Fisiología de la deglución normal

Fisiología de las estructuras de la vía digestiva superior y el mecanismo fisiológico de la deglución normal

• Se considera que inicia incluso antes de introducir el alimento en la boca, con la búsqueda, elaboración y captación sensorial.
• Involucra aspectos psicológicos primarios dependientes de centros nerviosos filogenéticamente antiguos.
• Facilita la preparación del sistema deglutorio/digestivo, incrementando la secreción salival, de jugos gástricos, y el peristaltismo digestivo.
• Durante la deglución, se pueden representar una serie de cámaras comunicadas mediante sistemas valvulares.
• Generando procesos fisiológicos como el procesado fisicoquímico del bolo en la boca.
• Intercambios de presiones de propulsión y aspiración, producidos por contracciones y relajaciones de grupos musculares, permiten modificar estas cámaras.
• El paso del bolo se dirige hacia zonas más bajas del tubo digestivo, impidiendo el reflujo mediante mecanismos valvulares concretos.
• La deglución clásicamente se divide en tres fases diferenciadas: oral, faríngea y esofágica.
• La fase oral es la única voluntaria, aprendida en la infancia y que no precisa consciencia para su progresión, se divide en fase preparatoria y de transporte.
• La segunda fase es la faríngea, a veces llamada faringolaríngea.
• La última fase es la esofágica, que continua con el peristaltismo hacia zonas más distales.

Fase oral de la deglución

• En esta fase, el alimento se asimila desde el exterior del organismo, con implicaciones sociales, psicológicas, y personales.

• Los sentidos y conocimientos adquiridos permiten proteger de productos peligrosos.

• Una vez introducido el bolo en la boca, se cierra la válvula exterior y se inicia el proceso de preparación del bolo.

• Lo primero que se realiza es el triturado del bolo sólido mediante la masticación y desplazamiento en la boca.

• Participan los músculos de la cavidad oral y orofaringe, los de la mímica facial y las estructuras orales ayudados por la secreción de saliva.

• El proceso de preparación oral está sujeto al control voluntario y es automatizado desde la infancia.

• Se cierra por delante con el esfínter labial, integrado por el músculo orbicular de los labios (inervado por el VII par craneal), y por detrás por el esfínter velopalatino.

• La cámara realiza el procesamiento del bolo hasta transformarlo en papilla mezclada con saliva.

• Durante esta fase, la posición anterior del velo del paladar permite la comunicación de la nasofaringe con la orofaringe.

• Está configurado en fase respiratoria, permitiendo la progresión del aire desde la nariz hasta la laringe, con la glotis abierta y las cuerdas en abducción.

• El sellado posterior permite la respiración mientras se forma el bolo.

• La musculatura lingual (XII par), la mímica facial (VII), y la masticatoria (V par), junto con las piezas dentarias, trituran y fragmentan el bolo.

• El bolo homogeneizado con la saliva forma una papilla, la cavidad oral se cierra por detrás por el contacto del velo del paladar.

• Los músculos linguales facilitan la "molienda" del bolo y su inervación está mediada por fibras del XII par, excepto el palatogloso, inervado por el X par.

• La percepción sensitiva del tamaño y posición del bolo en la cavidad oral, es clave para la coordinación de movimientos.

• Los mecanorreceptores envían información al tronco cerebral mediante ramas del V par (anterior) y del IX par (posterior) de la lengua.

• La fragmentación y molienda del bolo sólido precisan una adecuada estructura dental y oclusión.

• El movimiento de apertura y cierre mandibular, y la diducción se realiza principalmente por los músculos temporales y maseteros.

• El pterigoideo interno cierra la mandíbula.

• Los pterigoideos externos abren la mandíbula junto a la musculatura suprahioidea.

• La saliva compacta, lubrica gracias a glicoproteínas, diluye, y lisa cadenas de proteínas y polisacáridos por la acción de enzimas salivales como la lisozima.

• Las glándulas salivales producen aproximadamente 1,5 litros de saliva diaria, controlada por el sistema parasimpático.

• Se dispara un movimiento de la lengua que propulsa el bolo, barriendo desde los incisivos superiores por acción del hiogloso y estilogloso.

• Por elevación del velo del paladar, el elevador del velo del paladar (inervado por el plexo faríngeo del X par) y la relajación del palatogloso actúan para propulsar el bolo.

• El orbicular de los labios y el buccinador se mantienen contraídos.

• Una vez abierto el esfínter palatogloso, el paladar contacta con la faringe, la nasofaringe se cierra por contracción de los constrictores.

• Se cambia de la fase respiratoria a la deglutoria en la orofaringe e impide el bolo a la fosa nasal.

• Por acción de los músculos suprahioideos (trigémino), comienza a elevarse y avanzar el hueso hioides.

Fase faringolaríngea de la deglución

• La encrucijada aerodigestiva se coordina cerrando la vía aérea y dirigiendo el bolo hacia el esófago.
• La duración de esta fase es menos de un segundo y aproximadamente 800 ms en sujetos sanos.
• La fase de transporte oral se coordina con la faringolaríngea tras abrirse el esfínter velopalatino, cambiando a configuración deglutoria.
• El bolo se propulsa a la orofaringe y desciende por peristaltismo hacia el esfínter esofágico superior que se ha de abrir y el glótico que se cierra.
• El movimiento anterosuperior del hioides es fundamental.
• La propulsión dorsal de la lengua se coordina con los músculos elevadores de la faringe y los constrictores (X par).
• Para abrir la faringe, se coordina con un movimiento de presión negativa hacia la faringe.
• La propulsión lingual introduce el bolo en la orofaringe a la vez que inicia un peristaltismo descendente que se coordina con el peristaltismo esofágico.
• La laringe, traccionada por el hioides, asciende y avanza para incrementar la seguridad para la protección de la vía aérea.
• Ello ocurre junto con el cierre de las cuerdas por acción sincrónica de los músculos intrínsecos aductores glóticos y la inhibición del tono de los cricoaritenoideos posteriores (dilatadores).
• Constituye el mecanismo de defensa más importante de la vía aérea durante la deglución junto con el cierre de las cuerdas vocales.
• Tras la dilatación faríngea, se cierra el esfínter palatogloso y el peristaltismo distal de los constrictores causa una constricción que propulsa el bolo hacia el esfínter esofágico superior.
• La laringe sigue ascendiendo y avanzando, y la epiglotis desciende como una tapadera contra los aritenoides dirigiendo el bolo hacia la hipofaringe y esófago.
• El esfínter esofágico superior (EES) está cerrado por contracción de fibras del cricotiroideo (100-150 mmHg).
• Cuando llega el bolo, se produce una estimulación neurovegetativa que reduce esta presión tónica, mientras la musculatura constrictora abre el EES.

Después del transporte del bolo a través del esófago

• El esfínter esofágico superior (EES) se abre ayudado por la masa del bolo y la tracción desde el hioides y en coordinación con la onda peristáltica.
• Tras la deglución, se revierte el proceso para reconfigurarse a fase respiratoria.
• El paladar se separa de la pared posterior de la faringe y se une a la base de la lengua, abriendo el paso de aire desde la nariz y cerrando la cavidad oral.
• En patologías pueden quedar restos en faringe que pueden ser aspirados al revertir a la respiración.
• Esta fase contiene gran parte de la respuesta deglutoria orofaríngea iniciada con la contracción del músculo milohioideo.
• Se contraen el vientre anterior del digástrico y el pterigoideo (V par), luego el genihioideo (XII), estilohioideo (VII), estilogloso (XII), constrictor superior (X), palatogloso (X) y palatofaríngeo (X).
• Los constrictores medio e inferior se contraen escalonadamente hasta el EES.

Fase esofágica de la deglución

• Implica la progresión de la onda peristáltica que se propaga por el esófago.
• La onda peristáltica tiene una regulación en su potencia, frecuencia, y velocidad de progresión, en la que influyen las características del bolo.
• El esfínter esofágico inferior (EEI) tiene altas presiones por músculo liso para impedir que ascienda contenido gástrico.
• Esto ocurre junto a la presión de cierre del diafragma al pasar el esófago por el hiato.
• Al llegar la onda peristáltica primaria al EEI, este se relaja y el bolo pasa hacia el estómago.
• Además, hay ondas secundarias asociadas a la distensión esofágica que colaboran con el peristaltismo primario.
• En ocasiones, hay ondas terciarias no propulsivas y patológicas asociadas a denervaciones o fallos en la inervación esofágica.
• La coordinación neurológica de la deglución es clave; la musculatura esofágica está inhibida durante la faringolaríngea.
• Tras la relajación del EES, el peristaltismo esofágico continua propagándose.

Mecanismo de neuro-regulación de la deglución

• El control es dado por la inervación vagal en su componente estriado (activación por el núcleo ambiguo) y el sistema nervioso autónomo.
• El componente de músculo liso se da por los plexos submucosos, con fibras preganglionares del X, mediada por motoneuronas asociadas con los núcleos deglutorios centrales.
• La coordinación con la respiración es fundamental para la protección de la vía aérea.
• Se produce una deglución por minuto durante la vigilia, relacionada con una estimulación sensorial aferente del nervio laríngeo superior.
• El nervio laríngeo superior dispara una apnea con una deglución asociada, mediada por un estímulo eferente inhibitorio desde los núcleos respiratorios bulbares.
• Se inhibe el nervio frénico, desencadena una espiración y facilita la protección de la vía aérea.
• El volumen del bolo modula la potencia de los movimientos deglutorios.
• Algunos pacientes neurológicos tienen dificultad para disparar la deglución con volúmenes bajos.
• La textura del bolo afecta, los líquidos dificultan más que los semisólidos independientemente de su tendencia a penetrar.
• Los sólidos se degluten peor con alteraciones estructurales.
• La temperatura fría y la estimulación química (sabores ácidos, picantes) estimula los receptores sensoriales y facilita el cierre glótico, la velocidad del disparo, y la respuesta deglutoria orofaríngea.
• Los cambios posturales se emplean en el tratamiento de la disfagia, facilitando el peristaltismo.
• En los lactantes, persiste el reflejo de succión, cuya inmadurez incrementa el riesgo de aspiración.
• El envejecimiento, la pérdida de piezas dentarias, la alteración de la masticación, la reducción de la sed, el enlentecimiento de reflejos y la sarcopenia incrementan la posibilidad y severidad de disfagia.
• Algunos fármacos alteran la consciencia o reducen la coordinación o la secreción salival (ansiolíticos, neurolépticos, etc.) y causan disfagia.
• La regulación de la fisiología deglutoria ocurre en la formación reticular del tronco cerebral.
• Se generan patrones de movimientos repetitivos a través de motoneuronas de los pares craneales inferiores, generando deglución.
• La aferencia sensorial alcanza directamente las neuronas de estos núcleos divididos en tres sistemas: aferente (periféricos), eferente (músculos faríngeos), y una red neuronal (tronco cerebral y cerebelo).
• Los pares craneales V, IX (plexo faríngeo) y X (nervio laríngeo superior) inducen la deglución pura de latencia corta y están implicados en el disparo de la respuesta deglutoria y el mecanismo de la tos crónica.
• La estimulación del IX induce la deglución sin gatillo puro.
• Los axones del plexo faríngeo y del nervio laríngeo superior llegan al núcleo del tracto solitario del tronco e interviene en el disparo deglutorio.
• La afectación cortical modifica la deglución, y se inicia con una fase voluntaria.
• Las motoneuronas deglutorias motoras son conducidas por el hipogloso (XII) y desde los núcleos motor y ambiguo del vago (X), con distribución craneocaudal en la digestiva.
• Las motoneuronas destinadas al esófago están en la región más rostral del núcleo, y las más altas en nivel más caudal, y producen un disparo secuencial de los grupos musculares.
• La integración entre aferencias y eferencias deglutorias ocurre en el núcleo deglutorio dorsal (tracto solitario bulbomedular) y la sustancia reticular adyacente, conectándose con la eferencia del nervio laríngeo superior.
• El segundo grupo de neuronas se denomina núcleo deglutorio ventral, en la parte anterolateral de la médula en relación con el núcleo ambiguo.
• Hay interneuronas que se activan durante la fase faríngea de la deglución y recogen eferencia desde receptores orofaríngeos.