Untitled

Riepilogo degli argomenti trattati

• Sono state affrontate tematiche emergenti come la pandemia di SARS-CoV-2 (COVID-19), sepsi, malattia meningococcica, meningiti, tubercolosi e HIV/AIDS
• Sono state affrontate la sindrome simil-mononucleosa, il citomegalovirus e malattie trasmesse da vettori, come la leishmaniosi e la rickettsiosi
• Le malattie esantematiche, come varicella, morbillo e rosolia, rappresentano un'ampia area delle malattie infettive
• Si ripasseranno gli argomenti trattati nel dettaglio dei vari organi, come le meningiti e encefaliti (SNC), polmoniti e tubercolosi (apparato respiratorio), endocarditi (cuore), e la sifilide (malattie sessualmente trasmissibili)
• Le patologie sistemiche come sepsi, malattia meningococcica, rickettsiosi, COVID-19 e brucellosi sono state trattate
• Le epatiti e le infezioni ospedaliere verranno trattate in futuro

Malaria

• La malaria è una malattia rilevante a livello mondiale, con la giornata mondiale dedicata il 25 aprile
• Si consiglia di consultare il sito dell'OMS per informazioni sulla patologia a livello globale
• La malaria è una patologia diffusa in tutto il mondo, inclusa l'Italia e l'Europa
• La malaria è la malattia protozoaria trasmessa da vettore più diffusa al mondo
• È endemica in più di 90 paesi, con 300-500 milioni di casi all'anno e 2 milioni di decessi
• La malaria è la principale causa di mortalità sotto i 5 anni (20%), con il 90% dei decessi in Africa sub-sahariana
• Si prevede che oltre 25 paesi saranno interessati dalla malaria entro il 2025
• È in fase di sviluppo il primo vaccino contro la malaria, con un'efficacia intorno al 70%, studiato a Oxford
• La malaria è importante in Italia a causa dei flussi migratori da zone endemiche come Afghanistan, Iran e Iraq
• La malaria è endemica in più di 90 paesi, è sempre presente e rappresenta la principale causa di mortalità sotto i 5 anni nell'area sub-sahariana
• Nei paesi del centro e sud America i rapporti internazionali sono gestiti da Spagna e Portogallo, mentre in Europa da Italia, Francia e Germania nei confronti del continente africano
• L'Asia, gestita principalmente dall'India, è un'area difficile da considerare, con malaria, tubercolosi e AIDS in paesi come Bangladesh e Thailandia
• La Cina sta diventando un problema emergente a causa della difficoltà di ottenere dati reali sulle patologie come tubercolosi e AIDS
• Il medico deve considerare gli aspetti socio-economici e i rapporti internazionali di un paese
• La malaria è una malattia conosciuta in Italia, presente in passato in pianura padana, Sardegna e Sicilia

Definizione della malaria

• La malaria è una malattia diffusa a livello globale causata da un protozoo e trasmessa da un vettore
• Per mantenere la malaria endemica, sono importanti il vettore, il parassita, l'ospite e l'ambiente
• Il vettore della malaria è la zanzara del genere Anopheles; a differenza delle zecche, generalmente si sentono sulla pelle
• Il parassita è il Plasmodium, e l'ospite è l'uomo
• L'ambiente è fondamentale per determinare se un'area è endemica per la malaria
• Condizioni ambientali importanti sono l'umidità, il ristagno d'acqua (zone paludose) e la temperatura (zanzare più presenti in estate)
• Le piogge possono creare raccolte d'acqua dove le zanzare Anopheles depongono le uova
• L'intervallo necessario alla femmina di Anopheles per trasmettere la malaria varia dai 9 ai 21 giorni a 25°C
• Temperature più calde riducono la durata del ciclo estrinseco, mentre temperature inferiori (15°C per P. vivax, 20°C per P. falciparum) impediscono il completamento del ciclo
• La stagionalità influenza la probabilità di contrarre la malaria, che varia a seconda dei mesi dell'anno
• La malaria non si trova in paesi con temperature rigide grazie anche ai cambiamenti climatici, ma è più facile nei paesi del Mediterraneo come Spagna e Italia
• In Sicilia sono presenti la zanzara Anopheles, l'ospite umano e il il Plasmodium, ma la quantità di malati è maggiore tra i migranti
• I tassi di popolazione nelle aree endemiche e gli spostamenti potrebbero modificare la situazione
• Il degrado ambientale nelle città africane favorisce la nidificazione delle zanzare anche nell'immondizia e nei copertoni

Livelli di endemicità malarica

• L'endemicità della malaria dipende dal tasso parassitario:
• Ipoendemica: tasso parassitario tra 0-10%
• Mesoendemica: tasso parassitario tra 10-50%
• Iperendemica: tasso parassitario tra 50-75%
• Oloendemica: tasso parassitario >75%
• Il livello di diagnosi e valutazione del tasso parassitario è in evoluzione con le tecnologie microbiologiche
• Lo stile di vita nei paesi endemici è diverso dal nostro

Casi di Malaria in Italia

• Fino al dopo guerra, Anopheles labranchiae era il principale vettore malarico lungo le coste dell'Italia centromeridionale e delle isole.
• Nel 1947 iniziò una campagna nazionale di eradicazione con DDT.
• Fino agli anni '70 si sono protratti i trattamenti antilarvali
• Gli ultimi casi sporadici di malaria endemica da P. vivax si sono verificati in Sicilia nel 1956 e 1962
• Nel 1970 l'Italia è stata inclusa dall'OMS tra i paesi indenni da malaria, ma la situazione può cambiare
• I migranti e i lavoratori che si recano in zone endemiche possono importare la malaria
• E' importante riferire al medico se si è stati in una zona endemica in caso di febbre
• Si sono riscontrati casi rari, come una donna infettata aprendo la valigia della figlia di ritorno dall'Africa o persone che vivono vicino all'aeroporto
• La zanzara può viaggiare anche con i copertoni dell'aereo

Specie di Plasmodium

• Sono cinque le specie di Plasmodium (da ricordare i nomi):
• Falciparum (più aggressivo, dà terzana maligna)
• Vivax (dà terzana benigna)
• Ovale
• Malariae (dà quartana maligna)
• Knowlesi

Ciclo della malaria

• La zanzara ha un ruolo da protagonista nel ciclo della malaria
• La replicazione sessuata del plasmodio inizia nell'apparato gastroenterico dell'insetto
• Questa fase permette il mantenimento della specie ed è più facile iniettare il parassita nel sangue tramite il morso dell'insetto
• Nell'uomo avviene la fase asessuata del ciclo replicativo del plasmodio che colpisce globuli rossi e fegato
• La durata del ciclo sporogonico varia tra i 10 e i 25 giorni a seconda di vari fattori, tra cui la temperatura (T ideale di 19° per il falciparum)

Malaria e fegato

• La manifestazione epatica ha importanza in quanto alcune forme di malaria diventano croniche riattivandosi anche a distanza di anni
• La malaria va in latenza nell'organo epatico, determinandone la cronicizzazione

Manifestazione della malaria

• Affinché si verifichi la manifestazione clinica conclamata occorrono circa 48 ore, con infezione da merozoiti, maturazione in trofozoiti e schizonti e liberazione sistemica
• Il lasso di tempo spiega perché le febbri si chiamano terzane o quartane.
• Il tempo necessario all'espletamento del ciclo vitale del patogeno (prima nel fegato e poi nei GR) determina l'intervallo tra le febbri
• Il picco febbrile corrisponde al rilascio di parassiti nel sangue e alla lisi dei GR, con conseguente anemia emolitica
• La malaria va esclusa di fronte a febbre e anemia emolitica
• La diagnosi differenziale va fatta rispetto a malattie che causano febbre, anemia emolitica, epatosplenomegalia
• Sepsi
• Meningococco
• HIV

Diagnosi

• Per fare diagnosi si usano:
• striscio sottile
• goccia spessa
• ricerca antigeni (screening)
• anticorpi (utilità solo epidemiologica)
• Nei globuli rossi infestati dal plasmodio si valutano le alterazioni strutturali:
  • P. Vivax, Ovale e Malariae alterano i GR,
  • P. Falciparum non li modifica
• Si usa lo striscio periferico.
• Individuare la malaria serve sia a livello terapeutico che prognostico

Patogenesi

• Gli eventi cardine della patogenesi della malaria sono:
• Distruzione degli eritrociti che causa anemia
• Liberazione del parassita e del materiale eritrocitario in circolo
• Reazione infiammatoria dell'organismo a tali fenomeni (MOF, acidosi)
• P. falciparum causa il sequestro nel microcircolo di organi vitali alterando circolazione e metabolismo tissutale
• Effetti a lungo termine: decadimento generale, aborti spontanei, arresto della crescita e acidosi prolungata
• Falciparum causa il sequestro del microcircolo di alcuni organi vitali
• insufficenze a livello di reni, milza e occhi soprattutto

Immunità

• L'immunità contro la malaria si sviluppa nell'infanzia, solo nelle zone endemiche
• L'immunità è data da:
• Produzione di anticorpi che permettono la fagocitosi anticorpo mediata
• Risposta cellulo-mediata

Come effettuare lo striscio di sangue

• Si prende una goccia di sangue e due vetrini
• Con uno dei vetrini si “gira attorno” alla goccia di sangue
• Si striscia e si colora con il giemsa
• Si osserva lo striscio di sangue per valutare i GR
• Si individua il parassita nella sua forma extracellulare

Segni e sintomi d'esordio

• La malaria si presenta con febbre di tipo contintua/continuo-remittente preceduta da brivido “scuotente”
• Altre manifestazioni sono cefalea, vomito, rachialgie, diarrea e milza non sempre apprezzabile
• Terminata la manifestazione febbrile, il pz sta bene come se “non avesse avuto niente"
• Se il microcircolo è compromesso bisogna idratare per evitare la formazione di trombi

Sindromi cliniche

• Il quadro clinico varia in base alla specie infettante, al livello di parassitemia e allo stato immune del paziente
• Plasmodium falciparum
• Incubazione di 7-10 giorni
• L'alterazione del sensorio può portare a ipoglicemia con sofferenza delle cellule cerebrali e danni al sistema nervoso irreversibili o anche la morte, bisogna dare glucosata
• Plasmodium ovale e vivax
• Incubazione di 10-15 giorni
• Quadro clinico un po' più sfumato, ma da non sottovalutare
• Plasmodium malariae
• Incubazione più lunga (18-40 giorni)
• Accessi febbrili ogni 72 ore e forme croniche latenti paucisintomatiche e pauciparassitemiche
• Le forme più gravi di malaria sono:
• malaria cerebrale o malaria perniciosa
• malaria nei bambini o in gravidanza
• malaria nei soggetti parzialmente immmunizzati
• malaria in portatori di emoglobinopatie
• malaria post trasfusione

Terapia

• Si usano antimlalariaici, i più efficaci sono:
• derivati dell'artemisina
• doxiciclina
• associazione sulfamidiche
• In passato si usava il chinino, nei paesi del sud america e dell'africa
• Tra i derivati dell'artemisina c'è l' Edartesin, efficace contro l'artemisina e che non causa effetti collaterali
• Il meccanismo si basa sull'inibizione della polimerrizzazione dell'eme
• Non è necessaria profilassi con il farmaco, ma bastano usare zanzariere o usare un repellente su tutta la superficie ogni 4-6 ore
• In assenza di terapia il decorso è favorevole ma diventa sempre più evidente la splenomegalia

Toxoplasmosi

• Causata da un protozoo dixeno, il Toxoplasma gondii.
• Viene espulso tramite le feci sotto forma di oocisti, che maturano dopo 24 ore, diventando infettanti
• Dopo essere state ingerite le cisti si liberano e vanno a localizzarsi nei muscoli sia striati che lisci, ma anche nel sistema nervoso centrale e nell'occhio
• Il contagio all'uomo avviene tramite:
• L'assunzione di verdure
• carne
• Le feci