Enfermedades Renales Hereditarias: Quistes Renales

• Capítulo sobre enfermedades renales hereditarias (parte II), con fecha del 23 de marzo de 2023

Quistes Renales

• Cavidades llenas de líquido seroso con pared de células epiteliales
• Manifestación clínica frecuente de diversas entidades
• Pueden ser congénitos o adquiridos, variando en trascendencia clínica

Quistes Renales Simples

• Su localización es importante
• Generalmente son asintomáticos
• Si hay complicaciones puede causar hematuria, dolor abdominal o lumbar
• Causa más común de enfermedad quística, más frecuente en hombres mayores de 50 años
• Las complicaciones son raras, pero pueden generar una sobreinfección
• Las fluoroquinolonas son los antibióticos más efectivos para tratar una sobreinfección, o también pueden romperse
• Rara vez cursan con hipertensión arterial
• El diagnóstico se inicia con ecografía y TAC si hay dudas
• Criterios ecográficos importantes:
  • Bien delimitados con pared fina
  • Sin ecos internos
  • Realce acústico
  • Forma esférica u ovoide
• Quistes malignos:
  • Pared engrosada e irregular
  • Tabiques internos
  • Refuerzo de la lesión tras contraste
  • Masa multiloculada
• La clasificación de Bosniak es la más usada para clasificar los quistes según su imagen ecográfica
• Bosniak I/II/III: pequeños, no realzan en TAC con contraste y no suelen requerir seguimiento
• Bosniak III/IV: se prefiere PAAF por riesgo de malignización y requieren seguimiento
• Bosniak IV: tratamiento quirúrgico si hay sospecha de malignidad y quistes complicados sin opción percutánea
• Es vital diferenciar quistes hereditarios de los espontáneos, preguntando siempre por antecedentes familiares
• Los quistes renales simples no tienen historia familiar ni cumplen criterios de Pei
• Se debe sospechar otra patología si aparecen dos o más quistes en menores de 30 años o si hay antecedentes familiares
• Si hay dudas tras la ecografía, se usa el TAC

Caso Clínico

• Hombre de 60 años con ERCT por agenesia RI y RD ectópico
• Inicia TRS en enero de 1998 y Tx renal en mayo de 1999
• Seguimiento a los 15 años de un quiste renal
• TAC demuestra gran quiste sinusal complicado, uréter distal dilatado y nódulo de 2 cm (angiomiolipoma maligno o no)
• Transplantectomía y AP confirmaron carcinoma de células claras renales tras seguimiento por sepsis urológica y sangrado

Enfermedad Renal Quística Adquirida

• Desarrollo de quistes renales bilaterales debido a degeneración del parénquima renal en pacientes con ERC o en diálisis
• Más común en hombres y etnia negra, generalmente asintomática
• Relacionada con tiempo de uremia
  • 50% de pacientes a los tres años de hemodiálisis (HD)
  • Más del 90% a los diez años
• El diagnóstico es ecográfico, con al menos 4 quistes y afectación bilateral
• Aunque asintomática, puede haber algunas complicaciones:
  • Dolor lumbar, hematuria y fiebre
  • Hematomas retroperitoneales e hipercalcemia
  • Degeneración maligna la mas importante, requiere TAC a causa del riesgo que tiene de desarrollar carcinomas
• Los carcinomas de células renales son cuatro veces más frecuentes, y ocurren a una edad más temprana en esta enfermedad
• Estos quistes son susceptibles de malignización, con una tasa entre 0.2-0.9%, aumentando con el tiempo de diálisis y en varones
• Los quistes malignos son pequeños y hemorrágicos

Recomendaciones en Diálisis

• Realizar ecografía abdominal a todos los pacientes al iniciar diálisis y repetirla cada 3 años
• Llevar a cabo un seguimiento periódico
• Se recomienda nefrectomía si:
  • Lesiones mayores a 2 cm
  • Hemorragia y/o dolor, aunque sean más pequeños
  • Resultado maligno tras biopsia

Enfermedad Renal Quística Medular/Esponjosis Renal/Síndrome Cacchi-Ricci

• Dilatación de los túbulos colectores a nivel de pirámides, asociada a macro y microquistes medulares de forma asimétrica y focal
• Frecuencia estimada en la población general de 1:5000 a 1:20000 personas
• No es hereditaria, aunque hay casos familiares autosómicos dominantes

Diagnóstico

• Imagen radiada por urografía (UROGRAFÍA INTRAVENOSA) que muestra dilatación tubular
• Entidad benigna que aparece en 1 de cada 200 urografías, caracterizada por persistencia del contraste precalicial, dando imagen de penachos o plumeros
• Clínica aparece entre los 40 y 60 años, de forma benigna:
  • Litiasis frecuente (15-20%)
  • Puede ser asintomática
  • Hematuria (macro o microscópica)
  • ITU
  • Acidosis tubular distal (incompleta)
  • Hipercalciuria (30-50%)
  • Nefrocalcinosis
• No tiene tratamiento, pero se recomienda ingesta alta de líquidos e hipercalciuria con tiazidas

Caso Clínico

• Mujer de 27 años con Sd. Beckmith-Wiedeman que se asocia a un Sd. Cacchi-Ricci con función renal normal sin proteinuria
• Quiste renal Bosniak tipo III como complicación en la evolución. Pendiente de RMN y Urología
• Los quistes están a nivel de las pirámides, no en la corteza

Displasia Renal Multiquística

• Anomalía del desarrollo por alteración en la nefrogénesis normal
• Tipos:
  • Unilateral: incidencia de 1:4300 recién nacidos vivos, anomalía congénita más frecuente en el desarrollo renal con túbulos y glomérulos de aspecto primitivo y quistes
  • El riñón afectado es hipofuncionante, mientras que el otro se hipertrofia
  • Bilateral: niños con IRCT (deterioro progresivo e irreversible), rara y mortal
• Clínica: masa abdominal que involuciona naturalmente, más frecuente en el riñón izquierdo de varones

Diagnóstico

• Ecografía, donde se observa masa quística

Diagnóstico Diferencial

• Hidronefrosis
• Neuroblastoma
• Tumor de Wilms
• Complicaciones:
  • HTA: 5 de cada 1000 pacientes
  • ITUS frecuentes
• No se recomienda la nefrectomía profiláctica y no aumenta el riesgo de malignización
• Suelen ser lesiones esporádicas, pero se ha observado incidencia familiar y genes causantes de alteraciones de malformaciones de riñón y vías urinarias (CAKUT)

Poliquistosis Renal Autosómica Dominante (PQRAD)

• Se caracteriza por riñones macrosómicos (hasta 15 cm)
• Antecedentes de alta sospecha:
  • Riñones quísticos aumentados de tamaño
  • Disminución FG
  • HTA
  • Quistes hepáticos
• Es la enfermedad renal hereditaria más frecuente, presente en el 6-10% de la población en diálisis o trasplante renal
• El diagnóstico definitivo se basa en los criterios de PEI 2009
• Los criterios de Ravine son un clasificación anterior a la de PEI
• Se recomienda informar a los familiares de primer grado sobre el diagnóstico y ofrecer consejo genético
• FISIOPATOLOGÍA Las PKD1 y PKD2 están ubicadas en los cilios primarios
• El PC1 (poliquistina) y el PC2 inhiben la cistogénesis de forma dosis dependiente, se produce cuando las concentraciones de PC1 o PC2 caen por debajo de un umbral
• La estimulación mecánica del cilio por el flujo urinario activa el complejo de policistina, aumentando el calcio intracelular
• El aumento del calcio intracelular inhibe el AMP cíclico que es la funcion de la proliferación celular
• En pacientes con PQRAD no se traduce la estimulación mecánica en un aumento del calcio intracelular, por lo que existe un aumento del c-AMP y, por lo tanto, una activación de la proliferación celular y aparición de quistes
• Los riñones aumentan de tamaño porque la parte del parénquima normal se hipertrofia para compensar la parte que no está funcionando
• Los pacientes poliquísticos muestran cierta resistencia a la ADH, teniendo poliuria y Osm urinaria baja
• El diagnóstico genético de rutina no se recomienda si el diagnóstico clínico y por imagen es claro

El Diagnóstico Genético de la PQRAD Está Indicado en:

• Donante vivo potencial de una familia con PQRAD, sin AF
• Debut muy temprano de la enfermedad
• Diagnóstico genético preimplantacional
• Síntomas urológicos o HTA descontrolada < 35 años para predecir progresión rápida
• Análisis mutacional de PKD1, PKD2, GANAB y DNAJB es el método de diagnóstico genético de elección
• La secuenciación masiva en pacientes con fenotipos atípicos es recomendable
• Hallazgos: mutaciones en genes que codifican las proteínas "Policistina 1" y "Policistina 2" en los cilios primarios
• Policistina 1 (PKD1) es la más común, con gen 16p13 y 78% de los casos
• La edad media de IRCT (insuficiencia renal crónica terminal) al entrar a diálisis es 53.4 años
• Policistina 2 (PKD2) menos común y gen: 4q21-23
• Solo el 15% de los casos
• La edad media de IRCT, de entrar a diálisis: 72,7 años
• Preguntar a qué edad aparecieron los quistes ayuda a detectar la mutación ya que si entran en diálisis con 55 años sobre todo por el pronóstico
• La anamnesis de que edad entraron sus padres a diálisis es vital
• Clínica:
  • Dolor lumbar
  • Litiasis renal
  • Hiperuricemia
  • Hematuria
  • Proteinuria
  • HTA
  • IRC (insuficiencia renal crónica)
  • IRCT (insuficiencia renal crónica terminal)
  • ITU
  • Infección quistes

Tratamiento HTA

• La mayoría de los pacientes con PQRAD son hipertensos
• Se debe tratar la hipertensión mediante:
  • Cambios en el estilo de vida: peso adecuado, dejar de fumar, ejercicio aeróbico regular y limitar sal (5-6 gr/día)
  • Se recomienda AMPA O MAPA
  • Objetico de PA ambulatoria:
  • Muy estricto (PA<110/75 mmHg) en pacientes jóvenes (<50) con función renal normal, pero se debe ser más estricto
  • Resto de pacientes: PA similar al de los otros pacientes con ERC
    • 1ª opción: Inhibidor del SRAA, en base a sus teóricas ventajas
    • Deben de beber mucho para no estimular a la vasopresina, deben tener una ingesta liquida de más de 3(invierno)-4(verano)L ya que tienen cierta resistencia a ADH

Progreso Mayor Rápido

• Pertenencia a los grupos Mayo 1C1E (que corresponde a una disminución DE FGe ≥2,5ml / min / 1,73m² por año)
• Edad < 45 años, presenta una longitud renal de >16,5 cm por ecografía
• Mutación truncante en PKD1 y aparición temprana de síntomas clínicos, con una puntuación PROPKD >6

Tratamiento Renal Sustitutivo (TRS)

• La diálisis peritoneal (poco ideal) y la hemodiálisis son modalidades de TRS válidas para pacientes con ERCT secundaria a PQRAD los tamaños son muchos pensar en embarazos
• La heparina se debe evitar durante la hemodiálisis en pacientes con hematuria franca y recurrente
• El trasplante renal es la forma recomendada de TRS, siendo el trasplante de donante vivo una opción válida
• La nefrectomía nativa electiva debe considerarse antes del trasplante renal cuando el tamaño del riñón impide la colocación adecuada del injerto y en pacientes sintomáticos antes o durante de experiencia
• Nefrectomía de riñón nativo considerar tambien en caso de complicaciones de hemorragia o infección persistente

Manifestaciones Extrarrenales

• Los pacientes con PQRAD presentan otras manifestaciones extrarrenales, como poliquistosis hepatorrenal o aneurismas intracraneales
• Poli quistes hepática: los cirujanos realizan fenestraciones si este tiene mismas complicaciones renales y graves requieren trasplante hepático
• Si además de la enfermedad renal tienen una enfermedad hepática severa debemos considerar hacer un doble trasplante: renal y hepático del mismo donante

Aneurismas Intracraneales (AIC)

• Detecta los AIC empleando angiografía mediante RM (ARM) o sino angiografía TC (ATC)
• Indicadas la detección preventiva de AIC en pacientes con PQRAD cuando:
  • Historia familiar de ACV o aneurisma
  • Síntomas sugestivos de aneurismas
  • Trabajo/actividad con riesgo vital por perdida de conciencia
  • Preparación para cirugía electiva mayor
  • Ansiedad del paciente por el riesgo de aneurisma
  • Indicado el TC urgente en pacientes con PQRAD que desarrollan cefalea aguda intensa con o sin pérdida de conciencia
• Evaluados a colaboración con neurocirugía
• Los AIC sintomáticos deben tratarse, y puede ser:
  • Sesión multidisciplinar personalizada
  • Pinzamiento quirúrgico aneurismático
  • Tratamiento endovascular con coil de platino

Manejo de la PQRAD en la Infancia

• Se debe realizar un cribado PQRAD en hijos de familiar con esta enfermedad, pero cuestionable por lo ético
• Deben someterse a un estudio por imagen los hijos de familiares que presenten clínica: proteinuria, hematuria e HTA
• El inicio en edad juvenil, o mas joven y grave, indican someterse al estudio genético, además es importante tener seguimiento por nefrólogo pediátrico
• Control de TA en cada visita de rutina con pediatra a niños con riegos de enfermar (hijos de familiar), si hay HTA, realizar exámenes para confirmar la PQRAD e iniciar con IECA
• Lo más importante : No se aconseja evaluación rutinaria de manifestaciones extrarrenales en la infancia, solo si da clínica

Tratamiento Específico de la PQRAD

• Antiguamente, tratamiento de soporte del resto de ERC:
• Control de la TA
• Ingesta de NaCl
• Suficiente ingesta de agua
• Evitar ingesta de estrógenos
• Dieta mediterránea
• Cesar hábito tabáquico
• Aumentar la actividad física
• Mantener normal el IMC
• La eficacia del TOLVAPTAN* (Estudio TEMPO): este fármaco enlentece el deterioro de la función renal porque enlentece el crecimiento de los quistes

Mecanismo de Acción del Tolvaptan

• Es un antagonista del receptor de la vasopresina, que activa el AMpc, con gran efecto quisitogenico
• Produce la poliuria y disminuye o detiene el crecimiento de los quistes renales

Poliquistosis Renal Autosómica Recesiva (PQRAR)

• Se suele presentar en la etapa infantil/juvenil, pero puede aparecer también en edad adulta de forma menos severa
• Consta de: quistes renales y fibrosis quística congénita con hipertensión portal de manera severa y, en ocasiones, dilatación del aparato biliar intra hepático
• Es provocada por el gen PKHD1, lo que la proteína que se codifica es la fibroquistina/poliductina, localizada en los cilios primarios
• Diagnóstico clínico: oligoamnios, riñones aumentados de tamaño e hiperecogénicos y escasa cantidad de orina
• Diagnóstico radiológico: riñones aumentados con microquistes corticomedulares y hiperecogénico global

Diagnóstico genético

• Orientado al diagnóstico prenatal o preimplantacional tiene una gran influencia hoy en día
• Los estudios de años recientes indican: ERC a necesitar diálisis tras 10% de casos en primer año
• Si el paciente se supera el mes de vida, tienen 80% de supervivencia a los 5 años. Insuficiencia renal crónica terminal después de 15 y una HTA alta

Nefronoptisis

• Enfermedad autosómica recesiva, 24 genes, los mas comunes el gen NPHP1 (20%) a NPHP 13, cuya proteína son las ciliopatias que afectan los cilios primarios
• El mecanismo de desarrollo es una orientación errónea debido a disrupción
• Las células no se dividen como deberían y se desorientan, pasando a dilatarse dando un quiste como en ciertas enfermedades hereditarias
• La nefronoptosis es la causa más frecuentes de ERC ESTADIO V EN LAS TRES PRIMERAS DÉCADAS DE LA VIDA, en paciente juvenil de mediana 13 años
• Los riñones serán normales o pequeños, diferenciando que los anteriores quistes son corti-medulares del resto

Esclerosis Tuberosa

• Enfermedad autosómica dominante (HAD) cuya mutación del TSC1 O TSC2 está en los cromosomas 9 y 16
• Angiomielipomas (grandes con la mortaldad alta), pulmonares faciales
• Nódulos de könen en las uñas y manchas en la piel

Tratamiento

• Emplean inhibidores mTOR, disminuyendo así la proliferación celular y ayudando a disminuir el volumen de los angiomiolipomas

Von-Hippel-Lindau

• Ausada por una mutación en el gen VHL, y tiene distintas manifestaciones
• Los riñones se verán afectados por quistes, adenomas, hipernefromas (la causa de muerte) y hemangioblastomas
• Extrarrenales con hemangiomas en el cerebro y retina
• El tratamiento se sigue tanto el SNC como ecológicamente
• Normalmente, produce una IR lenta, sin proteinuria, pero que suele dar HTA
• Para diagnosticarla, usamos la ecografía, donde veremos riñones pequeños con ecogenicidad aumentada y quistes en la unión corticomedular en caso de estar en fases avanzadas de la enfermedad
• No tiene tratamiento, y no puedes usar diuréticos y hay que restringir el sodio