercida por el mismo sino por la atrofia muscular secundaria a la inhibición de la actividad de los dedos. También se ha relacionado con el pie plano y el metatarso varo. Favorece la deformidad la existencia de una fórmula metatarsiana de tipo index minus y de una fórmula digital de tipo egipcio. Formula metatarsal. Index plus minus: el primer y segundo metatarsianos tienen una longitud aproximada. Index minus: el primer metatarsiano es más corto que el segundo y los demás se van haciendo más cortos. Index plus: el primer metatarsiano es más largo que el segundo. El hallux valgus es una deformidad tridimensional, por lo que no puede ser valorada únicamente en el plano transversal, sino además en el plano sagital y coronal. El plano frontal o coronal tiene gran importancia, ya que nos indica si hay una alteración rotatoria del primer radio, que se traduce en una pronación del primer metatarsiano. La ubicación de los sesamoideos está en gran medida condicionada por esta circunstancia Anatomía patológica del hallux valgus con un componente torsional del primer radio. A: plano transversal: 1) redondeo lateral de la cabeza, 2) deslizamiento lateral de los sesamoideos (real o aparente), 3) aumento de la concavidad y engrosamiento de la cortical lateral del primer metatarsiano, 4) CORA (center of rotation of angulation) nos informará sobre el ascenso y descenso de la cabeza del primer metatarsiano; B: plano sagital, movilidad de la cabeza del primer metatarsiano en el plano sagital; C: plano coronal, posición de los sesamoideos. ( R. Viladot Pericé et al.2020). La anatomía patológica refleja la concurrencia de varias deformidades bajo el epígrafe de hallux valgus: Subluxación MTF, de carácter progresivo hasta hacerse irreductible. Se caracteriza por el aumento del ángulo formado por la intersección del eje de la falange proximal y del primer metatarsiano (ángulo de hallux valgus), por encima de los 15º considerados normales y del ángulo intermetatarsiano formado por la intersección de los ejes longitudinales del primer y del segundo metatarsianos, por encima de los 9º. Desarrollo de exostosis en la cabeza del primer metatarsiano, como manifestación de las desviaciones del metatarsiano y de la primera falange, que deja al descubierto la porción interna de la cabeza metatarsiana. Luxación de la cabeza del primer metatarsiano sobre el rodete glenosesamoideo. Es importante significar que, mantenidos los sesamoideos en posición por el ligamento transversal plantar metatarsiano y por las fibras transversales del músculo aductor del primer dedo, es el metatarsiano el que se desvía en varo y rotación interna. Los sesamoideos estarán siempre unidos a la falange. Otras manifestaciones patológicas son las hiperqueratosis, los higromas, la luxación dorsal y la periostitis. Las callosidades plantares hay que considerarlas siempre patológicas y se sitúan preferentemente bajo el segundo y el tercer metatarsianos. Los higromas se sitúan en el tejido celular subcutáneo y pueden infectarse y evolucionar hacia una bursitis. ¿Cuál es su presentación clínica? El paciente con hallux valgus generalmente consulta por dolor y/o deformidad. El dolor es referido a la eminencia medial y, en casos avanzados, a la planta del pie, especialmente bajo la cabeza del segundo metatarsiano, donde desarrolla una callosidad como reflejo de la insuficiencia del primer radio. El dolor se produce: 1 ) por sobrecarga de los metatarsianos centrales: la metatarsalgia suele ser más precoz e intensa que el dolor en el juanete (bunion); 2) por el roce de la exostosis con el calzado: generalmente existen tumefacción y bursitis, que puede infectarse, y 3) cuando en la MTF aparece artrosis MTF (hallux rigidus), más frecuente en personas mayores. ¿Cuáles son los hallazgos radiológicos del hallux valgus? La radiología simple será la prueba de elección; realizando, al menos, proyecciones lateral y dorsoplantar en carga. Se utilizan tres medidas para evaluar la presencia y la gravedad del hallux valgus: - Primer ángulo intermetatarsiano, formado por los ejes mayores del primer y segundo metatarsiano. Su valor dentro de la normalidad es de inferior a 10º. Cuando es mayor indica la existencia de un metatarso primo varo asociado al hallux valgus. A. Primer ángulo intermetatarsiano normal. B. Angulo intermetatarsiano mayor de 9º consistente con metatarso primo varo. - Ángulo del metatarso primo varo, formado entre los ejes mayores del cuneiforme medial y del primer metatarsiano. Su valor normal es inferior a 15º. - Primer ángulo metatarsofalángico (ángulo del hallux valgus). Se construye está formado por una línea trazada a través del eje longitudinal del primer metatarsiano con la trazada a través del eje longitudinal de la primera falange proximal. Un ángulo normal es menor de 15°.  A. Primer ángulo metatarsofalángico normal. B. Hallux valgus. - Angulo intermetarsiano primero-segundo Existe una estrecha asociación entre el grado de metatarso primo varo y hallux valgus. Las deformidades combinadas están presentes en algún grado en la mayoría de los pacientes. Algunos creen que el metatarso primo varo es secundario al hallux valgus. Sin embargo, muchos creen que el hallux valgus es el resultado del metatarso primo varo, y la corrección quirúrgica a menudo se basa en esta teoría. - Posición sesamoidea Los sesamoideos medial y lateral están unidos al flexor corto del hallux, que a su vez está insertado a la base de la primera falange proximal. Están anclados al segundo metatarsiano por el ligamento intermetatarsiano y por el aductor del hallux. Por ello, los sesamoideos mantienen una relación constante con el 2º metatarsiano. Con hallux valgus, el primer metatarsiano se desvía medialmente fuera de los sesamoideos, lo que provoca una aparente subluxación lateral. La posición del sesamoideo medial (tibial) en relación con una línea trazada a través del eje longitudinal medio del primer metatarsiano determina la posición del sesamoideo. Actualmente se utiliza una clasificación en cuatro grados o estadios: Grado Criterios 0 Sesamoideo completamente medial al eje de la línea media 1 Sesamoideo menos del 50% superpuesto a la línea 2 Sesamoideo más del 50% superpuesto a la línea 3 Sesamoideo completamente lateral a la línea Los grados 0 y 1 se consideran dentro de los límites normales. A. Sesamoideo medial superpuesto menos del 50% de la línea del eje medio, correspondiente a un grado 1, que se encuentra dentro de los límites normales. B. Hallux valgus con sesamoideo medial completamente lateral a la línea del eje medio correspondiente a un grado 3, lo que indica una “subluxación lateral” significativa del sesamoideo. La posición del sesamoideo tibial (medial) de la primera articulación metatarsofalángica se ha utilizado como indicación del grado de subluxación relativa del sesamoideo. Sin embargo, esto puede ser engañoso. Con la tracción del aductor del hallux, también hay una fuerza de rotación que prona hallux y primer metatarsiano, lo que resulta en una aparente subluxación en la radiografía. Por lo tanto, el grado de subluxación lateral puede estar sobreestimado. La proyección tangencial de sesamoideos proporciona una evaluación más precisa de la posición del sesamoideo y el grado de subluxación. Este modo puede ser de ayuda para seleccionar el tratamiento quirúrgico más adecuado. En ella se valora “la relación espacial” del rodete con la cara articular plantar del primer metatarsiano. También se establecen tres grados: - Grado 0: normal. No pronación. No desplazamiento medial del primer metatarsiano. Sesamoideos estables. - Grado I: no pronación. Desplazamiento medial del primer metatarsiano. Sesamoideos subluxados. - Grado II: pronación. Desplazamiento medial del primer metatarsiano. Los sesamoideos están en su lugar, pero en las radiografías parecen luxados.  - Grado III: pronación + desplazamiento medial del primer metatarsiano. Sesamoideos subluxados. Clasificación de la posición de los sesamoideos en proyección tangencial ( R. Viladot Pericé et al.2020). ¿Qué es el hallux valgus interfalángico? De todas las posibles causas que pueden ocasionar una deformidad con un valgo del primer dedo del pie, posiblemente el hallux valgus interfalángico (HVIF) es una de las menos estudiadas y con muy poca información en la literatura. Ha sido definido como aquella deformidad en valgo del primer dedo del pie por un incremento del ángulo interfalángico, debida a una alteración de la falange proximal que se puede considerar una clinodactilia del primer dedo del pie. La clinodactilia, término conocido comúnmente como dedos torcidos o desviados, hace referencia a la deformación de uno o varios dedos con una desviación anómala respecto a los otros dedos (ya sea del pie o de la mano). Se considera patológico cuando la desviación de una línea perpendicular a la superficie articular de la base de la falange proximal con respecto a la falange distal es superior a 10º. ¿Cuál es su etiopatogenia? Existen diversos factores etiológicos que pueden ocasionarlo: Alteración del desarrollo óseo: la causa de la deformidad se halla en una alteración del crecimiento de la falange proximal del primer dedo o, en algunos casos, a nivel de la falange distal. Traumático: cualquier fractura, tanto de la diáfisis como de la epífisis distal de la falange proximal, es potencialmente capaz de provocar una oblicuidad de la línea articular. Asimismo, se han descrito casos secundarios a una lesión de la epífisis proximal de la falange distal, así como a una lesión osteocondral. Reumático: secundario a enfermedades inflamatorias crónicas que afecten a la articulación interfalángica, principalmente la artritis psoriásica, la artritis gotosa y la artritis reumatoide.  Neuropático: por alteraciones de la sensibilidad a nivel de los pies, principalmente en la neuropatía diabética, pero también en la alcohólica y en pacientes con amiloidosis. En general, se asocia a una flexión de la articulación interfalángica, por lo que se deduce que la causa quizás se halle en una contractura en flexión del tendón flexor hallucis longus, cuya inserción distal es lateral. También se ha descrito esta alteración en neuropatías hereditarias como la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth. Congénito: existen casos descritos en la literatura en pacientes afectos de síndrome H (que se trata de una genodermatosis caracterizada por la asociación de placas cutáneas hiperpigmentadas con marcada fibrosis de la dermis y el tejido subcutáneo e hipertricóticas, con sordera, baja estatura, anomalías cardiacas, hepatoesplenomegalia, masas escrotales e hipogonadismo). Iatrogénico: las intervenciones realizadas sobre el primer radio pueden provocar su aparición secundaria. Hay autores que han sugerido que la desviación en valgo de la articulación interfalángica es inversamente proporcional al valgo de la articulación metatarsofalángica tras la artrodesis de ésta. ¿Cómo se clasifica radiológicamente? Radiológicamente podemos clasificarlo en dos tipos distintos: - HVIF falángico: el origen de la deformidad se localiza a nivel de la falange proximal del primer dedo, ocasionando una inclinación de la superficie articular distal. Ocasionalmente la deformidad puede deberse a una excesiva inclinación lateral en la propia falange distal. - HVIF articular: el valgo se produce por una alteración de la propia articulación interfalángica. Las causas más frecuentes son la artropatía reumática y la neuropatía periférica. Radiografía simple en la que se comparan un HVIF falángico (A) y un HVIF articular (B). (Muñoz-Mahamud et al, 2012). ¿Qué entendemos por metatarsalgia? Genéricamente, el dolor agudo o crónico de la parte anterior del pie se denomina «metatarsalgia». Es una de las causas más frecuentes de dolor del cuerpo humano, la segunda del aparato locomotor tras la lumbalgia y la localización más frecuente en el pie. Afecta preferentemente al sexo femenino, ya sea por predisposición congénita o por la influencia del calzado. «Metatarsalgia» es un término descriptivo, no diagnóstico, que agrupa una serie de procesos clínicos de etiología diversa. De hecho, se refiere al dolor agudo o crónico que afecta a una o varias articulaciones metatarsofalángicas (MTF) originado por el daño de estructuras anatómicas relacionadas con las articulaciones (hueso, cartílago, cápsula y ligamentos, vasos, nervios, bolsas sinoviales, tejido subcutáneo y piel), sin que se limite únicamente a la región plantar. Generalmente se debe a trastornos biomecánicos. ¿Qué características clínicas comunes presentan? Existen algunos parámetros clínicos comunes para todas lo cual dificulta a menudo su diagnóstico definitivo. Los más llamativos son: - Hiperqueratosis como consecuencia de la hiperpresión cutánea. - Bursitis secundarias a la organización derrames serosos. - Periostitis de metatarsianos centrales por la sobrecarga soportada. - Perdida de relación metatarsofalángica por laxitud capsular, dando lugar a subluxaciones. ¿Cuáles son sus causas? Existen multitud de causas capaces de provocar dolor en el antepié: Alteración Biomecanica: o Sobrecarga del antepié: pie equino, pie cavo anterior. o Insuficiencia del primer radio: enfermedad de Deutschlander (fractura de estrés en el 2º metatarsiano (unión del 1/3 medio con el distal de la diáfisis)). o Sobrecarga del primer radio: hallux rigidus, sesamoiditis. o Insuficiencia de radios medios. o Malformaciones de los dedos: hallux valgus, dedos en martillo. Enfermedades localizadas en el antepié: o Afecciones óseas: enfermedad de Freiberg o de Köhler II, osteítis y tumores. o Afecciones osteoarticulares. o Del espacio intermetatarsiano: neuromas interdigitales. o Afecciones de partes blandas: hiperqueratosis, verrugas y bursitis. Enfermedades sistémicas: o Neurológicas: Sd túnel tarsiano, osteodistrofia simpáticorefleja, Lesiones del SNC. o Vasculares: Raynaud, eritromelalgia.  o Enfermedades articulares: artritis reumatoide, gota, pie diabético. FUSIONES O COALICIONES TARSIANAS ¿Qué es la fusión o coalición tarsiana (CT)? Es la fusión de una o más articulaciones intertarsianas. Las coaliciones tarsianas se definen como uniones anómalas, ya sean óseas (sinostosis), cartilaginosas (sincondrosis) o fibrosas (sindesmosis), entre dos o más huesos del tarso y mediopie. ¿Cuál es su etiología? La teoría que actualmente se acepta para explicar la etiología de las CT es la que se basa en un fallo en la diferenciación y segmentación completa del mesénquima durante el periodo embrionario. Se ha sugerido un patrón hereditario autosómico dominante. Las CT también pueden adquirirse como consecuencia de la deformidad producida por el pie zambo, artritis inflamatorias, osteoartrosis, fracturas intraarticulares, osteonecrosis y tumores, que son menos frecuentes y con mayor prevalencia en la población adulta. ¿Cuál es su incidencia y localizaciones más frecuentes? Afectan a menos de un 1% de la población, aunque se desconoce su prevalencia real debido a que muchas de ellas son asintomáticas (hasta un 76%). Hasta la mitad de los pacientes con CT tienen una afectación bilateral, ligeramente más predominante en varones. Puede que en algunos casos exista una tendencia familiar autosómica dominante. Aproximadamente, hasta el 90% de las CT afectan a las articulaciones calcaneoastragalina y calcaneoescafoidea, cuya frecuencia es controvertida en la literatura. Aunque existen muchos autores que creen que las CT calcáneoescafoideas son las más frecuentes, otros mantienen que existe una prevalencia igual e incluso mayor de las calcaneoastragalinas. De hecho, con la aparición de la TC y RM se demostró que no existe una gran diferencia entre la incidencia de ambas. Las CT astrágalo-escafoideas son mucho menos frecuentes y las calcaneocuboideas y escafocuboideas son muy raras ¿Cuál es su presentación clínica? Los pacientes desarrollan síntomas a partir de la adolescencia al completarse la osificación de la coalición. Suelen presentar dolor en el retropié, que aumenta con la actividad y la bipedestación prolongada, así como sensación de inestabilidad con esguinces de tobillo frecuentes. En la exploración, se aprecia valgo del retropié que no se corrige al ponerse el paciente de puntillas, limitación de la movilidad subastragalina, dolor con la inversión del pie y molestias con tensión sobre los músculos peroneos, que están acortados como adaptación a la menor movilidad subastragalina y al valgo. Las coaliciones en los adultos se observan en una edad promedio de 35-40 años las cuales, estando asintomáticas, se vuelven sintomáticas después de un traumatismo menor. En los adultos los traumatismos a repetición producirían microfracturas repetitivas que pueden ir generando una progresión en la osificación de la coalición, produciendo un aumento en la rigidez y la aparición de la sintomatología. Aparte de su localización, ¿cómo se clasifican? Otra clasificación utilizada, las divide en: óseas (sinostosis), cartilaginosas (sincondrosis) y fibrosas (sindesmosis). ¿Cómo se valoran radiológicamente? Después de la exploración física, el paciente con sospecha de CT debe evaluarse con radiología simple realizando tres proyecciones (AP, oblicua interna a 45º y lateral), que son habitualmente suficientes para diagnosticar la mayoría de las CT calcáneo-escafoideas y astrágalo-escafoideas. Sin embargo, las astrágalo-calcáneas habitualmente requieren otros estudios (TC/RM), ya que son difíciles de visualizar en los estudios de radiología simple debido a la compleja orientación de la articulación subastragalina. ¿Qué hallazgos pueden observarse en radiología simple en las coaliciones calcáneoastragalinas? Prácticamente todas son consecuencia del sobrecrecimiento del sustentaculum tali del calcáneo y del astrágalo adyacente, del remodelamiento óseo y del aumento del estrés secundario a la falta de movilidad. Puede afectar a la articulación subastragalina anterior, media y/o posterior, siendo las que afectan a la subastragalina media las más frecuentes. Son junto a la coalición calcáneo- escafoidea las más frecuentes. En la radiografía simple se identifican en la proyección lateral, mientras que en la TC y la RM son mejor valoradas en el plano coronal y sagital Signos radiológicos: Signo de la "C": es una línea con forma de C constituida por el contorno del margen interno de la cúpula astragalina y el contorno inferior del sustentaculum tali. Puede verse tanto en las coaliciones óseas como en las no óseas. Redondeamiento de la apófisis lateral del astrágalo: el contorno, (normalmente triangular y con un vértice inferior), aparece redondeado. Pico astragalino o talar: puede ocurrir como consecuencia de la disminución de la movilidad de la articulación subastragalina. El mecanismo es debido a una elevación perióstica en la inserción del ligamento astrágalo-escafoideo con reparación ósea secundaria. Sin embargo, un pico talar no siempre es secundario a CT. Ausencia de faceta media: desaparición de la articulación subastragalina medial que puede deberse a que exista una barra ósea o a la oblicuidad de la estrecha unión existente entre los huesos en las coaliciones no óseas. Sustentaculum tali hipoplasico/displásico: ensanchamiento y redondeamiento de contorno inferior del sustentaculum tali. Signo de la joroba o humpback: redondeamiento del margen posterior de la tuberosidad del calcáneo que se produce en las coaliciones de la articulación subastragalina posterior.  A) Radiografía lateral de un tobillo izquierdo que muestra un pico talar (flecha), (B) Radiografía lateral del tobillo derecho con el signo de la C (flechas) que se extiende desde la cúpula talar a través del componente de coalición de la articulación talocalcánea posterior hasta el sustentaculum tali Niño de 10 años, con pie plano. La radiografía oblicua muestra una coalición calcáneo-escafoidea ósea. ¿Qué hallazgos pueden observarse en radiología simple en las coaliciones calcáneoescafoideas? En la radiografía simple se identifican mejor en la proyección oblicua a 45º , mientras que en la TC y la RM son mejor valoradas en el plano sagital y axial. Entre los signos que podemos encontrar en este tipo de coalición encontramos: Signo de la nariz (hocico) del oso hormiguero (“anteater”): el proceso anterior del calcáneo, que normalmente es triangular, se alarga y se vuelve cuadrado alcanzando al margen lateral del escafoides. Signo del escafoides alargado (“reverse anteater”): normalmente, el margen lateral del escafoides y el de la cabeza del astrágalo están alineados; cuando existe una coalición, el escafoides se extiende más lateralmente y el diámetro anteroposterior de la porción lateral tiende a ser menor que el de la porción medial. Cuello astragalino corto: evaluación subjetiva basada en la comparación de la longitud del cuello astragalino con la longitud de la porción anterior del calcáneo. Morfología del cuboides: la prominencia medial del cuboides se va haciendo hipoplásica hasta adquirir una morfología cuadrada permaneciendo lateral al puente óseo. Otras coaliciones menos frecuentes no presentan signos característicos aparte de la unión anómala, a veces también visible en radiografía simple. ¿Cuál es el papel de la TC y la RM? La TC es la técnica de referencia para el diagnóstico y valoración de las CT. Algunos autores señalan que la precisión diagnóstica es similar para TC y RM, otros abogan por la utilización de la RM para la valoración de CT no óseas y la existencia de artrosis. Sin embargo, realmente no queda claramente demostrado que exista evidente beneficio diagnóstico significativo sobre la TC. La TC resulta ser el medio diagnóstico de estudio/confirmación preferido en el ámbito pediátrico, a pesar de la mayor capacidad de discernir entre los distintos tipos de la RM, probablemente en relación con una mayor facilidad de la realización del estudio a este tipo de pacientes y la posibilidad de realizar en un mismo tiempo, ambos pies. En TC Se deben utilizar cortes de no más de 3mm para la detección de las CT ya que al tener una orientación oblicua, pueden ser confundidas como hueso normal en los cortes. Dentro de las desventajas de este examen encontramos una mayor irradiación y una menor sensibilidad en la detección de coaliciones fibrosas. La resonancia magnética (RM) es especialmente útil en la detección de no óseas con una alta sensibilidad sin exponer al paciente a grandes irradiaciones. Los cortes sagitales y axiales son los mejores para la visualización de la coalición. Tanto la TC como la RM no han podido demostrar en la literatura publicada una sensibilidad superior al 90%. Como mencionamos previamente, la población adulta que tiene CT se hacen sintomáticos después de una torsión de tobillo. En estos casos la RM es de gran ayuda ya que permite diagnosticar o descartar lesiones asociadas, tales como: las lesiones osteocondrales, roturas ligamentarias, patología tendinosa y edema óseo, entre otras. TC. Imágenes coronal y sagital de un paciente con coalición astrágalo-calcánea no ósea. A. Radiografía lateral preoperatoria de una paciente con una coalición astrágalo-calcánea sintomática. Nótese la presencia del signo C en el retropié. B. Radiografía postoperatoria inmediata. El espacio de la articulación subastragalina posterior está cerrado. C. Seis semanas después de la cirugía, se observa fusión ósea de la artrodesis subastragalina posterior.