Douleur : co-analgésiques et antidépresseurs

Co-analgésiques

• Les antidépresseurs tricycliques agissent par un blocage de la recapture des monoamines, renforçant les contrôles inhibiteurs descendants
• Ils sont efficaces sur la composante continue de la douleur spontanée, allodynie et à un degré moindre sur les paresthésies et les dysesthésies
• Tolérance : 50-60% d'efficacité en raison des effets indésirables
• Effets secondaires : sédation, hypotension orthostatique, troubles de la conduction cardiaque, effets anticholinergiques, sécheresse buccale, constipation, tachycardie, sueurs, troubles mictionnels, impuissance, somnolence, prise de poids
• Contre-indications : glaucome à angle fermé, insuffisance urétro-prostatique, infarctus du myocarde récent

Amitriptyline

• Posologie : 10mg pendant 2-3 jours, puis augmentation progressive jusqu'à 50mg
• Eviter les effets secondaires (sécheresse de bouche, etc.)
• Prévenir le patient du pourquoi de cette prescription

Clomipramine

• Voies noradrénergiques et sérotoninergiques
• Mieux tolérée que l'amitriptyline
• Posologie : 30-120mg une fois par jour, dose habituelle = 60mg au repas principal

LIDOCAINE

• Mécanisme d'action : blocage des canaux sodiques, suppression des décharges ectopiques, fixation sur les récepteurs NMDA, inhibition de la libération de glutamate
• Efficacité : douleur spontanée, allodynie
• Tolérance : toxicité cardio-vasculaire, toxicité sur le SNC (convulsions)

Biphosphonates

• Puissants inhibiteurs de la résorption osseuse ostéoclastique
• Indications : maladie de Paget, hypercalcémie grave, ostéoporose, CRPS, métastases osseuses
• Meilleure biodisponibilité IV > PO

Protoxyde d'azote

• Agent anesthésique volatile
• Analgo-sédation
• Mélange équimolaire 50/50 (N20-O2)
• Titration possible
• Début d'action et élimination rapide

Ketamine

• Agent anesthésique
• Analgo-sédation

Clonidine

• Douleur neuropathique
• Approche étiologique, symptomatique et physiopathologique

Neuropathies diabétiques

• Antidépresseurs : tricycliques/venlafaxine/duloxetine
• Effets secondaires : sécheresse de bouche, constipation, diarrhée, sédation, 5% des patients : HTA et modifications ECG significatives excepté avec la duloxetine
• Arrêt thérapeutique dans 15-20% des cas

Oxycodone/Tramadol/Zaldiar

• N+, constipation
• Abus : 2,6% et plus dans certains registres étudiant les 3 dernières années, concernant surtout l'oxycodone et le patient diabétique
• Tramadol : à utiliser avec prudence chez le patient âgé (confusion) et éviter lors de prise de SSRI

Anti-épileptiques

• Anti-épileptiques classiques : TEGRETOL®, RIVOTRIL® correspondant à deux médicaments couramment utilisés pour traiter les convulsions et les crises épileptiques.
• Mécanisme d'action : ces médicaments fonctionnent en bloquant les canaux sodiques, ce qui rend les cellules nerveuses moins sensibles à l'excitation. Ils sont également des agonistes des récepteurs GABA A, ce qui signifie qu'ils renforcent l'effet de la glycine et de la GABA (acide gamma-aminobutyrique) dans le système nerveux central. Cette combinaison de mécanismes permet de réduire la fréquence et l'intensité des crises épileptiques.
• Efficacité : ces médicaments ont démontré une efficacité notable dans la réduction de la douleur spontanée, notamment dans les cas de neuropathies chroniques. Ils ont également montré une certaine efficacité dans la réduction de la douleur continue et des paresthésies, bien que cette efficacité soit généralement moindre que pour la douleur spontanée.
• Posologie : les doses habituelles de Carbamazépine (Tégrétol®) varient entre 600 et 800mg par jour, mais peuvent atteindre jusqu'à 1200-1600mg par jour en cas de besoins spécifiques. Clonazépam (Rivotril®) est généralement administré en doseunique de 0,5 à 2mg par jour. Il est important de noter que les posologies doivent être ajustées en fonction de la réaction individuelle du patient et des effets secondaires possibles.

Gabapentine/Prégabaline

• Anti-épileptique (canaux Ca)++, également connu sous le nom de Prégabaline, est un médicament utilisé pour traiter diverses affections, notamment la douleur neuropathique périphérique chez l'adulte âgé de plus de 12 ans.
• La dose du médicament varie en fonction de la gravité de la douleur, et se situe généralement entre 150 et 600 milligrammes par jour, administrés selon un mode de titration adapté aux besoins du patient.
• La titration du médicament se fait en fonction des effets secondaires observés, généralement entre 3 et 7 jours après l'administration du traitement.
• L'adaptation de la dose pour les patients insuffisants rénaux est essentielle pour éviter des effets indésirables potentiels.
• La molécule du Gabapentine/Prégabaline est éliminée naturellement par les reins en tant que molécule inchangée, ce qui réduit les risques de troubles gastro-intestinaux.
• En tant que médicament non métabolisé, le Gabapentine/Prégabaline échappe à la dégradation enzymatique et est donc absorbé par le corps sans modification.
• Les effets secondaires couramment signalés incluent la somnolence, l'ébriété, la modification de l'appétit, la confusion, l'irritabilité, l'euphorie, la diminution du désir sexuel, la bouche sèche, les flatulences, la constipation et des troubles digestifs.