Fiebre: Causas, definición y más

Fiebre

• La fiebre se define como el aumento de la temperatura corporal en respuesta a una elevación del punto de ajuste del centro termorregulador hipotalámico.
• Se considera fiebre cuando la temperatura axilar es superior a 37,5 °C, mientras que entre 37 °C y 37,5 °C se habla de febrícula.
• La fiebre es un síntoma/signo de alta prevalencia, siendo uno de los principales motivos de consulta.
• La fiebre en sí misma no constituye una condición de gravedad, pero puede ser manifestación de una patología grave.
• En general, la fiebre es manifestación de la respuesta de fase aguda, observada en procesos inflamatorios que producen efectos sistémicos.
• La causa más frecuente de fiebre son las infecciones bacterianas o virales.
• En segundo lugar, menos común, pueden ser las neoplasias y enfermedades inflamatorias sistémicas como lupus, artritis reumatoide o enfermedad inflamatoria intestinal.
• Otras causas menos comunes incluyen fiebre por fármacos, trauma, infarto de miocardio y tromboembolismo pulmonar (TEP).

Clasificación de la Fiebre

• Según su duración (temporalidad) se clasifica en aguda, crónica o prolongada, y de origen desconocido.
• La fiebre aguda no supera los 15 días de evolución, ejemplos son infecciones respiratorias o urinarias.
• La fiebre crónica o prolongada se extiende por más de 15 días.
• La fiebre de origen desconocido es definida no solo por su temporalidad (mayor a 3 semanas), sino por otras características bien definidas.
• Según el patrón de variación diaria de la temperatura corporal, existen varios tipos de fiebre.
• Fiebre intermitente (héctica o séptica): La temperatura retorna a valores normales cada día, ejemplos son abscesos o tuberculosis miliar.
• Fiebre continua (sostenida): No presenta variaciones mayores a 0,6°C por día, ejemplo neumonía neumocócica.
• Fiebre remitente: No se alcanzan valores normales durante su evolución, la mayoría de las afecciones febriles se presentan así.
• Fiebre recurrente: Reaparece luego de uno o más días sin fiebre, puede ser intermitente, continua o remitente.

Presentación Clínica de la Fiebre

• Los síntomas incluyen malestar general, decaimiento, sensación de frío alternando con calor, cefalea, palpitaciones, sed, anorexia, somnolencia, hiperestesia cutánea, polialgia y fotofobia.
• Los signos incluyen facie febril (rubicundez, piel sudorosa, ojos brillantes), palidez y piel fría en extremidades al inicio. También temperatura axilar sobre 37,5°C, taquicardia y polipnea.
• Se pueden observar signos como lengua saburral y sequedad de piel y mucosas.
• La condición hiperdinámica puede manifestarse con un soplo sistólico de eyección en el ápex.
• Además de los síntomas y signos generales, pueden presentarse otros específicos de la enfermedad que causa la fiebre.

Esquema Diagnóstico de la Fiebre

• El esquema comienza con la identificación de un foco evidente o la ausencia del mismo en el examen físico.
• Si hay foco, se trata la enfermedad de origen.
• Si no hay foco evidente, se realizan estudios complementarios iniciales como hemograma, orina completa, urocultivo, radiografía de tórax y panel viral.
• Si los estudios iniciales identifican una patología, se trata.
• Si la fiebre persiste, se realizan estudios complementarios de segunda línea como hemocultivo, punción lumbar, estudios inmunológicos y de imagen.
• Si la fiebre remite con el tratamiento, se considera resuelta. Si persiste sin resolución, se considera fiebre en vías de prolongación y se prosiguen los estudios.

Dolor

• El dolor se define como una expresión de malestar físico o mental debido a una causa externa o interna.
• El dolor es uno de los principales motivos de consulta, especialmente si es intenso, persistente o recurrente.

Clasificación del Dolor

• Dolor somático, superficial o epicrítico: Se produce por el daño de tejidos superficiales, identificable en la zona precisa donde actúa la noxa.
• Dolor visceral, profundo o protopático: Se origina en estructuras profundas (vísceras toracoabdominales), mal delimitado y su ubicación no coincide con la estructura que lo origina (dolor referido).
• Dolor neuropático: Generado por la lesión de vías nerviosas (periféricas o centrales), la etiología puede ser evidente o no.

Semiología del Dolor

• ALICIA: Antigüedad, Localización, Irradiación, Caracteristicas, Intensidad, Atenuantes/ Agravantes.
• El tiempo o antigüedad del dolor puede ser agudo (menos de 1 mes) o crónico (más de 3 meses).
• La localización e irradiación del dolor orienta al origen.
• El tipo o carácter describe la sensación provocada por el dolor.
• La intensidad se valora por la actitud del paciente y sus repercusiones físicas y psíquicas, se puede utilizar la Escala Visual Análoga.
• Se investigan los factores modificadores (aliviadores, agravantes) del dolor, como el reposo para la angina coronaria o el ejercicio para el dolor anginoso.

Examen neurológico

• Examen de pares craneales
• Nervio II, óptico: agudeza visual
• Nervios III, IV y VI: movimientos oculares
• Nervio V, trigémino: reflejo palpebral, sensibilidad facial
• Nervio VII, facial: tono y simetría facial
• Nervio VIII, auditivo: audición
• Nervios IX y X, glosofaríngeo y vago: reflejo nauseoso
• Nervio XI, accesorio: elevación de hombros y giro de cabeza contra resistencia
• Nervio XII, hipogloso: movimientos de la lengua
• Evaluar función motora, reflejos y coordinación
• Evaluar función mental del paciente

Cianosis

• Es un signo clínico que manifiesta la cantidad elevada de hemoglobina reducida o la presencia de fragmentos de la hemoglobina mayor de lo normal en los capilares, dando un color azulado en la piel y mucosas.
• Se desarrolla cuando la concentración absoluta de hemoglobina (Hb) reducida es de 5 g/dl o mayor.
• Se clasifican en central y periférica.
• La cianosis central expresa una alteración generalizada de varios sistemas, más evidente cuando la saturación arterial desciende por debajo del 85%.
• En pacientes de raza negra solo se expresa cuando la saturación baja al 75%. Generalmente es bilateral y más visible en mucosas y piel, X Ej.: Hipoxemia, cardiopatías congénitas.
• La cianosis periférica se observa en la piel de las partes distales del cuerpo que, generalmente, están frías.
• Es un cambio en la saturación de oxígeno que obstruye o retarda el retorno venoso. X Ej: Shock cardiogénico, estenosis aortica o mitral.

Diagnóstico de cianosis

• Valoración de las constantes vitales (CSV)
• Anamnesis y exploración física, pulsioximetría y gasometría.
• Valoración de la reacción a la administración de oxígeno.
• Hemograma de sangre periférica (la cianosis verdadera no se presenta en personas con anemia grave).
• Radiografía de tórax y otras pruebas del sistema circulatorio o respiratorio.

Disnea

• Es la sensación subjetiva de falta de aire o dificultad respiratoria, de reposo o esfuerzo.
• La clasificación funcional de la NYHA clasifica la disnea segun la actividad fisica que la provoca.

Causas de disnea

• Reducción del aporte de oxígeno a los tejidos: intercambio gaseoso anormal, disminución del gasto cardíaco, anemia, dificultad de la unión del oxígeno a la hemoglobina o reducción de la absorción de oxígeno por los tejidos.
• Incremento en la resistencia de las vías respiratorias o cambios pulmonares: asma, EPOC, infecciones, embolia pulmonar.
• Disnea aguda: TEP, IAM, obstrucción de vía aérea.
• Disnea crónica: EPOC, bronquiectasias, insuficiencia cardíaca crónica, enfermedad pulmonar intersticial, secuelas de tuberculosis pulmonar.
• Disnea paroxística nocturna y ortopnea: Insuficiencia ventricular izquierda, enfermedades pulmonares crónicas con dificultad nocturna para la expectoración.

Diagnóstico de disnea

• Evaluación de los signos vitales, anamnesis, exploración física, gasometría, hemograma de sangre periférica, radiografía de tórax.
• Estudios cardiovasculares, ionograma, parámetros de función renal y glucemia.
• Tratamiento causal y oxigenoterapia.

Hemoptisis

• Es la expectoración hemorrágica proveniente del tracto respiratorio inferior.
• Generalmente es una hemorragia leve o moderada, autolimitada, que obliga a investigar la causa subyacente.
• En sus formas grave y masiva, la hemoptisis constituye un cuadro de extrema gravedad con elevada morbimortalidad.
• La forma masiva ocurre con menos del 5% de los pacientes y requiere evaluación broncoscópica.
• Los pacientes fallecen por insuficiencia respiratoria debida a asfixia causada por la inundación del árbol traqueobronquial.

Clasificación de la hemoptisis

• Esputo hemoptoico o hemoptisis leve: menos de 30 ml/día.
• Hemoptisis franca o moderada: entre 30 y 150 ml/día.
• Hemoptisis grave: más de 150 ml/día.
• Hemoptisis masiva: 200 ml o más en una sola vez, 600 ml o más en 24 horas, síntomas o signos de hipovolemia, signos de insuficiencia respiratoria o ahogamiento por inundación de sangre en la vía aérea.

Etiología de hemoptisis

• En paises desarrollados son la reagudización bronquial de la EPOC y el carcinoma broncogénico.
• En los países subdesarrollados, la causa número uno sigue siendo la TBC.
• En casos de Rx de tórax sin evidencias de lesión, cerca del 80% de las hemoptisis obedecen a infección canalicular.
• Otras: Vasculitis, TEP, Traumatismos y cuerpos extraños

Anamnesis y examen físico de hemoptisis

• La actitud inicial es confirmar la hemoptisis y valorar su gravedad.
• Confirmar que la sangre proceda del territorio respiratorio subglótico.

Diagnóstico de hemoptisis

• Anamnesis y exploración física exhaustivas.
• Radiografía de tórax frente y perfil.
• Análisis bioquímicos (hemograma, función renal, perfil de coagulación).
• Broncoscopía (BCF).
• TAC de Tórax.

Medidas de tratamiento de hemoptisis

• Reposo en cama en decúbito lateral del lado afecto.
• Control de constantes.
• Aporte de oxígeno suplementario.
• Control de la tos mediante antitusígenos.
• Tratamiento antibiótico empírico.
• Dieta absoluta.
• Disponibilidad de una reserva de sangre y acceso venoso de gran calibre.
• Agentes antifibrinolíticos.

Neumotorax

• Presencia de aire dentro de la cavidad pleural, provocando el colapso parcial o total del parénquima pulmonar.
• Se clasifica espontaneo primario (sin enfermedad pulmonar), espontaneo secundario (enfermedad del parénquima pulmonar) y secundario (trauma).
• Neumotórax a tensión: Defecto en la pleura funciona como válvula por que ingresa aire en la inspiración y no puede salir durante la espiración generando hipotensión y shock rapidamente.

Presentación clínica de neumotorax

• Síntomas: Dolor pleurítico y disnea, tos, hemoptisis.
• Signos: Signos de dificultad respiratoria (uso de musculatura accesoria respiratoria, cianosis, taquipnea, taquicardia).
• Inspección: Abombamiento del lado afectado, disminución de la excursión respiratoria en el lado afectado.
• Palpación: Disminución de las vibraciones vocales, eventualmente puede hallarse enfisema subcutáneo.
• Percusión: timpanismo de la zona afectada.
• Auscultación: Disminución o abolición del murmullo pulmonar.

Causas de neumotórax

• Iatrogénico: Manipulación instrumental diagnóstica o terapéutica.
• Traumático: Trauma torácico previo
• Relación con la ventilación mecánica o barotrauma.
• Espontáneo: No existe causa aparente.

Tratamiento de neumotorax

• Esta dirigido a prevenir las recidivas o reapariciones del neumotórax
• Mediante técnicas como pleurodesis química (talco o tetraciclinas)
• En Internación. Reposo hospitalario, punción evacuadora; catéter pleural fino/grueso (con o sin aspiración), toracoscopia, resección de bullas.

Complicaciones de un neumotorax

• Edema pulmonar por reexpansión brusca.
• Reacción vagal
• Neuralgia intercostal.
• Neumotórax bilateral simultáneo.
• Neumomediastino y enfisema subcutáneo.
• Pioneumotórax.

Derrame pleural

• Acumulación de líquido en el espacio pleural.
• Relativamente frecuente en pacientes con patología de base.
• Complicación de múltiples enfermedades.
• Se clasifica en: transudado y exudado.
• Transudado: Incremento de la presión hidrostática a nivel visceral o disminución de la presión oncótica.
• Exudado: Proceso inflamatorio que altera la permeabilidad.

Presentació clínica de derrame pleural

• Asintomatico o hallazgo en radiografias
• Sintomas: disnea, tos seca e irritativa, dolor tipo pleurítico.
• Signos: dificultad respiratoria evidente en pacientes.
• Antecedentes importantes: anamnesis exhaustiva.

Examen físico de derrame pleural

• Inspección: Abombamiento del hemitórax y disminución de la excursión respiratoria.
• Palpación: Abolición de las vibraciones vocales.
• Percusión: Matidez intensa.
• Auscultación: Abolición del murmullo pulmonar o pectoriloquia áfona.

Diagnóstico de derrame pleural

• Radiografía de tórax, ecografía torácica
• Analisis del líquido pleural
• Tomografia computarizada.
• Se debe realizar toracentesis en casi todos los pacientes que tienen líquido pleural de ≥ 10 mm

Tipos de dersames

• Derrames trasudativos
• Derrames exudativos
• Derrames quilosos
• Hemotórax
• Empiema

Análisis liquido pleural

• Distinguir los derrames hemorrágicos y quilosos de otros derrames, identificar los derrames purulentos
• Remitirse para el análisis de proteínas totales, glucosa lactato deshidrogenasa (LDH), recuento de células y fórmula diferencial y tinción de Gram.

Analisis del liquido

• PMN predominantes: Neumonía, TEP, pancreatitis.
• MN predominantes: Neoplasia, TBK.
• EOSINOFILOS: 40% idiopáticos, asbestosis
• Glucosa <60 mg/dl: Paraneumónico, neoplasia, TB.
• Glucosa <40 mg/dl: Considerar colocar Tubo pleural.

Síndrome de condensación pulmonar

• El parénquima se hace compacto o sólido remplazado por un exudado inflamatorio.
• El más común es la neumonía donde hay crepitaciones y luego se remplazan por respiración soplante, con broncofonía o pectoriloquia áfona.

Examen de condensación pulmonar

• Inspección: Discreta disminución de la expansión respiratoria del lado comprometido.
• Palpación: Disminución de elasticidad y expansión, aumento de las vibraciones vocales.
• Percusión: Matidez en la zona.
• Auscultación: Estertores crepitantes de inicio; soplo tubario y aumento de la resonancia vocal.
• Radiografía: Sombra heterogénea.

Sindrome cavitario

• El parénquima se ha labrado una cavidad.
• Causas: Tuberculosis, infarto pulmonar abscesado, absceso piógeno pulmonar, bronquiectasias ampulares, paragomiasis, hacinamiento.

Sindromes obstructivos

• Obstrucción de la vía aérea extratorácica
• Definición: Obstrucción a nivel de la vía aérea central
• Etiopatogenia. Edema en la zona supra o infraglótica, que puede ser por causa infecciosa (viral, bacteriana) o no infecciosa (cuerpo extraño, trauma, tumor)

Sindromes obstructivos

• Sintomas: . Tos disfónica (“perruna”), disfonía o afonía, fiebre moderada en general, dificultad respiratoria en grado variable
• Signos: Estridor respiratorio
• Inspección: Uso de musculatura accesoria, tiraje
• Palpación: Excursión torácica disminuida, vibraciones vocales disminuidas.
• Auscultación: Disminución o ausencia de murmullo pulmonar.

Asma

• Obstrucción de la vía aérea intratorácica, reversible
• Variable, de leve a severa.
• Híperreactividad bronquial que frente a un agente desencadenante.

Sindromes obstructivos

• Sintomas:. disnea recurrente, sibilante y episódica, tos seca y sensación de pecho apretado
• Signos: cianosis, taquipnea, taquicardia, pulso paradojal
• Percusión: hipersonoridad, descenso del diafragma
• Auscultación: sibilancias y roncus generalizado, y espiración prolongada.

Epoc

• Obstrucción crónica al flujo de aire en la vía aérea, progresiva e irreversible.
• Bronquitis crónica: Tos con expectoración durante 3 meses.
• Enfisema pulmonar: aumento anormal terminales.

Sindromes obstructivos

• Síntomas: Tos crónica (seca o productiva), disnea de esfuerzo progresiva
• Signos: taquipnea, tórax en tonel, hipocratismo digital
• Palpación: Disminución de la expansión respiratoria.
• Auscultación: Murmullo pulmonar disminuido.

Edemas

• Hinchazón de los tejidos blandos por la acumulación de líquido en el compartimento intersticial.
• Los síntomas más habituales son: Hinchazón, piel estirada o brillante, fóveas y sensación de pesadez.
• La Alteración en la permeabilidad de la pared de los vasos.
• Pueden ser Edemas localizados o Edemas generalizados