Malattie infettive – Lezione 11 PDF

04/05/2021 Malattie infettive – Lezione 11 Sbobinatori: Elisabetta Giangreco, Pietro Tumminello, Alessandro Ranzino Controsbobinatore: Alessio Greco Docente: Di Carlo Paola Indice: 1. Riepilogo degli argomenti già trattati 2. Malaria 3. Definizione della malaria 4. L...

04/05/2021 Malattie infettive – Lezione 11 Sbobinatori: Elisabetta Giangreco, Pietro Tumminello, Alessandro Ranzino Controsbobinatore: Alessio Greco Docente: Di Carlo Paola Indice: 1. Riepilogo degli argomenti già trattati 2. Malaria 3. Definizione della malaria 4. Livelli di endemicità malarica 5. Casi di malaria in Italia 6. Specie di Plasmodium 7. Ciclo della Malaria 8. Malaria e fegato 9. Manifestazione della malaria 10. Diagnosi 11. Patogenesi 12. Immunità 13. Come effettuare lo striscio di sangue 14. Segni e sintomi d’esordio 15. Sindromi Cliniche 16. Terapia 17. Toxoplasmosi 1  1. RIEPILOGO DEGLI ARGOMENTI GIÀ TRATTATI: Abbiamo affrontato delle grosse tematiche, emergenti, come la pandemia attuale dell’infezione/malattia del Sars-CoV2 (detta covid-19), poi abbiamo affrontato la sepsi, la malattia meningococcica, le meningiti, la tubercolosi, HIV/AIDS; abbiamo affrontato le tematiche della sindrome simil-mononucleosa, il citomegalovirus, abbiamo parlato delle cosiddette malattie che si trasmettono attraverso i vettori che sono delle malattie tipiche degli animali e hanno delle ricadute sull’uomo, l’esempio classico è la Leishmaniosi. Ancora, abbiamo parlato di altre malattie trasmesse da vettori come la Rickettsiosi, oggi invece parleremo della toxoplasmosi e della malaria. Ricordiamo che una grossa tematica delle malattie infettive è rappresentata dalle malattie esantematiche, dove le manifestazioni esantematiche stesse fanno da padrone (ricordiamo la varicella, il morbillo e la rosolia che si trasmettono per via aerea, delle quali non è stato approfondita la tematica per questioni di tempo e probabilmente le studierete ancora meglio in pediatria). Inoltre, possiamo effettuare un ripasso degli argomenti trattati, valutandoli nel dettaglio dei vari organi: - sul SNC sono state affrontate le meningiti ed encefaliti, - nell’apparato respiratorio abbiamo affrontato le polmoniti e la tubercolosi con le varie localizzazioni extraorgano; tra le polmoniti affronteremo alcune forme ospedaliere più o meno peculiari e anche lavorative come le Legionelle - nel cuore le endocarditi; - delle malattie sessualmente trasmissibili ricordiamo la sifilide, anche se ne parleremo meglio con la prof.ssa Caputo - abbiamo parlato di patologie sistemiche, dove nessun organo è risparmiato: pensiamo alla sepsi, la malattia meningococcica, le rickettsiosi, il covid-19, la brucellosi. Inoltre, non abbiamo ancora parlato delle epatiti, che verranno trattate “en passant” la prossima lezione così come le infezioni ospedaliere. 2. MALARIA: E’ una malattia molto rilevante ed importante, che coinvolge grossi studi in tutto il mondo (il 25 aprile ricorre la giornata mondiale della malaria). Per capire la rilevanza della patologia a livello mondiale, la prof.ssa ci consiglia di usufruire sempre del seguente sito: https://www.who.int/health- topics/malaria#tab=tab_1 La malaria è una patologia diffusa in tutto il mondo, dove anche in Italia ed in Europa i casi sono aumentati e nei confronti della quale dobbiamo confrontarci. Tuttavia, risulta essere 2 endemica in alcuni paesi, si pensa all’Africa, ma è anche presente in Asia, nel Sud America. Si parla di oltre 25 paesi interessati da questa malattia entro il 2025. Finalmente, grazie ai progressi scientifici, si sta mettendo appunto il primo vaccino contro la malaria. L’efficacia di questa vaccinazione sembra essere intorno al 70%. È un vaccino studiato ad Oxford e questo non deve stupirci in quanto gli inglesi hanno il centro europeo per lo studio delle malattie infettive (per es. parassitarie). Quindi lì ritroviamo un grosso gruppo di ricerca. Perché è importante nel nostro paese la malaria? A causa dei flussi migratori verso l’Italia e l’Europa, ma anche viceversa (noi andiamo da loro). Per esempio, vi è la parte dell’Afghanistan, dell’Iran, dell’Iraq, che sono delle zone in cui si ritrova la malaria, ma sono delle zone dove vanno sia i medici come operatori sanitari, che i nostri militari. Che significa che la malaria è endemica in più di 90 paesi? Significa che è una malattia sempre presente, non da dei cluster o delle epidemie, ma c’è sempre. Inoltre, è la principale causa di mortalità sotto i 5 anni di età e la maggior parte dei decessi si concentrano nell’area sub-sahariana (è un’area in cui si sono concentrati i grossi sforzi dal punto di vista delle collaborazioni internazionali) tuttavia, se ci spostassimo nei paesi del centro e sud America, anche lì la situazione non è delle migliori. In realtà dei paesi del centro e del sud America se ne parla poco in quanto i rapporti internazionali in quelle aree geografiche vengono tenuti soprattutto dalla Spagna e Portogallo. Mentre, alcune zone dell’Europa come l’Italia, la Francia, la Germania, hanno dei contatti più spiccati nei confronti del continente africano. Un’altra zona che non viene presa in considerazione, è l’Asia nella quale i rapporti internazionali europei sono molto difficili, in quanto sono soprattutto maneggiati dall’India che gestisce il Bangladesh, la Thailandia, che sono delle zone piene di malaria, tubercolosi, AIDS, di cui non abbiamo mai notizie. Inoltre, la Cina sta diventando un problema emergente: per esempio, non si vedono mai ricoverati cinesi nei nostri reparti, eppure l’Italia è piena di cinesi. Essi sono delle popolazioni a se stanti, rispetto agli africani che per esempio si fidano tanto delle nostre cure. Ecco perché come medici talvolta ci possiamo trovare spiazzati, in quanto da un punto di vista epidemiologico, non sappiamo bene quale siano i dati reali che si riscontrano in Cina su determinate patologie (tubercolosi, AIDS per es.), sono dei dati nascosti, la comunicazione con questo paese è molto molto difficile. Quindi il medico deve guardare anche quelli che sono gli aspetti socio-economici di un paese e i rapporti internazionali che lo stesso ha. La malaria è una malattia che noi conosciamo bene, sia in pianura padana, in Sardegna, ma anche in Sicilia erano delle zone piene di malaria. Quindi il paludismo di cui si è parlato, è una malattia che a noi interessa (per es. mondello era una grossa zona di paludismo). 3  3. DEFINIZIONE DELLA MALARIA: E’ una malattia molto diffusa in tutto il mondo, l’agente eziologico è un protozoo e viene trasmessa da un vettore. Cos’è importante per il mantenimento della malaria? Perché essa diventa endemica in un paese, oppure se in un paese non è presente la malaria, il paese stesso diventa ospite della malaria, cioè si possono ricreare le condizioni affinchè la malaria sia causa di malattia? I protagonisti di questo studio sono il vettore, il parassita, l’ospite e l’ambiente (che è la cosa più importante). - Il vettore della malaria è la zanzara del genere anopheles. Le zanzare, a differenza delle zecche, generalmente si sentono sulla pelle. - Il parassita è il Plasmodium - L’ospite è l’uomo - Tutto ciò che sta attorno, ovvero l’ambiente, è il punto più importante: ciò che non permette di farci dire che “l’italia non è un paese endemico per la malaria” sono le condizioni ambientali, ovvero quelle condizioni ideali per far sì che la zanzara possa sopravvivere, in particolare facciamo riferimento a delle caratteristiche semplici dell’ambiente in cui si vive, come l’umidità, il ristagno d’acqua (zone paludose, di fatti le piogge possono determinare delle raccolte d’acqua, dove vengono depositate le uova di Anopheles) e la temperatura (le zanzare sono maggiormente presenti in estate). Dunque, il clima può influenzare il ciclo di vita del vettore e rappresenta un determinante fondamentale nella distribuzione geografica e nella stagionalità della malaria. Il fatto che la malaria abbia una sua stagionalità è un concetto importante: la probabilità che si contragga la malaria in alcuni mesi dell’anno, è maggiore rispetto ad altri. Ad esempio, a temperature < 20°, il plasmodium falciparum non può completare il suo ciclo di crescita nella zanzara Anopheles e pertanto non può essere trasmesso. 4 Quindi la malaria, noi non la ritroveremo in paesi con temperature rigide (anche se con i cambiamenti climatici, questo fattore sta subendo dei cambiamenti), come per esempio nel Nord Europa. È più facile che si verifichino queste condizioni nei paesi del mediterraneo (Spagna, Italia). Tuttavia, da noi ci sono le temperature ideali, ci sono le zanzare, però mancano le paludi, quindi il degrado ambientale. In Sicilia, noi abbiamo sia la zanzara Anopheles, sia l’ospite definitivo che è l’uomo e abbiamo anche il parassita che è il Plasmodium; tuttavia, la quantità di malati di malaria sono molto più in coloro che migrano nelle nostre zone piuttosto che i residenti, quindi i siciliani stessi. Quindi noi non possiamo definirci una zona endemica proprio per questo motivo: la percentuale dei soggetti che possono permettere il ciclo di vita alla zanzara, non è così elevata come in altri paesi endemici. Quest’ultimo concetto è in continuo divenire, perché la quantità di popolazione presente nelle aree endemiche e che si sposteranno in Italia o in altri paesi, potrebbe modificarsi e dunque l’ago della bilancia potrebbe spostarsi, tuttavia la prof.ssa mette ancora una volta in evidenza che è fondamentale l’ambiente. Bisogna pensare nelle città africane, come in Nigeria, accade che il degrado ambientale che si crea e la mancata ristrutturazione ambientale (come avviene dalle nostre parti) fa sì che la zanzara possa nidificare e moltiplicarsi anche nell’immondizia, nei copertoni, dove nel periodo delle piogge si accumula acqua (Nb: le zanzare non fanno differenza se si tratti di acqua di mare o acqua dolce). 4. LIVELLI DI ENDEMICITÀ MALARICA: L’endemicità della malaria dipende dal tasso parassitario, dunque una zona si può definire: - Ipoendemica: quando il tasso parassitario è tra lo 0-10% - Mesoendemica quando il tasso parassitario è tra 10-50% - Iperendemica quando il tasso parassitario è tra 50-75% - Oloendemica quando il tasso parassitario è >75% Questo livello di endemicità come possiamo valutarlo? Da un punto di vista diagnostico, con i cambiamenti delle tecnologie microbiologiche, le valutazioni di questo tasso parassitario è in evoluzione. Mappa della malaria: lo stile di vita dei paesi endemici è completamente diverso dal nostro. È importante curare alcune zone per evitare che ci siano determinate malattie, ma per questo ci vuole una grossa cooperazione. 5 Fino al 2 dopo guerra, l’Anopheles rappresentava labranchiae rappresentava il principale vettore malarico lungo le fasce costiere dell’Italia centromeridionale e delle isole. In alcune zone i trattamenti antilarvali si sono protratti fino agli inizi degli anni 70’. Di fatti, gli ultimi casi sporadici di malaria endemica da P.Vivax, si sono verificati in Sicilia nel 1956 e 1962. Quindi solo dal 1970 l’Italia è stata inclusa dall’OMS tra i paesi indenni (paesi free) da malaria. Tuttavia, questo può ritornare indietro, quindi bisogna porre attenzione. Un altro aspetto importante di cui dobbiamo tenere conto è che la malaria viene importata non solo dai migranti ma anche dai nostri lavoratori (medici e soldati) che vanno a lavorare nelle zone endemiche per malaria e che poi ritornano nel nostro paese. 5. CASI DI MALARIA IN ITALIA: Se io sono stato in una zona endemica, ritornando ho la febbre, vado in pronto soccorso e riferisco al medico di essere stato in questa zona endemica, il medico tra le tante malattie penserà sicuramente anche alla malaria, quindi effettua delle indagini diagnostiche sono soprattutto lo striscio periferico. Tuttavia, ci sono soggetti che vanno al pronto soccorso, hanno la febbre e riferiscono di non aver effettuato dei viaggi in zone endemiche. Poi magari effettuando delle indagini diagnostiche, viene fuori che la paziente abbia la malaria: questo non deve stupirci. C’è stato un caso molto raro, in cui una donna si era infettata aprendo la valigia della figlia che tornava da un viaggio in Africa. Oppure ci sono stati dei casi in alcuni soggetti che non avevano mai fatto dei viaggi, ma che vivevano in zone vicino all’aeroporto, proprio perché queste zanzare viaggiavano anche nei copertoni dell’aereo. Le zanzare, a differenza del vettore che determina la Leishamaniosi ovvero il flebotomo, è capace di spostarsi per grosse distanze. Quindi nessuno deve sottovalutare questo aspetto. È famosa la storia del ciclista Coppi che è morto a causa della malaria perché aveva partecipato a delle gare all’estero. Un’altra storia è di un collega del pronto soccorso che morì di malaria, il quale non si era mai mosso da Palermo. A questo paziente i colleghi fecero lo striscio periferico soltanto alla fine, ma era ormai troppo tardi. 6 Come vedete bisogna sempre pensare alla malaria senza fare allarmismi, questo semplicemente per non fare uno striscio periferico (che sono andati ormai in disuso, purtroppo) nei casi di febbre DNDT. 6. SPECIE DI PLASMODIUM Sono cinque (ricordarne i nomi almeno): Falciparum (più aggressivo, dà terzana maligna) Vivax (dà terzana benigna) Ovale Malariae (dà quartana maligna) Knowlesi 7. CICLO DELLA MALARIA La zanzara ha un ruolo da protagonista nel ciclo della malaria, in quanto, è nell’apparato gastroenterico dell’insetto (similmente a quanto visto con la leishamniosi, con la differenza che con la malaria il contagio è da uomo malato a uomo sano) che inizia il ciclo di replicazione sessuata del plasmodio. Questa fase del ciclo, è quella che permette il mantenimento della specie; ma perché avviene nell’apparato gastroenterico? Perché così è più facile iniettare, attraverso il morso dell’insetto, il parassita nel sangue. La durata, variabile tra i 10-25 giorni, del ciclo sporogonico dipende da vari fattori, tra cui la temperatura (T ideale di 19° per il falciparum). Ne deriva dunque che ci sono mesi in cui è molto più probabile, nelle zone in cui la malaria è endemica, che al morso di una zanzara sia consecutiva l’infezione da plasmodio Nell’uomo avviene la fase asessuata del ciclo replicativo del plasmodio, più nello specifico, il ciclo replicativo del parassita colpisce i globuli rossi e il fegato. 7 Quindi ricapitolando, affinché si verifichi la malaria è necessaria la concomitanza tra questi elementi: Presenza della zanzara Soggetto malato Trasmissione dei parassiti dal soggetto malato al soggetto sano per il tramite dell’anofele “Trasformazione” del soggetto sano in malato per l’espletarsi del ciclo asessuato nell’uomo sia a livello ematico che a livello epatico (si allega slide per completezza) 8. MALARIA E FEGATO Perché è importante non dimenticarsi della manifestazione epatica (la prof sottolinea più volte che la malattia riguarda quest’organo) Alcune forme di malaria diventano croniche, cioè si riattivano anche a distanza di anni. Questo avviene proprio perché la malaria va in latenza nell’organo epatico, determinandone così la cronicizzazione. 9. MANIFESTAZIONE DELLA MALARIA 8 Affinché si verifichino tutti i passaggi che portano alla manifestazione clinica conclamata, cioè, infezione da parte dei merozoiti, la loro maturazione in trofozoiti prima e schizonti dopo e la loro finale liberazione a livello sistemico, occorre del tempo, circa 48h o poco di più. Questo lungo lasso di tempo spiega il perché le febbri associate ai plasmodi della malaria vengano chiamate terzane o quartane. È, infatti, il tempo necessario per l’espletamento del ciclo vitale del patogeno (che avviene prima nel fegato e poi nei GR) a determinare l’intervallo di tempo tra una febbre e l’altra e quindi la definizione della malattia nell’uomo. Il picco febbrile corrisponde all’imponente rilascio di parassita nel sangue e dunque alla conseguente lisi dei GR e all’anemia emolitica (valutabile tramite l’Hb e NON la conta eritrocitaria) che ne deriva. Questo è un campanello d’allarme importante perché difronte a un pz con febbre e anemia emolitica, non si può escludere la malaria. La malaria va in diagnosi differenziale anche con tutte quelle malattie capaci di determinare, febbre, anemia emolitica, epatosplenomegalia quali: Sepsi Meningococco in quanto grazie all’LPS della Neisseria, e più in generale nei Gram-, determina un’endotelite che causa una lesione dell’endotelio che determina una rottura dei globuli rossi HIV (entra in diagnosi differenziale più generalmente con tutte le malattie ematologiche) 10. DIAGNOSI In figura si vedono i globuli rossi (rotondi e più chiari in mezzo) infestati dal plasmodio della malaria. Per fare diagnosi delle varie forme di plasmodi, è importante ricordare che, nel P. Vivax, Ovale e Malariae, si assiste a un’alterazione strutturale dei GR, mentre nell’infezione da P. Falciparum il GR non si modifica nella forma e dimensione. Questo è importante per porre le basi di diagnosi di sospetto nel caso in cui, lo striscio periferico riporti dei GR di grandezza non alterata. Individuare la malaria e le varie forme di plasmodio che la determinano è importante sia da un punto di vista terapeutico che prognostico. 9  11. PATOGENESI Come già sottolineato, eventi cardine della patogenesi della malaria sono: Distruzione eritrocitaria con conseguente anemia Febbre Altro fattore patogenetico peculiare della malaria riguarda il P.Falciparum, il quale è in grado di determinare un meccanismo di sequestro del microcircolo di organi vitali interferendo con la circolazione e il metabolismo tissutale (meccanismo simile alla malattia meningococcica); in particolare osservo una sofferenza a livello di reni, milza e occhi soprattutto. La milza in particolare, per la sua azione emocateretica è particolarmente coinvolta. 12. IMMUNITÀ L’immunità contro la malaria è presente. Il SI interviene: Tramite la produzione di anticorpi che permette a fagocitosi anticorpo mediata Tramite risposta cellulo-mediata L’immunità contro la malaria si sviluppa nell’infanzia ma solo e soltanto se, si è nati nelle zone in cui essa è endemica. Questo è importante ricordarlo nel caso in cui un soggetto, per motivi “X”, si sposta in queste regioni dove la malaria è endemica, questo soggetto è un paziente che corre un rischio altissimo di contrarre la malattia perché non è immunizzato.” 10  13. COME EFFETTUARE LO STRISCIO DI SANGUE Si prende una goccia di sangue e due vetrini Con uno dei de vetrini si “gira attorno” alla goccia di sangue Si striscia e si colora con il giemsa A sinistra si evidenzia lo striscio di sangue di un pz con malaria da P. Falciparum; si osservano tutti attorno i GR con il plasmodio nella caratteristica forma di anello con castone, nel mezzo un macrofago in piena attività fagocitaria. Altro elemento che si può osservare con lo striscio di sangue e che permette di fare diagnosi è l’individuazione del parassita nella sua forma extracellulare. Anche uno solo basta ad indicare una vivace replicazione del plasmodio. Come si può osservare nelle immagini a sinistra, la situazione che si osserva nell’infezione da P. Vivax od P. Ovale, è totalmente differente. Questi infatti determinano un’alterazione della morfologia dei GR con all’interno molti parassiti. Attenzione, la morfologia che si può osservare nelle immagini non è dovuta direttamene al plasmodio ma allo striscio di sangue, all’emolisi. 11 Quello che aiuta nella diagnosi differenziale delle varie forme di malaria sono: Dimensioni del globulo rosso parassitato, normali nel Falciparum e alterate nelle altre forme Età dei GR, il falciparum non ha una preferenza tra GR giovani o vecchi e ciò è alla base dei fenomeni di emolisi massiva caratteristici, mentre le altre forme attaccano i GR più giovani (reticolociti) o soltanto quelli più maturi come il P. Malariae 14. SEGNI E SINTOMI DI ESORDIO Sono, la febbre di tipo contintua/continuo-remittente preceduta da brivido “scuotente” (il pz. presenta delle forti “convulsioni” durante la fase di effervescenza febbrile). Altre manifestazioni sono, cefalea, vomito, rachialgie, diarrea, milza non sempre apprezzabile etc... Peculiare è il fatto che terminata la manifestazione febbrile, il pz sta bene come se “non avesse avuto niente”. Se il microcircolo è compromesso e non si hanno farmaci antimalarici, in situazione di emergenza bisogna somministrare liquidi (fisiologica) per idratare il soggetto ed evitare la formazione di trombi. Nell’immagine si vede cosa accade nel microcircolo con la formazione di trombi. 15. SINDROMI CLINICHE Il quadro clinico varia in base alla specie dell’infettante, al livello di parassitemia e allo stato immune del paziente. Plasmodium falciparum; ha un’incubazione di 7-10 giorni, l’alterazione del sensorio che si ha con questo parassita, può portare a ipoglicemia (più grave rispetto all’iperglicemia) portando in sofferenza le cellule cerebrali e causando danni al sistema nervoso irreversibili o anche la morte (bisogna dare glucosata). Plasmodium ovale e vivax; ha un’incubazione di 10-15 giorni e un quadro clinico un po’ più sfumato, ma da non sottovalutare. Plasmodium malariae; ha un’incubazione ancora più lunga (18-40 giorni) con accessi febbrili ogni 72 ore e forme croniche latenti paucisintomatiche e pauciparassitemiche. Le forme più gravi di malaria sono: malaria cerebrale o malaria perniciosa (da leggere dalle slide) malaria nei bambini o in gravidanza malaria nei soggetti parzialmente immuni malaria in portatori di emoglobinopatie malaria post trasfusionale 12  malaria in gravidanza nei migranti o provenienti da aree endemiche Domanda: nel caso della malaria post trasfusionale, bisogna prestare più attenzione al periodo di incubazione perché più breve? Risposta: sì, però bisogna vedere che forma si prende, inoltre la differenza può essere minima dato che dovrà comunque svolgersi il ciclo e che la quantità di parassiti malarici è comunque bassa. 16. TERAPIA Si usano antimlaraici, tra cui i più efficaci sono i derivati dell’artemisina, la doxiciclina e le associazione sulfamidiche (entrambi antibiotici). In passato, nei paesi del Sud America e dell’Africa, venivano usate delle erbe medicinali, tra le quali il chinino che ha salvato diverse vite. Tra i derivati dell’artemisina troviamo l’Euartesin, efficace contro tutte le forme e che non dà effetti collaterali 13  Non è necessario fare profilassi con il farmaco, bastano le zanzariere o usare un repellente su tutta la superficie ogni 4-6 ore (ricordando che la differenza tra repellenti per bambini e per adulti sta nella concentrazione di questo) e DDT o altri insetticidi sulle zanzariere. Bisogna quindi attuare una profilassi comportamentale, usando vestiti che coprono il più possibile e non uscendo durante le ore notturne (quando le zanzare sono più attive). Si sta lavorando anche alla sperimentazione di un vaccino, adatto sia a bambini che a donne incinta. In assenza di terapia, prescindendo dalle complicanze e dalla forma perniciosa, il decorso spontaneo è favorevole, però con il passare del tempo la splenomegalia diventa sempre più evidente e i cluster di accessi tendono a ripresentarsi ad intervalli variabili. Una persona che vive o lavora per qualche anno in zone endemiche, non può farsi anni di profilassi, ma dovrà convivere con la malaria. 17. TOXOPLASMOSI Si tratta di una malattia causata da un protozoo dixeno, il Toxoplasma gondii. Si riproduce tramite riproduzione sessuata e asessuata. La prima si verifica nell’apparato digerente del gatto, cioè nell’ospite definitivo (al pari della leshmaniosi), la seconda nell’ospite intermedio (tra cui l’uomo). Viene espulso tramite le feci sotto forma di oocisti, che maturano dopo 24 ore, diventando infettanti. Le cisti vengono poi mangiate da vari animali (soprattutto da erbivori che brucano l’erba) o direttamente dall’uomo tramite verdura o carne infetta. Dopo essere state ingerite, le cisti, passando dall’apparato digerente, si liberano e vanno a localizzarsi nei muscoli sia striati che lisci (tra cui il cuore), ma anche nel sistema nervoso centrale e nell’occhio. Il gatto contrae la malattia solo all’aperto, un gatto che non esce di casa non può avere la malattia (se non è stata trasmessa dalla madre durante il parto). 14 Il contagio all’uomo avviene tramite le feci e quindi pulendo la lettiera di un gatto infetto (usare dei guanti per prevenire il contagio) o tramite l’assunzione di cibi infetti: verdure; preferibile cucinarle perché impossibile togliere il 100% delle cisti, anche lavandole con bicarbonato o altre sostanze. carne; le cisti vengono eliminate cuocendole o tramite abbattitore (più efficace), o congelandola per 7-10 giorni. 15