Gynécomastie - Physiopathologie

Study Notes

La gynécomastie est l'hyperplasie du tissu glandulaire mammaire chez les garçons.
Symptôme courant avec de nombreuses causes, caractérisé par une augmentation du rapport œstrogène/testostérone.
Souvent physiologique et bénigne à certaines périodes de la vie (nouveau-né, puberté), rarement signe de pathologies sous-jacentes (moins de 5% des cas).

Le tissu mammaire possède les mêmes potentialités de développement chez les deux sexes, l'absence de développement chez les hommes est due à l'absence de stimulation par les œstrogènes.
L'œstradiol (E2), produit en faible quantité, et l'effet antagoniste de la testostérone empêchent le développement mammaire chez les hommes.
Un déséquilibre entre la quantité circulante d'œstrogènes (augmentation) et/ou celle de la testostérone (diminution) stimule le développement mammaire, conduisant à une gynécomastie.
Le rapport de la testostérone libre à l'œstradiol libre détermine la survenue d'une gynécomastie.
Les deux hormones circulent en partie sous forme libre et en partie liées à la TeBG/SHBG.
Des variations de la concentration de TeBG peuvent influencer la testostérone libre/E2 libre, favorisant la gynécomastie.

Examen clinique:
- Examen en position allongée, mains derrière la nuque.
- Palpation de la région sous-aréolaire avec le pouce et l'index.
- Une vraie gynécomastie apparaît comme une petite masse tissulaire, élastique, molle ou ferme, mobile, centrée par le mamelon et l'aréole.
- Uni ou bilatérale, sans signification diagnostique ou pronostique.
- Pas d'atteinte de la peau, ni rétraction du mamelon, ni écoulement ou ganglion axillaire.
- La gynécomastie peut être sensible, principalement dans les six premiers mois.
Différenciation de l'adipomastie:
- En cas d'adipomastie, on ne palpe rien.
- La mammographie peut être nécessaire pour différencier les deux.
Recherche de signes cliniques:
- Galactorrhée, évocatrice d'une pathologie de la prolactine.
- Palpation des testicules pour détecter une atrophie (hypogonadisme) ou une masse testiculaire (tumeur).
- Signes cliniques de maladies telles qu'une hépatopathie ou une hyperthyroïdie.
Mammographie:
- Réalisée en cas de doute diagnostique.
- La mammographie montre une opacité nodulaire ou triangulaire, étoilée en cas de gynécomastie simple.
- Aucun tissu n'est trouvé en cas d'adipomastie.
- Éliminer un cancer du sein (rare dans cette situation, surtout chez les moins de 18 ans sans étiologie connue).

Gynécomastie idiopathique de l'adolescent:
- Observation, car elle régresse souvent spontanément.
- Traitement médical rarement nécessaire, sauf en cas de gêne psychologique ou esthétique.
Gynécomastie idiopathique de l'adulte:
- Si décision de traitement, il faut le débuter tôt (phase active) pour être efficace.
- Après 12 mois, le tissu glandulaire se transforme en tissu fibreux, ne répondant plus au traitement.
- Tamoxifène (10-20 mg, 3-9 mois): anti-œstrogène.
- Anastrozole: inhibiteur de l'aromatase.
- Radiothérapie: si contre-indication au tamoxifène.
- Chirurgie (liposuccion/exérèse): en cas de non-réponse ou de souhait de correction rapide.
Gynécomastie induite par des médicaments:
- Arrêt du médicament responsable, si possible.
- Traitement symptomatique, comme le tamoxifène ou l'anastrozole.
Gynécomastie associée à une pathologie sous-jacente:
- Traitement de la pathologie sous-jacente.

La gynécomastie masculine est fréquente dans la population.
Une tumeur mammaire ou testiculaire doit être exclue en premier lieu.
Un bilan hormonal de base permet de trouver une cause sous-jacente dans la majorité des cas.
Pour la gynécomastie induite par des traitements de suppression androgénique ou la gynécomastie idiopathique, le tamoxifène est le traitement de choix, avec la radiothérapie comme alternative.
Les gynécomasties invalidantes et réfractaires à ces traitements sont traitées chirurgicalement.

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